Phlébite utérine et pyohémie

I. — Ulcérations puerpérales, diphtéroïdes, de la vulve, du vagin et de la portion vaginale du col. — Diagnostic. — Les ulcérations s’observent ordinairement au niveau des points où existent des plaies génitales. Leur ordre de fréquence est donc le même que celui des solutions de continuité produites par l’accouchement, c’est-à-dire les petiles lèvres, la partie postérieure du vestibule, l’extiémité inférieure du vagin, les culs-de-sacs vaginaux et l’orifice externe du col.

Les excoriations et les déchirures laissent suinter pendant les premières vingt-quatre heures un pus fluide, leur fond devient gris jaunâtre et leurs bords rouges et douloureux. La zone malade est gonflée par l’œdème. Il est rare que l’inflammation devienne phlegmoneuse et qu’il se produise des abcès dans la profondeur du tissu conjonctif. Les varices vulvaires, ainsi que la blennorragie, créent une prédisposition à cette forme d’infection.

Symptômes. — Douleur. Brûlure au moment des mictions. Fétidité des lochies. Fièvre rémittente avec frissons. Ischurie. Il y a nécessité absolue à procéder à un examen local.

Traitement. — Au point de vue prophylactique, il est important de faire des injections vaginales avec de l’eau phéniquée à 1 1/2 0/0 ou avec une solution de lysol à 1 0/0 chez toutes les accouchées qui, antérieurement à la grossesse, ont présenté de la métrite avec écoulement purulent. S’il y a des ulcérations, elles doivent être cautérisées àplusieurs reprises avec du chlorure de zinc ou du perchlorure de fer et pansées avec de l’iodoforme ; on applique aussi des compresses d’alun, ou encore le bon vieux pansement à l’huile térébenthinée, quand les granulations sont atones.

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2. Vaginite et endométrite puerpérales aiguës simples. — Diagnostic. — A l’examen au spéculum, la muqueuse vaginale est rouge et saigne facilement; elle est également granuleuse, ses papilles étant fortement gonflées.

Les lèvres du, col sont tuméfiées, œdématiées, et recouvertes de granulations volumineuses et saignantes. Le museau de tanche, ainsi que la muqueuse du col, sont congestionnés ; ils sécrètent des mucosités purulentes et donnent facilement lieu à un suintement sanguinolent. Dans le col, on trouve quelques œufs de Naboth, et de petits noyaux saillants qui laissent sourdre du pus à la coupe.

Dans les cas, d'ailleurs rares, où on a eu l’occasion de faire l’autopsie des malades, on a constaté les mêmes altérations dans la muqueuse du corps de l’utérus et spécialement au niveau de la surface d’insertion placentaire. La portion malade de la muqueuse utérine, qui est gonflée et parsemée d’ecchymoses, se laisse alors facilement détacher de la tunique musculaire de l’utérus, qui est ellemême œdématiée, mais bien contractée.

Symptômes. — Les lochies sont souvent fétides ; elles sont abondantes et constituées par du sang pur, puis elles deviennent sanguinolentes. Fièvre rémittente, avec frissons de courte durée, suivis d’un stade de chaleur. Tranchées très douloureuses et prolongées. L’abdomen n’est pas douloureux à la pression, l’utérus ne l’est qu’un peu. Comme symptômes éloignés, il faut citer: les hémorragies tardives, par suite de régression insuffisante de la plaie placentaire ; le passage à la chronicité et à l’endométrite chronique avec déplacement utérin.

Etiologie. — Plaies génitales. Catarrhe utérin préexistant à la grossesse. Infection par un doigt septique pendant l’accouchement. Putréfaction des membranes de l’œuf.

• Pronostic. — La fièvre dure de trois ou quatre jours aune semaine ; tendance aux poussées fébriles, quand l'inflammation passe à l’état chronique, ou qu’elle se propage dans la profondeur vers la trompe ou le péritoine. L’utérus reste dans un état de subinvolution avec tout le long cortège des symptômes douloureux déjà signalés.

