INSTRUMENTS NÉCESSAIRES
4 anse fenêtrée de Saellen étroite (fîg*. 44).
1 spatule d'argent pour réduction de l'iris (Hg. 37).
2 crochets à strabisme grand et petit modèle (fig*. 99
et 400).
i double crochet de de Wecker (fig. 84).
2 écarteurs doubles.
2 petits écarteurs.
4 petit écarte ur simple.
4 crochet à iris pointu (fig*. 79).
4 crochet à iris mousse (fig. 77 et 78).
6 pinces hémostatiques. 42 aiguilles petites et grandes.
4 porte-aiguille.
4 sondes d^Bowman (fig. 460 et 464).
4 stylet conique (fig. 457).
2 seringues de verre (fig. 5).
Pince capsulaire de Desmarres (fig. 62).
Pince capsulaire du P*" Panas (fig. 68) ou du D'^ Pley (Sg. 69). .
4 aiguille à réclinaison.
4 couteau de Béer (fig. 429).
i aiguille à cfiHaracte de Béer (fig. 49).
4 couteau à pointe mousse de Desmarres (fïg. 43).
Crochet curette de Knapp.
2 couteaux de Lang pour section des synéchies (fig. 84).
1 blépharostat de Pellier (fig. 39).
4 écarteur de Millier pour extirpation du sac (fig. 455) .
Instrumentation pour l'opération deKronlcin (fig. 447 à 427).
Galvanocautère.
Thermocautère.
Aimant géant de Haab (fig. 95 et 96).
Petit aimant de Hirschberg (fig. 94).
Appareil d'éclairage Sidler Huguenin pour corps étrangers de la cornée (fig. 93).
il. - OPÉRATIONS OCULAIRES
i. — OPÉRATION DE LA CATARACTE
Celte opération, l'une des plus importantes de la chirurgie oculaire, peut exposer plus que toute autre aux dangers d'une infection suppurative immédiate ou d'une irido-cyclite torpide, pouvant mettre en péril l'autre œil.
Variétés. — Cataracte sénile. — La cataracte sénile constituera forme la plus commune. La cause essentielle de la cataracte nous est, pour une part, inconnue ; les maladies ou tares généralisées à tout l'organisme ou localisées à l'œil peuvent y jouer leur rôle. La division de la catfîracte en cataracte juvénile et en cataracte sénile trouve sa justification au point de vue opératoire. Ordinairement, jusqu'à 30 ans environ, le cristallin est uniformément mou. Plus tard, il se forme un noyau de plus en plus dur, s'accroissant avec l'âge, conséquence de la sclérose physiologique et de la congloAiération des fibres centrales du cristallin. Plus ce noyau augmente de volume, plus les parties molles diminuent, et, en général, après GO ans, la sclérose s'étend jusqu'à la capsule.
La sclérose physiologique (cause de la diminution de l'accommodation et de la presbyopie) n'a rien avoir directement avec la formation de la cataracte, elle constitue seulement un élément favorable pour le processus.
Cataracte périphérique ou corticale. — Chez les jeunes sujets, il n'y a pas encore de noyau ; la totalité du cristallin cataracte est molle. La sclérose peut parfois préserver le noyau d'une opacification plus complète, et Ton rencontre un noyau encore transparent, de couleur jaune clair, entouré d'une substance corticale complètement ca-
Dans le deuxième, survient une tuméfaction du cristallin, facile à reconnaître par la diminution de profondeur de la chambre antérieure. La périphérie n'est pas encore complètement opacifiée, et l'examen à l'éclairag-e latéral nous permet de voir qu'il existe un certain espace entre le cristallin opacifié et le bord pupillaire, qui projette une ombre sur le cristallin.
Au troisième degré, V opacification a atteint la capsule et s'étend jusqu'au bord pupillaire ; il n'existe plus d'ombre portée, et, par suite du dég-onflement du cristallin, la chambre antérieure retrouve sa profondeur antérieure.
