PHLÉBITE UTÉRINE

2° Il faut éviter la putréfaction destrombus vasculaires; il convient donc de traiter l’endométrite puerpérale énergiquement, dès le début, etc.

3° Si la putréfaction existe déjà, l’indication est de s’opposer à sa propagation, et d’empêcher la mobilisation des caillots et l’embolie. A cet effet, on réveillera la contractilitéde lamatrice par des injections vaginales antiseptiques, et on fera conserver à la malade le décubitus dorsal absolu au lit, en lui défendant tout mouvement, même celui de s’asseoir pour une miction ou une garde-robe. On combattra, s’il y a lieu, la constipation, la rétention d'urine, le catarrhe bronchique.

4° Si, malgré le traitement, il se produit quand même des embolies, il faut mettre l’organisme en état de résister efficacement à l’action des -métastases et des ptom aines. Le régime alimentaire sera donc tonique et de digestion facile ; les repas seront peu abondants, mais fréquemment répétés, toutes les 2 heures, par exemple ; on administrera des boissons rafraîchissantes, alcooliques (voir plus haut). L’alcool aura principalement pour but de combattre la faiblessecardiaque, contre laquelle les injections d’éther et de camphre seront aussi très efficaces.

On aura recours également aux bains chauds, aux enveloppements humides de Priessnitz ou de Jaquet qui augmentent l’excrétion urinaire, et enfin aux frictions et aux lotions froides.

Contre les effets pernicieux de la décomposition putride des thrombus veineux, on emploie avec succès le mercure, et probablement aussi les sels d’argent sous forme de pommade (voirie traitement de la lymphangite utérine, p.434).

§ 27. — De l’infection puerpérale envisagée dans ses rapports avec les diverses maladies.

En trailant de l’influence des diverses maladies sur la grossesse et l’accouchement nous avons déjà dit quelques mots de leur relation avec les suites de couches (voir §§14 et 33).

Les maladies infectieuses fébriles, et principalement l’érysipèle, la pneumonie fibrineuse et 1 ’influenza donnent

lieu à des complications d’autant plus graves qu’elles s’accompagnent non seulementd’un mauvais état général, mais encore de troubles de la circulation pulmonaire.

Nous avons déjà parlé au§ 14 de l’existence d’une forme de septicémie puerpérale compliquée d’un exanthème scarlatineux.

h’influenza peut même déterminer des endométrites et des p'érimétrites. L’auteur a vu des femmes chez lesquelles par le fait de l’influenza les douleurs d’accouchement et les tranchées post partum ont eu une intensité exceptionnelle; chez ces malades, il s’est produit en outre des anomalies dans l’écoulement lochial : lochies peu abondantes, muqueuses, de coloration brunâtre, devenant fétides vers le 3e ou le 4e jour. Il existait en même temps une ternpérature relativement élevée, 39° à 40°, mais sans accélération trop marquée du pouls, 108 à 120 ; puis on observait une tendance à la diaphorèse, aux vomissements, au météorisme et à la diarrhée, mais sans péritonite. Parfois l’influeuzase complique de métrite à streptocoque, et la maladie prend alors un caractère de septicité exceptionnelle.

Traitement. Diurétiques, laxatifs, lavements et grands lavages intestinaux, injections vaginales, compresses dePriessnitz sur le ventre et la, poitrine, au besoin antipyrine, régime très léger, consistant en petits repas fréquemment répétés.

Les affections cardiaques non compensées et la. phtisie pulmonaire se compliquent souvent d’œdème du poumon. La phtisie pulmonaire donne lieu fréquemment aussi à la granulie. Le traitement doit être institué immédiatement après l’accouchement (voir §§ 14 et 23).

Quant aux maladies du système nerveux, nous avons déjà parlé de l’apparition ou du retour des psychoses pendant les suites de couches, et principalement de la forme mélancolique suivie de manie. Nous avons dit également quelle était la malignité de la chorée et de la myélite. Le pronostic des psychoses puerpérales dépend essentiellement des antécédents héréditaires.

Les suites de couches ont une influence favorable sur les maladies de la nutrition et les affections rénales, ainsi que sur les amauroses secondaires. Rarement l’éclampsie se déclare pendant le post partum ; mais, en ce cas, elle offre une moindre gravi té. Au contraire, si les accès éclamptiques se reproduisent après l’accouchement, le pronostic est par-

RAPPORTS DE L’iNFECTION PUERPÉRALE AVEC LES MALADIES 439

ticulièrement mauvais. Il n’est pas rare que lecomaéclamptiquesoit suivi d'amnésie prolongée, de psychoses, d’amaurose.

Certaines tumeurs siégeant au niveau des organes génitaux se compliquent assez souvent d’accidents.

