I. Faire prendre au malade un ou plusieurs bains généraux

IL Couper les cils ainsi que les sourcils, ces derniers peuvent même être rasés, quelques heures avant ou immédiatement avant l’opération ; [un nettoyage très soigné et minutieux paraît tout à fait suffisant.]

III. Appliquer un pansement humide (sublimé à 1/5000) la veille au soir de l’opération sur l’œil à opérer jusqu’au moment de l’intervention ; [l’application d’un pansement sec (pansement d'épreuve) est préférable].

Ce pansement préalable nous indique :

d° L’existence d’une sensibilité particulière du malade pour le sublimé ; l’emploi du sublimé, même à faible

74 OPÉRATIONS SUR LE GLOBE

dose, peut en effet causer, chez certains malades, une irritation vive très durable de la peau.

Cette dermite, chez un opéré de cataracte, peut avoir de grands inconvénients.

En enlevant le pansement,, si l’on aperçoit une rougeur, même légère de la peau, on doit attendre, pour opérer, sa disparition, en proscrivant toute solution de sublimé pour la remplacer par une simple solution d’eau salée stérilisée.

2' La présence de sécrétions conjonctivales sur la ouate qui recouvre les paupières. On diffère alors l’opération et on institue le traitement; dans les cas légers, quelques applications au pinceau (1 à 2) de nitrate d’argent au 100 e .

Anesthésie. — Enlever le pansement aussitôt avant l’opération et instiller la cocaïne dans les deux yeux, pour éviter qu’une goutte de liquide tombant dans l’autre œil, au cours de l’opération, ne soit la cause d’un mouvement intempestif de la part du malade.

On a soin de pratiquer une cocaïnisation prolongée en instillant, pendant une demi-heure, 1 goutte de cocaïne toutes les 3 minutes chez les opérés indociles ou lorsque l’on craint l’issue de vitré (myopie forte par exemple).

Désinfection des aides. — Exiger de toute personne, susceptible d’approcher le champ opératoire, une désinfection soignée des mains (lavage à l’eau chaude et au savon, à la brosse stérilisée, alcool à 60° et sublimé à 1/1000). Au surplus, comme la stérilisation absolue des mains est impossible, on doit se conformer au principe de ne jamais toucher le champ opératoire avec les doigts, mais de se servir uniquement des instruments stérilisés.

Nettoyage du champ opératoire. — 1° La peau du front, des joues, du nez, des paupières, lavée avec des tampons de ouate à l’eau chaude et au savon liquide, est passée à l’alcool et au sublimé à 1/1000.

2° Le sac conjonctival est nettoyé trèssoigneusementavec du sublimé à-1/5000 ou la solution saline stérilisée. A cet

OPÉRATION DE LA CATARACTE

Jo

usage, on emploie de petits tampons qui servent à frotter les angles et les divers replis delà conjonctive. On procède ensuite au nettoyage des bords palpébraux. On introduit, comme il a été dit, le galvanocautère dans les points lacrymaux supérieurs et inférieurs, dans le cas où il existe un rétrécissement avec sécrétion trop peu marquée pour exiger l’extirpation du sac et on procède, à plusieurs reprises, au nettoyage de l’angle interne.

3° Des instillations d’adrénaline peuvent à propos combattre un état congestif de la muqueuse conjonctivale pouvant entraver l’action de la cocaïne.

4° On recouvre de gaze stérilisée la tête du patient, ne laissant à découvert que l’œil et ses alentours immédiats.

Dispositions opératoires. — Après s’être assuré d’un bon éclairage naturel ou artificiel, on commence immédiatement l’opération, pour ne pas s’exposer à perdre les bénéfices de l'anesthésie. Si l’opérateur est ambidextre, il peut se placer à la tête du malade, l’œil droit est opéré avec la main droite, l’œil gauche avec la main gauche. Ordinairement, on pratique la section avec la main droite, on se place à la tête du malade pour opérer l’œil droit, et à sa gauche pour l’œil gauche. Un aide est indispensable et un second est souvent utile. Le premier, se plaçant en face de l’opérateur, aura pour rôle de veiller sur les paupières et de fixer le globe en cas d’iridectomie.

