ACCOUCHEMENTS MULTIPLES

est plus grande du côté de l'un des fœtus, il y a, d’après Schatz, développement inégal des jumeaux.

Si l’un des jumeaux a une circulation. placentaire trop réduite, il succombe et se transforme en fœtus papy raceus, ce qui tient, d’une part, à ce qu’il se momifie et, d’autre part, à ce qu’il est comprimé par l’autre fœtus et aplati (fig. 100).

Les bases du diagnostic de la grossesse gémellaire sont les suivantes : 1° perception d’un plus grand, nombre de parties fœtales de même nom qu’un seul fœtus ne peut en présenter, par exemple, deux têtes, plus de quatre membres, double poche d’eau ; 2° perception de parties fœtales si tuées de telle façon qu’elles ne peuvent appartenir au même fœtus; 3U perception de deux foyers d’auscultation distincts, éloignés l’un de l’autre ; quelquefois les bruits du cœur n’ont pas la même fréquence au niveau desdeux foyers ;.4° possibilité pour l'accoucheur de modifier la position du fœtus dans la cavité utérine en agissant sur un des pôles fœtaux; sans que l’autre pôle, supposé appartenir au même fœtus, sedéplace. Quelquefois on observe sur l’abdomen un sillon, longitudinal [qui correspond à la cloison de séparation des deux œufs].

Accouchement. — Dans l’accouchement gémellaire, les enfants naissent ordinairement par la tète. Cependant dans les accouchements multiples, les présentations du siège et de l’épaule sont de beaucoup plus fréquentes que dans les accouchements simples.

Dans plus des 2/3 des cas, l’accouchement se fait avant terme ; [Pinard fait remarquer que les femmes de grande taille conduisent ordinairement la grossesse gémellaire à terme, et que celle-ci n’est ordinairement interrompue du 7e au 8e mois que chez les femmes petites, chez lesquelles l’utérus éprouve une certaine difficulté à se développer d’une façon exagérée]. Le travail est long jusqu’à la naissance du premier enfant, rapide, au contraire, à partirde ce moment jusqu’à l’expulsion des autres enfants. La mortalité infantile est plus grande que dans les accouchements simples ; cette remarque s’applique surtout aux garçons à cause de leur volume et, si on en Sroit Veit, à cause également de leur moindre vitalité.

Le placenta est expulsé ordinairement derrière le second fœtus ; mais on observe fréquemment de l’inertie utérine

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

qui détermine des hémorragies post partum; contre ces hémorragies on est autorisé à administrer de l’ergot de seigle à titre préventif, [mais jamais avant que la délivrance ne soit terminéej.

L’intervalle entre la naissance des deux jumeaux peut èlre de plusieurs heures. II faut naturellement se hâter de procéder à l’extraction du second jumeau si son placenta apparaît au dehors avant la naissance de cet enfant.

On doit toujours lier le bout placentaire du cordon de l’enfant expulsé le premier, afin d’éviter que le second enfant ne perde du sang par ce cordon, [ce qui peut arriver lorsque les deux circulations placentaires communiquent largement, circonstance qu’il n’est pas possible de prévoir à l’avance].

B. — Malformations fœtales. — Les vices de conformation du fœtus se compliquent assez rarement de dystocie.

Hydrocéphalie. — L’hydrocéphalie interne est la plus fréquente des malformations qui donnent lieu à de la dystocie. Elle consiste en une hydropisie .des ventricules latéraux. Les degrés légers de la maladie modifient à peine les fontanellesetlessuturesdu crâne fœtal; en ce cas, par conséquent, il est difficile de faire le diagnostic d'hydrocéphalie pendant le travail. Quand l’épanchement ventriculaire est considérable, qu’il atteint 500 grammes par exemple, il ne reste plus, à la périphérie de l’encéphale, qu’une mince couche de substance cérébrale, formant un revêtement dans lequel on ne retrouve plus que les traces des circonvolutions. Quant au crâne, il est transformé en une sorte de large poche recouverte de peau, et fluctuante par suite de l’élargissement considérable des sutures et des fontanelles,

L’hydrocéphalie est fréquemment associée à d’autres vices de conformation, tels que la fissure vertébrale, le spina-bifida, les hernies diaphragmatiques, les arrêts de développement de la paroi abdominale, compliqués d’omphalocèle ou d’éventration, l’absence congénitale d’un rein, les pieds-bots, le rachitisme intra-utérin, la micromélie. On peut aussi l’observer concurremment avec d’autres hydropisies, comme, par exemple, l’ascite etl'hydramnios, Souvent la même femme peut procréer à plusieurs reprises des enfants hydrocéphales.