Les fibromes utérins , qui subissent ordinairement une régression très Siccusée, peuvent cependant, sous l’influence de troubles dénutrition, dégénérer, se putréfier ou suppurer, et il en résulte alors des complications extrêmement graves.

Les hémorragies causées par les fibromes, lorsqu’elles se produisent pendant et après la délivrance, sont traitées comme il a déjà été dit au § 23, 1 ; celles qui se montrent pendant les suites de couches seront combattues par l’ergot de seigle et l’ergotine. Les polypes fibreux qui pendent dans le col ou dans le vagin seront extirpés aussitôt après l’accouchement par crainte de la gangrène. Mais on ne touchera pas aux fibromes difficilement accessibles ; cependant s’ils suppurent ou se gangrènent, on devra aussi procéder à leur extirpation. Si on ne peut les enlever par le vagin, on doit se résoudre à ouvrir le ventre et à faire une ablation totale de l’utérus infecté.

Les kystes de l’ovaire, par contre, augmentent de volume ; ils sont exposés aux accidents de torsion du pédicule, aux compressions et aux contusions pendant le travail, aussi les voit-on quelquefois se gangréner et se putréfier.

Si les kystes de l’ovaire ne se compliquent ni de torsion du pédicule, ni de suppuration, ni de gangrène, on attendra la fin des suites de couches sans intervenir ; mais alors on devra pratiquer l’ovariotomie.

La prophylaxie est vraiment souveraine quand elle a pour objet le traitement de la faiblesse et du relâchement de la paroi abdominale, du plancher pelvien et des organes du petit bassin. Cette faiblesse consiste essentiellement dans la disparition de la tonicité des fibres musculaires tant striées que lisses, et dans la diminution de' l’élasticité des vaisseaux. Les conséquences les plus immédiates de cet état de relâchement sont les hémorragies utérines par inertie. L’utérus est mou, et dévié en arrière, ordinairement même la rétroversion se complique d’abaissement utérin, ce qui se traduit, pendant les suites découches, par une persistance anormale des hémorragies et par une abondance exceptionnelle des lochies. En ce cas, il peut y avoir stagnation des lochies dans l’utérus aux parois mollasses, c’est ce que j’ai

Fig. 160. — Cicatrice abdominale chez une femme enceintè qui a été lapacotomisée au 4° mois de sa grossesse pour un kyste de l’ovaire. Disposition spéciale du pigment qui correspond à la ligne d’incision et aux sutures. (Femme opérée par l’auteur; l’aquarelle a été prise le 4e jour après l'accouchement qui s’est fait à terme.)

déjà désigné sous le nom ielocliiométrie. Le ventre est météorisé dans toute son étendue ; les fonctions intestinales sont comme suspendues, la vessie elle-même participe à cet état de demi-paralysie et la rétention d’urine, nécessitant le cathétérisme, peut fort bien durer une à deux semaines.

Les muscles dé. la paroi abdominale sont tout à fait relâchés. La stase générale qui en résulte et qui s’étend à la totalité du domaine du nerf splancbinque, est la cause d’une diminution considérable de l’afflux du sang dans les glandes mammaires, en sorte que la sécrétion du lait s’arrête bientôt ou ne se produit pas du tout.

Les conséquences ultimes de ces états de relâchement lorsqu’on les abandonne à eux-mêmes, sont les suivantes : insuffisance prolongée de la sécrétion mammaire, ballonnement du ventre souvent compliqué de troubles menstruels et d’aménorrhée, rétroversion et abaissement de l’utérus, congestion utérine et métrite, gastroptose et entéroptose.

Traitement. Massage abdominal, bandage abdominal compressif, ergotine ; application d’un pessaire de Hodge dès la fin de la I‘e semaine ; évacuations intestinales provoquées dès le 2e jour, cathétérisme vésical.

| 28. — Maladies des glandes mammaires pendant les suites de couches.

Mastite, abcès du sein. — L’inflammation de la glande mammaire, lamammiteou mastite, est une maladie longue et grave, mais rarement mortelle. Elle est provoquée par le streptocoque ou le staphylocoque, qui présentent ordinairement dans les cas de mammite une virulence atténuée. Ces agents pathogènes pénètrent dans le sein par les solutions de continuité de la peau du mamelon, qui constituent les gerçures et les crevasses. De là les microbes envahissent la mamelle par deux voies différentes. Tantôt, ils s’enfoncent dans les canaux galactophrores et les acini glandulaires, dont ils déterminent l’inflammation et la suppuration, il

Fi". 160

s’agit alors .de la mastite ‘parenchymateuse encore appelée par Budin galactophorite ou galactophoro-mastite ; tantôt, ils envahissent le tissu conjonctif interlobulaire, c’est la forme de mastite appelée mastite interstitielle.