La marche de la maladie dépend, comme dans toutes les infections, de la virulence des microbes qui entrent en jeu, et des propriétés bactéricides des organes génitaux et de l’organisme.

Traitement. — Compresses dePriessnilz. Ergotine. Injections vaginales répétées plusieurs fois par jour. Laxatifs (calomel, trois à quatre closes quotidiennes de 0 gr. 03 à 0 gr. 10). Si l’utérus reste dur et douloureux, faire des injections vaginales très chaudes, puis 2 injections intrautérines avec des solutions antiseptiques faibles (le sublimé sera proscrit) ou encore un attouchement de la cavité utérine avec une solution concentrée d'acide phénique.

3. Métrite et paramétrite puerpérales aiguës. — Sous le nom. de métrite, on désigne l’inflammation du tissu conjonctif périvasculaire et interstitiel delà tunique musculaire de l’utérus. Le point de départ de cette inflammation se trouve au niveau des ulcérations delà muqueuse utérine et la propagation se fait par l’intermédiaire des microbes et principalement du streptocoque pyogène. En s’étendant, l’ inflammation gagne de proche en proche le tissu cellulaire péri-utérin et cette propagation peut se faire dans toutes les directions.

En avant, l’inflammation, en passant sur les côtés de la vessie, gagne le tissu cellulaire sous-péritonéal de la paroi abdominale et même le tissu conjonctif de la cuisse ; sur les côtés, elle en va hit le tissu cellulaire des ligaments larges jusqu’aux fosses iliaques; en arrière, l’infiltration phlegmoneuse soulève le cul-de-sac de Douglas, et peut se propager en haut dans le tissu cellulaire qui recouvre le muscle psoas-iliaque et jusqu’au tissu cellulaire péri-rénal.

Ces localisations de l’inflammation ont été désignées sous le nom de paramétrite (Virchow), de cellulite pelvienne, de phlegmons et d’exsudats pelviens.

Anatomiquement, les lésions consistent en ungonflement gélatineux du tissu conjonclif qui est le siège d’uneinfiltration de cellules rondes (voir les fig. de VAtlas lit). L’exsudât plus ou moins considérable peut atteindre les dimensions d’une tète d’adulte ; il siège ordinairement Sur les côtés del’utérus et se résorbe lentement. 11 reste alors, dans le paramétrium, des nodosités dures qui plus tard vont immobiliser l’utérus dans une mauvaise direction.

D’autres fois, l’exsudât est envahi par la suppuration et le pus s’écoule au dehors après avoir perforé un organe ou la peau. Ainsi, le pus s’évacue tantôt par le rectum, le vagin ou la vessie, tantôt par l’échancrure sciatique, le canal inguinal ou enfin par la paroi abdominale qu’il per-

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fore au-dessus du ligament de Poupart. Parfois le processus passe d’un côté à l’autre du bassin. La guérison suit l’évacuation du pus. Toutefois, si le péritoine se rompt audevant de l’abcès, il se déclare immédiatement une péritonite généralisée-mortelle.

Symptôme s. — Dans la première semaine dessuites de couches, il y a ordinairement une fièvre assez élevée avec frissons et douleurs de ventre. Au bout de quelques jours, avec les progrès de l’exsudât, apparaissent des douleurs lombaires et rénales, des troubles de la motilité des membres inférieurs ; quelquefois des troubles de la miction, en cas d’inflammation du tissu cellulaire périvésical. Les lochies, ordinairement fétides, sont de nouveau sanguinolentes par suite de l’arrêt qui se produit dans l’involution de l’utérus.

Petit à petit, la fièvre devient rémittente, puis intermittente, avec des ascensions fréquentes. Si la fièvre devient hectique, et s’il se produit de nombreux frissons, c’est que la suppuration s’installe. Mais si le pus s’écoule spontanément ou à la suite d’une incision, la fièvre disparait.