; Accouchement. — Les hydrocéphales se présentent soué

MALFORMATIONS FOETALES

yent par l’extrémité pelvienne ; cela tient à te que le segment inférieur de l’utérus dispose de moins de place que le fond de l’organe pour loger la tète volumineuse du fœtus, qui est ainsi peu à peu repoussée en haut par les contractions utérines.

11 n’est pas facile dé faire le diagnostic pendant le travail en s’appuyant sur les données que nous venons d’indiquer, ha largeur des sutures et des fontanelles, la petitesse de la facè comparativement à l’excessive étendue du crâne, la forme triangulaire de cette face rapprochée de la forme arrondie du crâne, tous ces caractères joints à la difficulté qu’éprouve la tête première ou dernière à traverser le détroit supérieur du bassin pourtant reconnu normal, sont les points essentiels du diagnostic, mais on ne sera cependant en droit de l’affirmer qu’après avoir pratiqué le toucher manuel.

L’engagement de la tête dans le détroit supérieur du bassin est le temps le plus difficile de l’accouchement (fig. 157). Sous l’influence des contractions utérines, le crâne se tend comme une vessie élastique remplie d’eau ; il présente à l’entrée du bassin sa plus grande circonférence et son plus grand diamètre Quand, sous l’influence de contractions très énergiques, le pariétal qui se présente s’engage profondément, il est suivi par une portion de la tête, soit le front, soit l’occiput. Dès lors la tête n’est plus aussi tendue, car la pression qui s’exerce sur elle se distribue à la fois à la portion qui est au-dessus et à celle qui est au-dessous du détroit supérieur du bassin. Dans le f/4 des cas d’hydrocéphalie, l’accouchement se termine spontanément; mais souvent alors les saillies des os du crâne déterminent des déchirures des lèvres œdématiées du col utérin. Dans la majorité des cas cependant, la ponction du crâne devient nécessaire, parce que, sous l’influence d’une distension exagérée, le segment inférieur pourrait se rompre.

[Quand le sommet se présente, la ponction du crâne se fait très simplement, soit avec un perforateur ordinaire, soit avec un trocart, soit même avec un bistouri ou des ciseaux. Mais quand, le tronc étant déjà sorti, la tète reste audessus du détroit supérieur, on donnera issue au liquide céphalo-rachidien, soit en perforant la tête comme il vient d’ètre dit, soit plus simplement par le procédé de Van Huevel etTarnier, c’est-à-dire en sectionnantau bistouri la colonne vertébrale du fœtus et en conduisant par le canal rachidien une sonde métallique ou en gomme jusque dans la cavité

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

crânienne. Si la sonde est bien dans l’intérieur dé la gaine formée par la dure-mère, elle glisse le long de la moelle et arrive ainsi jusque dans les ventricules cérébraux ; on pratique ainsi un véritable cathétérisme, la sérosité s’écoule,' la tête s’aplatit et sort d’elle-même, aussitôt qu’elle est vide.

La tète ainsi réduite par la ponction, présente un volume différent suivant le développement des os du crâne ; si ordinairement, en effet, ceux-ci sont minces, irréguliers, et mal ossifiés, souvent au contraire ils sont anormalement larges et épais, de sorte que la tête conserve alors de grandes dimensions et qu’on peut éprouver une certaine difficulté à l’extraire].

Tumeurs crâniennes. ■ — Le volume de la fête peut être augmenté par des tumeurs telles que les méningocèles qui peuvent siéger dans les régions frontale ou occipitale ou même au sommet delà tête. Ces tumeurs résultent du défaut de soudure [et par suite de la hernie des méninges, qui entraînent avec elles dans la tumeur une partie plus ou moins grande des circonvolutions cérébrales à peine reconnaissables],

La tête est encore augmentée de volume par la présence d’une tumeur maxillaire, comme celle qu’on observe chez les épignathes. Les anencéphales se présentent ordinairement par la face (fig. 154).

Ces vices de conformation causent beaucoup moins de troubles de l’accouchement que l’hydrocéphalie, d’une part, parce que les tumeurs surajoutées au crâne sont mobiles et se déplacent devant les obstacles, et d’autre part, parce que le volume du crâne est ordinairement petit dans ces cas.

Excèsdevolumedufœtusnormalementconformé. — Une véritable dystocie peut compliquer le travail, lorsque la tête du fœtus, quoique normalementcouformée, est volumineuse et très ossifiée; du reste, presque toujours les épaules sont en même temps excessivement larges. L’excès de volume du fœtus s’observe surtout chez les primipares âgées. On aura recours, suivant les cas et les difficultés rencontrées, au forceps, à la version avec extraction de la tète dernière, à la crâniotomie, éventuellement même à l’embryotomie cervicale et à la cléidotomie ; [en ce qui concerne cette dernière opération, je crois qu’avec la main tout entière introduite dansles organes génitaux, on réussira presque toujours à abaisser les bras, au besoin en fracturant l’humérus, sans qu'il soit nécessaire

de sectionner les clavicules, opération qui ne m’a pas paru faciliter beaucoup l’ extraction des épaules].

