ANOMALIES DE POSITION ET DE DIRECTION DE L’ UTÉRUS

Traitement. — Le traitement comporte essentiellement la réduction de la déviation après évacuation de la vessie et du rectum.

La réduction s’obtient: 1° en abaissant le col avec des pinces deMuseux.et 2° en repoussant en haut le corps del’utérus, par une pression exercée sur le fond de l’organe à travers le cul-de-sac postérieur du vagin ou le rectum, la femme étant debout ou dans la position genu-pectoraleavec siège très élevé (Sanger). Simultanément on agit à travers la paroi abdominale pour ramener l’utérus en avant avec la main.

Dans bien des cas, la réduction ne peut s’effectuer qu’aprèsl’introduction de l’anneau élastique de Mayerou ducolpeurynter vaginal (A. Müller), c’est-à-dire d’un ballon de caoutchouc qu’on gonfle avec de l’eau. Toutefois il faut apporter une trèsgrande attention à cette réduction, caron a pu voir le cul-de-sac vaginal se déchirer lorsque le vagin était trop fortement dilaté. Pour arriver à pratiquer le cathétérisme de la vessie, on a dû quelquefois repousser aupréalablelecolde l’utérus et l’éloigner delasymphyse pubienne. Quand on veut obtenir la réduction progressive par pression élastique, on a recours à la position latérale de Sirns ou à la position genu-pectorale(fig. 63). Jusqu’au 6e mois, l’utérus peut être maintenu en place par un pessaire à levier ou par un anneau rond et plat.

S’il n’est pas possible de réduire la déviation utérine malgré le chloroforme et l’emploi du colpeurynter, et si l’urine est sanguinolente ou putride, il y a indication à pratiquer la ponction de la vessie. 11 faut, en ce cas, craindre l’infiltration d’urine dans le tissu cellulaire para vésical ; aussi estil préférable de faire la ponction par le vagin.

L’avortement artificiel sera également indiqué. Pour le provoquer, on se servira de la sonde ou de la bougie recourbée; mais si, l’orifice externe n’étant pas accessible, on ne peut introduire aucun instrument dans l’utérus, on pourra recourir à la ponction de l’œuf à travers la paroi vaginale postérieure et la paroi utérine ; au besoin même on pratiquerait l'opération césarienne vaginale. Malheureusement l’aotisepsie sera difficile à réaliser dans ces conditions.

Comme suprême ressource, dans des cas exceptionnels, et pour permettre à la grossesse de suivre son cours, on sera encore autorisé à réduire l’utérus par l’abdomen après avoir pratiqué la laparotomie. La réduction forcée de l’utérus

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

Fig. 104. — Hernie inguinale renfermant un utérus bicorne gravide, cas de Winckel-Eisenhart. C’, Cs, cornes utérines. S, cloison de séparation.

Fig. 105. — Prolapsus de l’utérus gravide rétrofléchi, avec tendance à la perforation du rectum ou du vagin et au passage de l’utérus à travers le périnée.

peut provoquer la rupture de la vessie, quand les parois de celle-ci sont envahies par la gangrène ; il en résulte alors une péritonite mortelle.

B. Prolapsus de l’utérus gravide. — Le prolapsus de l’utérus gravide ne peut être complet que pendant la première moitié de la grossesse. Le prolapsus incomplet, consécutif à l’hypertrophie du col, peut, au contraire, se produire pendant toute la durée de la -grossesse, mais ordinairement la lésion causale préexiste à la grossesse. Si le prolapsus est le fait de l’hypertrophie du col, la hauteur du fond de l’utérus au-dessus du pubis est celle que l’on rencontre habituellement à la même époque de la grossesse dans les cas normaux; c’est qu’en effet, en vertu de son développement propre, le corps de l’utérus remonte progressivement au-dessus du détroit supérieur, et qu’il est même repoussé vers le haut par la tension considérable des parois vaginales. Le prolapsus incomplet peut encore être produit par des tumeurs ovariennes refoulant l’utérus sans qu’il y ait d’hypertrophie concomitante du col (fig. 109) par des obstacles mécaniques étrangers à l’utérus, ou encore par des efforts violents, tels que ceux de la toux, dans les cas où l’appareil de soutien de l’utérus est affaibli.

Dans le tiers des cas, le prolapsus se manifeste pendant le travail, il est dû alors aux efforts énergiques qui accompagnent l’accouchement, comme, par exemple, quand il y a une rigidité trop grande du segment inférieur et du col, dont la dilatation se fait difficilement. Ce ne sont donc ni l’excès d’amplitude du bassin, ni la dilatabilité excessive de la vulve qui sont la cause du prolapsus de l’utérus gravide, quand le plancher pelvien est solide.

Une variété remarquable de ce prolapsus est la saillie de la lèvre antérieure du col au dehors, lèvre antérieure dont l’allongement n’est pas le résultat d’un processus ana-

Fig. 104 Fig. 105

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tomique d’hypertrophie, mais bien d’une infillralion œdémateuse et sanguine passagère.