Plus le lambeau est grand, plus il faut prendre soin de bien écarter les paupières l’une de l’autre. Il est indispensable que l’aide maintienne le blépharostat pendant tout le temps de son séjour et le soulève un peu du globe. De cette façon, un clignement éventuel ne peut exercer aucune pression dangereuse pour l’œil. Quelques Opérateurs préfèrent un écarteur simple, comme celui de Pellier, par exemple (fig. 39). D’autres font écarter les paupières par l’aide, én coiffant les doigts de gaze stérilisée. Lorsque les doigts ne sont pas très fins, leur présence peut être gê-

Fig. .14 à 18. — Blépharostats. ,

Fig. 14. Blépharostat de Noyés. — Fig. 15 Blépharostat.de.CIark. — Fig. 16. Blépharostat de Weiss. —I^Fig. 17. Blépharostat de Koster. — Fig. 18. Blépharostat de Mellinger.

Fig. 19 à 23. — Blépharostats et écartèurs.

Fig. 19. Ecarteur de Gaupillat. — Fig. 20 et 21. Ecarteurs de'Desmarres. — Fig. 22. Ecarteur simple avec corne de Jaeger. — Fig. 23. — Releveurde Noyés.

OPÉRATIONS SUR UE GLOBE nante, et l’emploi du. blépharostat est généralement préférable (fig. à 32).

Le second aide se place à côté de 1 operateur pour lui passer les instruments. Il s’occupe, en outre, si c’est nécessaire, de la lumière électrique qu’il est cependant préférable de confier à une autre personne. On fait aussi

Fig. 24. — Blépharostat du D r Pley.

Fig. 25. — Blépharostat du P r Panas.

maintenir la tête du patient, en ayant soin de placer les mains au-dessous de la gaze.

Une petite table, voisine de la tête du malade, supporte les instruments, les tampons et le matériel de pansement. Pendant toute la durée de l’opération, on doit avoir à sa disposition, près de soi, de l’eau bouillante, pour y placer des instruments en cas de besoin. L’opérateur, muni

du couvre-bouche, recommande au patient, couché sui a

Fig. 31 à 38. — Instruments nécessaires pour la cataractejénilé.

31. Blépharostat de de Graefe.—32. Pince à fixer à écrou de de Graefe. — 33. Couteau de de Graefe. — 34. Pince à iridectomie. —35. Ciseaux pour l’iris.— 36. Kystitome de de Graefe avec curette à l’autre extrémité. — 37. Spatule pour réduire lins. - 38. Anse fenêtrée de Weber.

OPÉRATION DE LA CATARACTE

table d’opération ou dans son lit, la tête légèrement relevée, de se tènir bien tranquille; il lui rappelle spécialement, que, pendant toute la durée de l’opération, il ne doit pas retenir sa respiration et contracter ses paupières. En dehors de l’opérateur, personne ne doit parler pendant l’opération, ni donner d’ordres au malade.

Extraction combinée. — Technique. — Les instruments nécessaires pour l’opération sont représentés fig. 31 à 38.

L’écarteur est placé et disposé de façon à ne pas glisser des paupières, le globe est saisi près de la cornée par une pince à fixation (fig. 32) qui saisit un pli delà conjonctive.

i er Temps. Taille du lambeau. — Le couteau (fig. 33) est introduit, la lame en haut, dans la chambre antérieure et dirigé suivant l’étendue, grande ou petite, que l’on veut donner au lambeau cornéen (PL II).

Il y a de petites cornées derrière lesquelles le cristallin n’est pas forcément petit, et il faut bien prendre garde à ne pas faire un lambeau trop étroit. Dans ce cas, on donne plus de hauteur au lambeau et on le place le plus possible, dans le limbe scléro-corriéen.

Sur des cornées plus larges, comme on en rencontre sur desyeux myopes, la hauteur du lambeau peut être moindre. L’essentiel est de prendre garde à la perte du vitré, d’autant plus facile que la section siège près du limbe, aussi fait-on porter avec raison l’incision en pleine cornée.

En résumé, la taille du lambeau est variable suivant les cas, mais d’une façon générale mieux vaut le faire trop grand que trop petit.

Lorsqu’on a bien repéré les points de ponction et de contre-ponction, on introduit rapidement le couteau, pendant que la main prend ou non un point d’appui léger sur la tête de l’opéré.