Diagnos tic. — Aussi tôt qu’il y à de la fièvreet de la douleur,, il faut interroger la sensibilité du ventre et se rendre compte des caractères de l’écoulement lochial. Le ventre peutn’èlre sensible que dans une région circonscrite, ce qui tient à une irritation locale de la séreuse ; mais on n’observe ni la douleur vive et généralisée, ni leballonnement du ventre qui accompagnent la péritonite. Par contre, on perçoit sur la partie latérale de l’utérus, d’abord une zone de sensibilité, puis de la rénitence, et enfin une tumeur deconsistance pâteuse. Le cul-de-sac vaginal correspondant est effacé et le museau de tanche ne fait plus de saillie à ce niveau. Plus tard, lediagnostic se trouve facilité par ce fait que l’exsudât se propage suivant une direction qui n’est pas celle quesuit î’exsudat péritonéal ; on voit, en effet, l’inflammation se propager vers le vagin, vers l’arcade crurale, etc.

Au point de vue du diagnostic différentiel, il faut se rappeler les caractères des tumeurs du cul-de-sac de Douglas, et en particulier ceux des kystes de l’ovaire, de la grossesseextra-utérine, des fibromes utérins.

Pronostic. — La vie est rarementen danger. La guérison, demande en moyenne 6 à 8 semaines. Au moment de la formation des abcès, il se produit de très vives douleurs, dans 15 0/0 des cas. A cause de la persistance de la fièvre,.

il y a un grand affaiblissement général qui nécessite une longue convalescence. Quand il s'agit de femmes peu vigoureuses, il vaut mieux prévenir la famille que le séjour au lit pourra durer des mois.

Traitement. — Quand il y a de la sensibilité du ventre, il faut mettre un sac de glace ou des corn presses dePriessnitz. Décubitus dorsal absolu. Lavements. De temps en temps, calomel à la dose de Ogr. 50 à 1 gr. 50 ou huile de ricin.

Pour faciliter la résorption del'exsudat, faire des onctions avec de la pommade à l'iodure de potassium ou avec de la pommade mercurielle, une onction toutes les 2 heures avec 1 gramme d’onguent mercuriel additionné de vaseline.

La fétidité des lochies, ainsi que les ulcérations de la vulve, du vagin et du col qu’il faut toujours rechercher, seront traitées comme il a été dit à propos de l’endométrite aiguë.

Les abcès sont incisés au pointoù lafluctuationestle plus nette, soit donc par la paroi abdominale, le vagin ou le rectum; dans ce dernier cas, simple ponction avec le trocart.

Bains tièdes ouchauds. Alimentation légère. S’il y a de la diarrhée : bismuth, morphine, extrait thébaïque, qui agissent aussi comme bactéricides.

4. Lymphangite utérine septique. Salpingite et péritonite puerpérales aiguës. — Dans presque tous les cas, le streptocoque pénètre dans l’organisme par les ulcérations gris-jaunâtres du canal génital et par la surface placentaire atteinte de suppuration.

Ordinairement, l’infection part de l’endométrium ulcéré et suit la voie lymphatique pour envahir ensuite la tunique musculaire et le tissu conjonctif sous-séreux. Les vaisseaux lymphatiques sont dilatés, les ganglions tuméfiés et envahis par la suppuration. Le tissu conjonctif sous-péritonéal est infiltré de pus, ou bien l’inflammation se transmet aux parties voisines de la séreuse, d’où péritonite. Le péritoine est injecté et enflammé, les exsudats remplissent le petit bassin ; les anses intestinales météorisées sont agglutinées. Quand il est par trop abondant, le liquide purulent ou séropurulent épanché dans le péritoine peut dépasser les limites du cul-de-sac de Douglas. Tout l’organisme participe à l’infection ; la pleurésie et la péricardite sont assez fréquentes.

Lorsque le processus inflammatoire reste localisé dans la

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région du péritoine qui a été la première atteinte, la péritonite est partielle ; son siège le plus fréquent est la cavité de Douglas.

Les germes pathogènes peuvent encore, en suivant la voie lymphatique, envahir les ovaires, les trompes, la vessie et y former des abcès. La rupture des collections supputes de l’ovaire peut également être le point de départ d’une péritonite.