Lorsque l’utérus a pu se maintenir au-dessus du détroit supérieur pendant la seconde moitié de la grossesse, le prolapsus se reproduit facilement après les couches.

La laxité des organes pelviens n’est pas seulement la cause de ladescenteet du prolapsus de l’utérus, elle occasionne encore des tiraillements et des troubles circulatoires qui entraînent l’avortement et l’accouchement prématuré.

Le traitement consiste à introduire dans le vagin un anneau deMayer en caoutchouc durci ou en celluloïde et à le laisser en place jusqu’au 6e ou au 8e mois. Une opération plastique contre le prolapsus est aussi indiquée.

Dans plusieurs cas où il s’était produit antérieurement des avortements à répétition, l’auteur a vu le traitement par les pessaires permettre à la grossesse d’aller à terme et sans que la malade ait accusé les souffrances qu’elle ressentait auparavant. Ces avortements étaient, du reste, la conséquence non pas d’un prolapsus complet bien caractérisé, mais seulement d’un certain degré d’abaissement de l’utérus rétrofléchi, causé par une faiblesse relative des appareils ligamenteux et par des troubles de la circulation génitale (congestion chronique et stase sanguine).

L’avortement et l’accouchement prématuré se compliquent fréquemment, dans ces conditions, d’endométrite septique à cause de l’hypertrophie de la portion vaginale du col.

C. Antéîlexion de l’utérus gravide. — L’anléflexiondë l’utérus n’a en réali té d’importance, pendant la grossesse, que quand il existe simultanément un abdomen pendulum ou bien quand l'antéflexion est irréductible ; elle est due alors soit à des rétractions fibreuses consécutives à la périmétrite, soit à des cicatrices opératoires, telles que celles des fixations de l’utérus, comme l’hystéropexie, la vagino- ou la vésico-fixalion, la ventro-fixation.

Depuis les recherches de B. S. Schultze, nous savons que normalement l’utérus non gravide est un peu incliné en avant, et que chez les femmes vigoureuses et spécialement chez celles qui ont déjà eu des enfants, il est en outre antéfléchi. Pendant les premiers mois de la grossesse, cette attitude de l’utérus s’exagère encore par suite de l’augmentation de volume et de poids de l’organe. Du reste, à chaque

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période menstruelle, le corps de l’utérus s’infléchit plus profondément au-dessus de la vessie, en même temps que le col s’élève; l’utérus bascule donc en totalité.

Il est de règle que l’utérus se porte en avant pendant la grossesse, même dans les cas de rétroversion. De plus, quand sa paroi postérieure est fixée en arrière par des adhérences pé ri métri tiques ou par des tumeurs, la matrice se met encore en antéflexion, mais alors il se produit une dilatation sacciforme delà partie postérieure du segment inférieur.

Lorsque la paroi abdominale est très lâche, l’antéversion de l’utérus est excessive et se complique d’abdomen pendulum. Cet état peut entraîner des accidents de plusieurs ordres, particulièrement dans le cours du travail.

On rencontre le plus souvent le ventre en besace chez les femmesà bassin plat, c’est-à-dire à bassin rétréci suivant le diamètre antéro-postérieur, d’une part, parce que dans ce cas l’utérus gravide ne trouve pas un appui suffisant du côté de la paroi antérieure du bassin, d’autre part, et ce n’est pas le facteur le moins important, parce qu’il s’agit ici de femmes affaiblies, atteintes de rachitisme dans leur enfance, ordinairement surmenées et mal nourries, et dont la tonicité musculaire est restreinte. Non seulement il y a, chez ces femmes, une mobilité excessive de l’utérus, mais souvent encore on observe chez elles un élargissement de la matrice provoqué par la flaccidité de sa paroi, ou bien une forme anormale de cet organe avec accommodation spéciale du fœtus, toutes particularités qui existent déjà pendant la grossesse et peuvent persister pendant -le travail de l’accouchement.

La non-utilisation du petit bassin par le fœtus qui 11e s’engage pas en cas de rétrécissement, le raccourcissement de la cavité abdominale dans la scoliose, prédisposent également à l’antéflexion de l’utérus. Non moins directe est l’influence de la lordose lombo-sacrée des rachitiques et même, dans les premiers mois de la grossesse, la forme ovale du bassin, parce que dans ce cas l’utérus trouve vers la symphyse pubienne un point d’appui trop éloigné.

Du côté de la paroi abdominale, les causes prédisposantes sont : la laxité des tissus, l’écartement des muscles droits, l'amincissement des aponévroses des muscles obliques de l’abdomen et la disparition du pannicule adipeux; du côté de l’œuf, il faut citer l'hydramnios et la grossesse gémellaire.

Dans la première moitié de la grossesse, le fond de l’uté-