Le lambeau est alors complété lentement par des mouvements de va-et-vient, en suivant le bord cornéen. Un Haab-Monthus. — Chirurgie oculaire. 6

OPÉRATIONS SUR LE GLOBE

couteau coupe d’autant mieux qu’on lui imprimeces mouvements de latéralité. Sur des yeux profondément situés dans l’orbite, ce mouvement peut occasionner une piqûre de l'angle interne ou du bord palpébral supérieur non anesthésiés par la cocaïne, d’où une contraction de la paupière, capable d’entraîner l’issue du vitré : on doit donc surveiller, pendant la section, non seulement le tranchant du couteau, mais aussi sa pointe.

Il faut aussi prendre garde à l’application de la pince que tient l’autre main. Les débutants, concentrant toute leur attention sur la main qui pratique la section, peuvent exercer involontairement une pression très malencontreuse sur le bulbe.

Il est bon que la main chargée de maintenir la pince ù fixer prenne un excellent point d’appui sur le maxillaire supérieur, pour éviter toute pression de l’instrument sur le globe.

La section doit être terminée avec lenteur, l’écoulement trop rapide de l’humeur aqueuse peut en effet provoquer une hémorragie, en abaissant subitement la tension.

Il ne faut pas cependant aller trop lentement [surtout dans le début de la section] ; on s’exposerait à rencontrer l’iris sous le couteau.

Pour pratiquer un lambeau conjonctival, on continue la section dans la direction de la sclérotique sous la conjonctive et on redresse ensuite le couteau.

Afin de ne pas sectionner le lambeau conjonctival pendant l’iridectomie, il est bon de le rabattre avec la pointe du couteau sur la cornée.

3 e Temps. Iridectomie. —On procède alors à l’iridectomie. Dans ce but, on confie à un aide la pince à fixer pour

Planche II. — Opération île la cataracte sénile. Le couteau est introduit dans la chambre antérieure et va procéder à la taille du; lambeau.

OPÉRATION DK LA CATARACTE

abaisser le globe et permettre à la pince à iris (fig. 34) de pénétrer facilement dans la plaie [Chez la plupart des malades, on peut se dispenser de faire fixer le globe. On recommande seulement à l’opéré de regarder en bas dans la direction d’un de ses doigts (le pouce), que l’on fait maintenir élevé au devant de la poitrine]. La pince, introduite fermée et amenée jusqu’au bord pupillaire, est alors légèrement ouverte et saisit l’iris qu’elle attire au dehors. On le sectionne d’un coup de ciseau (fig. 35); l’iridectomie, dans la cataracte, ne doit pas être trop étendue.

3 e Temps. Kystitomie. — On passe ensuite à l’ouverture de la capsule. Le kystitome (fig. 36) est introduit jusqu’au champ pupillaire et son tranchant trace à plusieurs reprises de bas en haut des incisions et des lignes cruciales.

La pointe du kystitome ne doit pas pénétrer profondément dans la substance cristallinienne, sous peine d’entraîner un déplacement de la cataracte. Le tranchant de l’instrument doit être excellent.

Si la capsule antérieure est épaissie dans sa région centrale (cataracte capsulaire), il vaut mieux enlever à la pince cette capsule épaissie avant l’extraction. On peut utiliser dans ce but les pinces capsulaires (fig. 52 à 54).

Quelques opérateurs préfèrent pratiquer d’une façon systématique l’enlèvement d’une portion de capsule, faisant ainsi disparaître une des causes delà cataracte secondaire.

La pince capsulaire doit être soigneusement construite et manœuvrée avec habileté pour ne pas exercer de pression fâcheuse sur le cristallin (déchirure de la zonule et perte du vitré).

4° Temps. Extraction. — La capsule une fois ouverte, l’évacuation de son contenu, la cataracte, se fait d’ordinaire simplement.

L’opérateur, qui a repris la pince à fixer après l’iridectomie, exerce avec elle une légère pression sur le bulbe, qui a pour résultat de repousser un peu en arrière le bord

OPÉRATIONS SUR LE GLOBE

inférieur de la cataracte. Il s’ensuit que le bord supérieur se déplace en avant et pénètre dans la plaie.

• On facilite cette manœuvre avec une curette courbe (fig. 36) ou un instrument, comme celui de la figure 42, avec lequel on appuie plus ou moins fortement.

a On voit s’échapper d’abord les masses molles, puis le noyau, et on continue jusqu’à ce que le champ pupillaire soit tout à fait pur, c’est-à-dire paraisse parfaitement noir.

5 e Temps. Réduction de l’iris. —L’opération n’est pas encore terminée, il faut en effet réduire très soigneusement l’iris, entraîné le plus souvent dans la plaie au cours des manœuvres ; les angles du sphincter sont remis à leur placé normale (planche III).