Pour arriver jusqu’au péritoine, les microbes empruntent encore une autre Voie. Ils suivent, en effet, la muqueuse enflammée de la trompe, quand il y a de la salpingite. Le pus pénètre alors, et ordinairement par les deux trompes, dans le péritoine et il se développe une pelvipéritonite. Quelquefois l’orifice abdominal de la trompe est obstrué par des adhérences; en ce cas, il. s’agit d’un pyosalpinx qui peut se rompre plus tard.

Symptômes. — Frisson initial violent et de longue durée. Bientôt après, abdomen extrêmement douloureux sur toute son étendue ; la douleur est provoquée par les moindres mouvements, par la respiration et par la compression, surtout quand elle porte sur l’utérus qui est gros et dur. Congestion céphalique caractérisée par la rougeur de la face et les vertiges ; plus tard, phénomènes cérébraux tels que somnolence et même accidents maniaques. Elévation rapide de la température, avec fréquence anormale du pouls et de la respiration.

La percussion indique la présence d’un exsudât péritonéal appréciable dés le premier jour. Le ventre est très météorisé et surdistendu ; le tympanisme est dû aussi bien à la paralysie intestinale qu’à l’inflammation de l’intestin. Ténesme et vomissements. Le diaphragme est refoulé en haut par l’intestin distendu d’où gêne respiratoire. Plus tard, il se produit de la pleurésie qui augmente encore la dyspnée.

Toutes les sécrétions diminuent d’abondance. Diminution de la sécrétion mammaire. Ténesme vésical ; urines très chargées et albumineuses. Constipation au début, plustard diarrhée.

Lochies ordinairement fétides, riches en streptocoques qui ont pénétré dans les cellules déciduales et dans les globules sanguins.

Dans la péritonite septique aiguë à forme lymphangitique, c’est, en général, au bout de 8 jours que survient la

crise, suivie d’une convalescence plus ou moins longue, ou* au contraire, la mort. Si l’exsudât n’est pas résorbé et si le malade ne succombe pas, l’évacuation spontanée du pus se lait, soit dans l’un des organes creux du ventre et spécialement l’intestin, soit au dehors parla paroi abdominale.

La péritonite partielle affecte une marche chronique. La maladie progresse lentement. Au fur et à mesure de son extension, le foyer péritonéal s’isole des organes voisins par des adhérences, de sorte qu’il finit par être, pour ainsi dire, encapsulé au milieu d’anses intestinales^ agglutinées ; c’est ce qu’on observe en particulier dans les cas d’abcès de l’ovaire. Cette forme d’inflammation péritonéale peut donc être qualifiée de péritonite fibrino-purulente. Comme conséquences éloignées de la pelvipéritonite, il faut noter les adhérences et les déviations pathologiques de l’utérus, ainsi que les métrites chroniques.

Diagnostic. — L’existence d’un épanchement intra-péritonéal est reconnue à la percussion et au toucher rectal. La sensibilité et le ballonnement du ventre sont encore de bons signes. L’évacuai ion du pus dans la vessie et le rectum sera décelée par l’examen des urines et des évacuations intestinales.

Pour ce qui concerne le diagnostic différentiel avec les exsudais de paramélrite et les tumeurs rétro-utérines, on se reportera aux chapitres qui traitent delà paramétrite puerpérale, des kystes de l’ovaire, etc.

5. Péritonite puerpérale suraiguë. Septicémie. — Si des microbes particulièrement virulents font irruption dans la cavité péritonéale, tout d’un coup et en grande quantité, la marche de la péritonite est foudroyante, au point que la température n’a même pas le temps de s’élever. C’est ce qu’on observe principalement dans le cas de ruptures de l’utérus, d’ouvertures d’abcès, d’issue de pus septique par l’orifice abdominal de la trompe.

L’élat de la malade devient brusquement alarmant, et elle se cacheclise avec une rapidité surprenante : fréquence extrême du pouls et de la respiration avec abaissement de la température; somnolence; ballonnement rapide du ventre accompagné d’épanchement péritonéal abondant. Douleurs, hoquet, vomissements, diarrhée, miction et défécation involontaires. Rapide décomposition des traits, quoique la malade accuse un véritable sentiment de bien-être,