Excès de volume du tronc du fœtus. — Le volume du tronc peut être augmenté par un spina-bifida ou une omphalocèle (hernie congénitale siégeant à la base du cordon ombilical), par une tumeur sacro-coccygienne, ou par la distension anormale de l’abdomen du fœtus, due à l’ascife, à la rétention d’urine, à Y hydronéphrose consécutive à l’atrésie de l’urètre (fig. 158). Le diagnostic de ces complications est difficile à faire et reste incertain. [Il est donc indispensable de pratiquer le toucher manuel quand on soupçonne l’existence d’un vice de conformation dufœtus]. Suivant les indications, on aura recours à la version, aux ponctions, ou même aux incisions avec les longs ciseaux de Siebold.

Monstres doubles. — D’autres complications s’observent encore dans les cas de monstres doubles. Dans les fig. 155 et 156, j’ai représenté l’engagement dansle bassin d’un monstre dieéphaleet dibrachial et d’un thoracopage. Le diagnostic ne se fait pendant le travail que par le toucher manuel qui permet de reconnaître directement la malformation. Ces cas sont très rares ; ils sont, du reste, assez peu dangereux, parce qu’ici, comme dans la plupart des cas de vices de conformation, l’accouchement se fait ordinairement plus ou moins avant terme.

3. Dystocie causée parle cordon ombilical et les membranes de l’œuf. — La viedu fœtus se trouve menacée par la compression du cordon que l’on peut observer dans les cas de procidence, de circulaires et de torsion du cordon.

Procidence du cordon ( fig. 158). — Les causes de la procidence du cordon sont les mêmes que celles de la procidence des membres, à savoir le non-engagement de la présentation dans le petit bassin. La compression du cordon se traduit sou vent à l’auscultation par un souffle funiculaire. Au toucher, on constate la présence d’un cordon animé de battements isochrones aux bruits du cœur fœtal.

Il faut alors se hâter de rétropulser le cordon ou, mieux eocore, de pratiquer la version (pour le manuel opératoire, voir fig. 85, dans VAtl as fur Geburts, 7). Si la dilatation est complète, on doit extraire le fœtus sur-le-champ. Mais si l’orifice n’est pas complètement dilaté, on procédera à la version bipolaire d’après Fehling, et on laissera dans le va- Schaeffer. — Atlas-Man. d'obstétr. 26

Fig. 154. — Anencéphale se présentant par la face.

Fig. 155. — Monstre dicéphale et dibrachial s’engageant dans le bassin.

Fig. 156. — Monstre thoracopage pendant l’engagement (d'après Küstner).

Fig. 157. — Fœtus hydrocéphale se présentant- par le front. Le segment inférieur de l’utérus est très distendu; situation élevée de l’anneau de contraction CR. (Modifié d’après Bandl).

Fig. 158. — Rétention d’urine par suite d’imperforation de l'urètre. Distension de la vessie et des uretères, avec hydronéphrose secondaire. Ascite concomitante. Procidence du cordon. (Modifié d’après v. Hecker).

gin un pied du fœtus après y avoir appliqué un lacs. [Je préfère,, en ce cas, introduire dans l’utérus un ballon de Champetier de Ribes qui dilate le col de l’utérus et qui, aprèsavoir repoussé le cordon, lui laisse toute sa mobilité].

Circulaires du cordon. — Les circulaires sont produils par le passage du fœtus à travers les anses formées par la tige funiculaire; ce passage' est possible jusqu’au mois de la vie intra-utérine et il en résulte quelquefois de véritables nœuds très serrés du cordon.

Les circulaires du cordon ne se compliquent d’accidenls qu’à la fin du travail et seulement dans les cas où ils déterminent une brièveté relative du cordon.

Le diagnostic ferme des circulaires est difficile. Le médecin est en droit d’y penser dans les cas où le travail se complique d’un ou de plusieurs des phénomènes suivants ; arrêt anormalement prolongé de la tête au fond de l’excavation, intensité anormale des douleurs, vive sensibilité du fond de l’utérus, retard excessif dans le rétablissement du rhythme normal des bruits du cœur du fœtus après les contractions, mouvements fréquents du fœtus, et enfin souffle funiculaire. Quelquefois on peut diagnostiquer à travers le rectum la présence de circulaires du cordon autour du cou.

Insertion vélamenteuse du cordon. — L’asphyxie du fœtus consécutive aux hémorragies se produit non seulement dans les cas de placenta prævia, mais encore dans les cas d'insertion vélamenteuse du cordon.