• Le principe de ne jamais laisser l’iris dans la plaie s’applique surtout à l’opération de la cataracte.

Dangers de l’enclavement. — L’enclavement irien peut en effet entraîner les conséquences suivantes :

1° Une déviation anormale de la pupille en haut, très défectueuse au point de vue optique ;

2° Un astigmatisme post-opératoire plus considérable;

3° Une condition favorable pour l’apparition d’iritis et d’infection ;

4° Une prédisposition à l’hypertonie;

On évacue le reste des masses, soit en s’aidant de la paupière inférieure (extraction digitale), soit avec des instruments appropriés, spatules, curettes, etc. (fig. 58 à 60).

On n’insistera pas pour faire sortir celles qui résistent à ce moyen. Il s’agit alors de masses corticales adhérentes à la capsule, susceptibles de se résorber facilement, s’il ne survient pas d’infection secondaire.

On procède au nettoyage du champ opératoire et, après

Manche III. — Réduction de l'iris avec la spatule dans une opération de cataracte sénile.

OPÉRATION DE LA CATARACTE

avoir vérifié la bonne position du lambeau conjonctival, on applique le pansement.

Extraction simple. — Instruments. — L’extraction simple nécessite la même instrumentation, y compris là pince à iridectomie et les ciseaux (on ne sait jamais si l’iridectomie ne sera pas nécessaire). Quelques opérateurs emploient de préférence, pour cette opération, l’écarteur simple de Pellier (fig. 39) ou ceux de Noves (fig. 14 et 23); on peut faire aussi écarter les paupières par un aide. L’aide doit surveiller avec beaucoup de soin l’application du blépharostat ; la branche qui soutient la paupière supérieure doit être maintenue à distance du bulbe dès qüe. le patient vient à contracter les paupières.

Cette précaution est particulièrement utile après la secr tion,pour éviter le prolapsus du vitré.

On à modifié la construction des blépharostats pour permettre leur rapide enlèvement (fig 1 . 40, 41).

A la place de la vis, Landolt se sert d’ün petitlevier que le doigt peut manœuvrer à l’aide d’une crémaillère (fig. 41 ).

Nous citerons encore les instruments deMellinger (fig. 18) et de Koster (fig. 17), de Panas (fig. 25), de Pley (fig. 24).

Si l’opérateur se place, pour opérer l’œil gauche, à gauche, l’aide se mettra derrière la tête du patient. Cette disposition convient aussi pour l’extraction avec iridectomie:. L’aide saisit l’extrémité externe de l’écarteur avec le pouce et les deux premiérs doigts de lamaindroite et le soulève légèrement du globe.

La courbure que présentent ordinairement les écarteurs permet à la main de se disposer de côté, sans gêner l’opérateur.

Technique. — L’extraction simple se pratique de la même façon que l’extraction combinée, mais le lambeau doit être un peu plus grand, les points de ponction et de contre-ponction se feront tout au voisinage du méridien

OPÉRATIONS SUR LE GLOBE

horizontal de la cornée. Dans ce procédé opératoire, on peut également faire l’extraction inférieure, mais comme on n’a jamais la certitude de ne pas avoir à pratiquer une iridectomie, il est préférable de choisir la section supérieure.

Au reste, la grandeur du lambeau dépend de la grosseur présumée du noyau et de l’étendue de la cornée ; si la cornée est petite, le lambeau doit circonscrire la moitié de la cornée et côtoyer le limbe ; si elle est étendue, ou si le noyau est présumé petit, la base du lambeau peut s’élever légèrement au-dessus du centre pupillaire et la section peut être moins périphérique.

Dans l’opération sans iridectomie, il vaut mieux obtenir un lambeau trop grand que trop petit.

Après avoir bien saisi le globe près du bord cornéen inférieur (pl. II), on détermine rapidement les points de ponction et de contre-ponction et on s’assure que le tranchant est bien dirigé en haut.

La section s’effectue par des mouvements de va-et-vient.

On suit autant que possible le bord cornéen, et, lorsqu’on arrive près du bord supérieur, on prend soin de tailler un lambeau conjonctival, en continuant à sectionner dans la direction de la sclérotique, au-dessous de la conjonctive, suivant la largeur que l’on veut donner à ce lambeau; on redresse alors la lame du couteau, pour traverser rapidement la conjonctive.