Symptômes. — Il est ordinairement assez difficile de découvrir les crevasses du sein, car elles sont cachées profondément dans les sillons qui séparent les petits tubercules du mamelon. Si elles sont très douloureuses, on les trouve ulcérées et recouvertes d’un enduit épais.

De ces crevasses partent des cordons plus durs qui aboutissent aux lobules glandulaires les plus proches; l’inflammation de ces lobules estcaractériséeparune induration élastique et par une grande sensibilité à la pression. Plus tard, la peau rougit et s’œdématie, ce qui indique qu’un abcès se forme dans la profondeur. Puis, la fluctuation devient manifeste, ou bien il se produit plusieurs trajets purulents et le tissu de la glande est alors comme imbibé de pus.

[En pressant à la base du mamelon ou au niveau de la partie indurée de la mamelle, on fait sourdre du pus dans les cas de galactophorite. Le pus se distingue facilement du lait par sa coloration ; mais, pour peu qu’il y ait doute, il suffit de recueillir les gouttelettes suspectes sur un morceau d’ouate. Le pus s’échappe par un ou plusieurs canaux galactophores, tandis que les canaux voisins laissent sourdre du lait normal].

La fièvre est en rapport avec la richesse de la glande mammaire en vaisseaux lymphatiques ; fréquemment la température monte à 40° et au-dessus. L’apparition des frissons indique la suppuration.

Les sujets cachectiques et scrofuleux sont manifestement prédisposés à la mammite. Chez ces sujets, il peut arriver que, malgré le traitement le plus énergique, la suppuration envahisse les lobules les uns après les autres et môme gagne l’autre mamelle. Mais fort heureusement, il est très rare qu’une septicémie généralisée s’ensuive.

Pendant l’hiver 1898-99 j'ai observé un cas de mammite qui aduré 7 semaines. La jeune femme était chétive, présentait au cou des cicatrices d’ancienne adénite, et vivait assez misérablement ; peu avant son accouchement, elle avait eu l'influenza. Malgré les applications de glace, les compresses et les incisions précoces et multiples, la totalité du tissu glandulaire des deux mamelles fut atteinte. La peau fut perforée dans toutes les directions par des fistules purulentes et, dans la profondeur, il se produisit de nombreux abcès, dont le volume

DE LA MASTITE

variait depuis celui d’une noisette ' jusqu'à celui d'une pomme. Il était évident que le tissu de la mamelle ne possédait aucune propriété bactéricide.

Traitement. — Les crevasses du mamelon seront recouvertes de compresses trempées dans une solution d’alun. Pour continuer l’allaitement, on aura recoursaux téterelles en verre qu’on peut employer aussi dans un but prophylactique. Je ne suis pas d’avisde faire des attouchements des mamelons pendant la grossesse dans le but de les durcir (voir § 10) ; en tous cas, on ne ferait pas de lotions avec de l’eau-de-vie, mais plutôt avec de l’eau froide ou avec une solution de tannin à 30 0/0 (Ahlfeld).

S’il survient une inflammation au voisinage du mamelon, on suspend l’allaitement de ce côlé pour quarante-huit heures, et on applique sur le sein des compresses trempées dans l’eau blanche et souvent renouvelées..

C’est ainsi que nous procédons quand il y a déjà dé l’induration d’un lobule de la mamelle. Les compresses trempées dans l’eau blanche, glacées, seront fréquemment renouvelées, toutes les b à 15 minutes.

Aux premiers indices de suppuration, par conséquent dès l’apparition de l’œdème cutané, on incise eton draine ; au besoin, on fait des contre-ouvertures et des injections antiseptiques. Il est important de surveiller le régime, qui doit être à la fois léger et tonique, et de s’enquérir du fonctionnement de l’intestin et des reins.

Galactorrhée. — L’hypersécrétion des glandes mammaires peut se présenter sous deux formes distinctes : la ■polygalactie, qui est une simple hypersécrétion, et la galactorrhée qui est caractérisée par un écoulement ininterrompu de lait. 11 y a tout lieu de rattacher cet état à un trouble de l’innervation. Les symptômes en sont d’abord ceux de l’allaitement longtemps prolongé, c’est-à-dire des tiraillements au niveau des seins et dans le dos, de la pesanteur d’estomac et de l’inappétence, de la faiblesse, des troubles de la vue, de la chlorose. Bientôt les signes d’anémie s’accentuent ; palpitations avec pouls faible et fréquent, oligurie, crampes, faiblesse.

Traitement. Massage, bandage compressif, et à l’intérieur iode ou iodure de sodium.

§ 29. — Arsenal des médicaments employés en obstétrique

Médicaments

Posologie

Indications