La cataracte supramûre caractérise le quatrième degré. Il se produit un recroquevillement de la cataracte : la chambre antérieure redevient plus profonde; il peut enfin survenir une liquéfaction de la zone corticale et le noyau plonge dans un liquide épais [cataracte morgagnienne). La cataracte se ratatine de plus en plus, constituant une masse dure et aplatie, plus difficile à détacher de la capsule que dans le troisième deg-ré.
L'atrophie de la zonule, très marquée dans la cataracte supramûre, expose à sa rupture et à l'issue du vitré.
r DIAGNOSTIC
[Avant tout acte opératoire, il faudra pratiquer un examen fonctionnel très attentif et s'assurer que la cataracte est bonne k opérer, qu'elle est mûre, et se rendre compte de toutes les conditions dans lesquelles se présente l'operalionj.
Diagnostic de la maturité de la cataracte. — Le
diagnostic de la maturité de la cataracte, comme on l'a vu, n'est pas toujours facile; d'autant qu'il ne dépend pas seulement de l'opacification de la zone périphérique antérieure, et qu'il ne nous est pas possible de contrôler le processus d'opacification de la région corticale postérieure.
Tf4 OPÉRATIONS SUR LE GLOBE
la hrêche irienoe et empêche la lumière de passer par le colobome.
Mhîh lorsque la paupière descend moins bas ou que les veux sont très saillants, on peut observer de Téblouissement et de Vérythropsie.
Les recherches de Fuchs ont montré que Vérythropsie est causée par l'action des rayons ultra-violets sur la rétine. Elle peut d'ailleurs s'observersur des jeux normaux (éhlouissement par la neige dans les hautes montagcnes). Comme le cristallin absorbe fortement les ravons chimiques et en {garantit la rétine, il n'est pas étonnant que les yeux aphaques soient plus sujets à l'érythropsie.
En conséquence, lorsque la paupière supérieure ne doit pas recouvrir l'iris, il sera indiqué, si c'est possible, de pratiquer l'extraction simple.
L'extraction simple expose surtout au prolapsus de V iris. Dans la nuit qui suit l'opération, ou plus tard, si la plaie vient h s'entr'ouvrir, l'iris poussé par l'humeur aqueuse s'y (m^açe, attire la pupille en haut et compromet le succès (le l'opération. Dans l'extraction combinée, on peut voir aussi l'iris s'enclaver dans la plaie, en particulier dans les cas de cicatrisation lente ou dans les réouvertures de la oicntrico. Mais l'enclavement ne se produit que sur un des c(Més du colobome et dans de très infimes proportions .
Somme toute, dans cette question de l'iridectomie, il faut so laisser gpuider suivant les cas particuliers.
OlIANI) 1)01T-0N EMPLOYER l'aNESTHÉSIE GÉNÉRALE PAR
l'étiikk ou le culohoforme? — Dans la narcose, surtout lorsqu'elle est peu profonde, l'œil se porte habituellement en haut, ce <|ui rend l'opération difficile avec lambeau cornéen supérieur.Un autre inconvénient de l'anesthésie, c'est le vomissement, susceptible d'entraîner, chez les g^ens âj^^és dont les vaisseaux sont friables, une hémorragie intra-oculaire.Sans compter que l'anesthésie peut, par ^Ile-môme,
condition de ne pas laisser Tiris dans la plaie et de le réduire avec la spatule.
Dans cette opération, il faut éviter l'issue de vitré, par suite de la rupture de la zonule ou de la capsule postérieure.
Dès que le corps vitré se présente, on doit suspendre l'opération et faire le pansement.
Traitement consécutif. — Après enlèvement des masses, on applique le pansement binoculaire pendant deux jours. Après 24 heures, on juge de la nécessité ou non d*insliller de l'atropine.
Il est bon de recouvrir Tœil opéré d'un pansement, au moins pendant 8 jours.
Fig. 8.
Fig. 9.— Para-
Fig. 10. — Ponc-
Discission.
centèse
tion coinéçnne on haut.