La ûg. lo du texte, p. 313, nous permet de nous rendre compte de la facilité avec laquelle peuvent se rompre les

Fig 154. Fig 155 Fig 156.

Fig. 157. Fig 158.

DYSTOCIE CAUSÉE PAH LE COBDON OMBILICAL 403

vaisseaux qui courent sur les membranes au niveau de là poche des eaux. L’indication estde hâter la terminaison du travail, en s’efforçant de conserver le plus longtemps possible l’intégrité de la poche des eaux.

On fait le diagnostic de cette particularité au toucher, en constatant la présence de vaisseaux animés de battements isochrones au pouls du fœtus sur les membranes mises à nu parles progrès de la dilatation. Pour perforer les membranes, choisir une place dépourvue de vaisseaux.

Rétention du placenta. — Les rétentions placentaires sont rarement produites par des adhérences du placenta, dont la cause est l’endométrite, mais plus fréquemment par le volume exagéré du gâteau placentaire ou par l’anlétlexion de l’utérus. On procédera à l’extraction manuelle du placenta avec une antisepsie rigoureuse dans le cas d’adhérences anormales (voir Atlas f.Geburts., T, fig. 42). Cependant il est préférabie de laisser reposer la nouvelle accouchée, s’il n’y a pas d’hémorragie, et d’administrer de l'ergot de seigle, et même de la morphine comme calmant.

[Nous estimons, à Paris, qu’il est essentiellement dangereux de donner de l’ergot de seigle à une femme qui n'est pas délivrée. C’est enfermer le loup dans la bergerie et s’exposer âne plus pouvoir, par la suite, pénétrer dans l’utérus avec la main si une hémorragie ou de l’infection rendent urgente l’évacuation de l’utérus.

A notre avis, la délivrance artificielle, conduite suivant les règles et avec une antisepsie rigoureuse, ne présente aucune gravité et doit être pratiquée après l’accouchenient à terme, non seulement quand il se produit un accident tel qu’une hémorragie, mais encore quand le placenta est retenu dans l’utérus plus longtemps qu’il ne l’est normalement, comme c’est le cas lorsqu’il existe des adhérences pathologiques du placenta, même en dehors de toute complication d’hémorragie].

Décollement prématuré du placenta normalement inséré. — • Il est causé par la rupture tardive de la poche des eaux, les traumatismes, [la brièveté naturelle ou accidenlelle du cordon], la néphrite, l’éclampsie, les maladies infectieuses, et aussi par toutes lès causes qui déterminent l’avortement.

Ledéeollement du placenta se manifeste surtout par des hémorragies qui sont internes ou externes, suivant que le sang reste retenu derrière le placenta ou s’évacue au

dehors. Le danger de ces hémorragies est très grand. [L’hémorragie n’est pas le seul signe du décollement prématuré du placenta inséré normalement ; il s’y joint encore un état de tension permanente de l’utérus, qui est constant, et qui permet précisément de distinguer ces hémorragies de celles qui sont liées à l’insertion vicieuse du placenta. D’ailleurs, les deux variétés d’hémorragies peuvent exister simultanément, comme je viens d’en observer un cas absolument probant à la Maternité. La tension permanente de l’utérus s’accompagne aussi d'une augmentation subite du volume de l’organe, quand il reste derrière le placenta une assez grande quantité de sang.]

Si le canal cervical est suffisamment dilaté, on procédera à l’évacuation de l’utérus; au besoin on introduira dans l'utérus un ballon de caoutchouc pour dilaterrapidement le col. Dans certains cas, accouchement forcé. On devra même pratiquer l’opération césarienne si l’utérus est inerte et si, malgré les injections chaudes, le tamponnement et l’ergotine, l’hémorragie ne s’arrête pas.

§ 23. — Des anomalies des contractions utérines. De l’accouchement dans ses rapports avec les maladies des divers organes et appareils. — Les anomalies purement fonctionnelles des contractions utérines du travail ne reconnaissent souvent aucune cause anatomique locale bien précise ; on doit donc les attribuer à des troubles de l’innervation et de la nutrition. Dans certains cas cependant, elles sont sous la dépendance directe soit de maladies générales, soit de maladies propres à certains organes.

A. — Remarques sur les causes et les symptômes des troubles de l’accouchement et sur les indications opératoires qu’ils fournissent.

Jusqu’ici nous avons étudié les accidents de la grossesse et de l'accouchement provoqués par des lésions matérielles, tangibles, pouvant être mises en évidence par l’anatomie. Nous allons nous occuper maintenant des anomalies purement fonctionnelles.

Je réunis dans le tableau suivant, qui est dressé spécialement au poinL de vue du diagnostic, les troubles de l'accouchement groupés d’après leur cause :