Extraction. — Chez des enfants un peu plus àg-és et plus raisonnables, on peut recourir ^ l'extraction (au moyen d'une des incisions représentées dans les fie;-. 9et 10).
Technique. — Pas de dilatation préalable par l'atropine. Cocaïnisation de l'œil et nettoyage des paupières avec le savon et le sublimé, lavages du sac conjonctival avec le sublimé à 1/1000, ou la solution saline stérilisée. Ponction cornéenue, comme il a été dit. On peut aussi faire l'incision en haut, mais l'incision temporale est plus commode
(fig- 9)- L'ouverture de la capsule peut aussi se faire avec la
pique. Il est préférable, après incision cornéenne de 5
à 6 mm., de retirer cet instrument et de se servir du kys-
titome, avec lequel on pratique une ouverture suffisante
de la capsule.
Après ouverture de lacristalloïde, une partie des masses s'échappe dans la chambre antérieure. La spatule permet <le les évacuer Le reste pourra se résorber.
Tra.itement consécutif. — Même traitement consécutif que dans la discîssion.
2. Opération de la cataracte complète molle des adultes* — Extraction. — On a recours à l'extraction k petit lambeau, après s*être assuré, d'après l'âg-e du patient et l'aspect de la cataracte, qu'il n'y a pas de noyau ou qu'il est très petit.
La présence d'un noyau est à soupçonner lorsque l'éclairage latéral nous montre une opacité plus considérable à la partie centrale du cristallin, notamment après trentecinq ans.
Dans ce cas, il faut recourir à une incision plus grande du bord cornéen au couteau de de Graefe.
L'opération est identique à l'opération de la cataracte sénile sans iridectomie.
3. Opération de la cataracte traumatique. — Jusqu'à 35 ou 40 ans, la cataracte traumatique est justiciable <les méthodes ci-dessus décrites.
Paracentèse. — La ponction de la chambre antérieure suffit lorsque le traumatisme a produit une ouverture permanente de la capsule, permettant le gonflement des masses comme après une discission.
Si la plaie de la capsule antérieure a été petite et s'est refermée, il peut se développer une cataracte analogue à la cataracte ordinaire spontanée, de sorte qu'au moment de l'opération il faut procéder à l'ouverture de la capsule. C'est ce qui peut se passer, par exemple, quand un petit corps étranger a perforé le cristallin, ou qu'il y est resté sans intéresser la capsule postérieure.
Lorsque le cristallin est complètement traversé^ il se développe d'ordinaire, plus ou moins vite, une cataracte
n i'ii I ' ■ " '
68 OPÉItATIONS SDR LE GLOBE
horizontal, puis vertical, en déterminant ainsi un lambeau
crucial assez étendu.
On emploie deux aiguilles pour éviter les tiraillements du cristallin et par suite les ruptures de la zonule. Pourplusdesûreté, on fait maintenir le globe par un aide. [1 faut veiller à la bonne construction des aiguilles de Bovcmann employées pour la discission. Elles doivent s'opposer à l'écoulement de l'humeur aqueuse pendant l'opération.
Lorsque l'aiguille est bien faite(H^. 11, a), la chambre
antérieure conserve sa profondeur
J normale et le cristallin ne vient
pas gêner l'opérateur.
Si l'aiguille est défectueuse,
jf comme dans la fig. 11 b, la plaio
n'est |ias fermée en arrière d'elle
et l'humeur aqueuse s'écoule.
11 ne faut jamais engager l'aiguille jusqu'au point d'arrêt fig. H, 2), on risque ainsi de déchirer la capsule postérieure, en particulier lorsque les enfants crient et que le crislalliu est projeté contre la cornée.
Ce serait une faute qui peut
gêner beaucoup plus tard, s'il de-
a, vient nécessaire de faire une ponc-
Fis- II. — Aiguilles à tion de la chambre aniérieuro.
(lisnissioD,— a) bonne; \j^ couteau capsulaîre, par
6)(luftictucu3e. 1. Tjgc. , i - . t- .c i'i\