En général, les partisans de l'extraction simple préfèrent le lambeau conjonctival qui, grâce à l’accolement rapide de la plaie, préserve du prolapsus de l’iris, et peut, dans une certaine mesure, protéger contre l’infection.

Czermak a montré qu’un large lambeau conjonctival peut nuire au rapprochement rapide des bords de la plaie.

Après la section, au lieu de pratiquer l’iridectomie, on fait la discission avec le kystitome, en évitant soigneuse-

Fig. 39 à 43. — Instruments pour la cataracte.

Fig. 39. Ecarteur de Pellier. — Fig. 40. Ecarteur de Lang. — Fig. 41. Ecarteur deLandoIt. — Fig. 42. Spatule de verre de Pagenstecher. — Fig. 43. Couteau à pointe mousse de Desmarres. — Fig. 44. Anse fenêtrée étroite de Snellen. — Fig. 45. Anse fenêtrée large de Weber.

OPKllATlONS SUK Llî GLOBE

ment toute déchirure de la zonule ou tout déplacement du noyau.

Après discission, l’extraction se fait tout comme dansl’extraclion combinée ; mais en passant à travers la pupille, la cataracte entraîne plus ou moins l’iris, qui reprend spontanément sa place ou que l’on réduit avec la spatule

(i>i. ni|

Si la pupille ne redevient pas régulièrementronde, une sonde fine servira à replacer l’iris. Lorsque, malgré cela, ; la pupille reste déplacée, mieux vaut recourir immédiatement à l’iridectomie. Après la sortie du noyau, on procède aussi vite que possible à l’expulsion des masses, pour ne pas laisser l’iris séjourner dans la plaie.

S’il reste des masses d’un certain volume, on les extrait avec une cu'rtette, celle de Critchett par exemple.

Lavage de la chambre antérieure. — Et si, malgré tout, il reste encore des masses, on fait immédiatement l’iridectomie, pour permettre une évacuation plus complète. On a, tout récemment, vanté de nouveau le lavage de la chambre antérieure et du sac capsulaire, pour assurer une toilette minutieuse de la chambre antérieure. Cette méthode avait déjà été employée au xvm e siècle par Guérin et abandonnée comme trop périlleuse.

M. Keown,Lippincott, Schiess et Mellinger,Rôthlisberg, Erb se sont bien trouvés de l’emploi de cette méthode et y ont eu recours dans un nombre considérable de cas. M.Keown l’a appliquée dans 146 cas.

Lippincott donne une statistique de 100 opérations. Schiess, d’après Rôthlisberger, l’a employée dans 238 cas. [Panas a fait construire, dans ce but, une seringue (fig. 5), avantageuse au point de vue de la stérilisation.] En ce qui concerne le liquide à employer pour l’irrigation de la chambre antérieure, on ne doit pas se servir d’une solution nuisible aux tissus, comme l’acide phénique, le sublimé ou môme l’eau distillée, susceptibles de léser l’endothé-

'•V' • «.y , ? y - V--,- y ■ ■ Wl'Jbi.

OPÉRATION DE LA CATARACTE

lium de Descemet. On évite cet inconvénient, en se si de la solution saline

physiologique ou boriquée à 3 ou 4 0/0.

Ces auteurs considèrent le lavage comme le meilleur procédé pour débarrasser la chambre antérieure des restes de masses. La même technique peut également, être utilisée dans la cataracte traumatique.

Aspiration. — L’aspiration qui a été recommandée pour extraire les masses molles n’est pas exempte de dangers et en tout cas, doit être pratiquée avec une seringue ou un appareil stérilisés.

[L’instrument (fig.

46) imaginé par Redard est d’un usage pratique, mais l’aspiration ne doit être employée qu’à titre exceptionnel].

Modifications à l’opération de la cataracte sénile. — Dans l’espérance d’une guérison plus rapide,

Fig. 46. — Instrument du docteur Redard pour succion de la cataracte

odifié certains temps opératoirës.

Discission avant la section. — 1° Les opérateurs anglais

OPÉRATIONS SUR RE GLOBE

aux Indes, comme Elliot et Pope, préfèrent pratiquer la discission avec l’aiguille de Bowman avant la section de la cornée. Ce procédé permettrait une précision plus grande en supprimant l’épanchement sanguin, si fréquent dans la discission habituelle. On serait, en outre, mieux renseigné sur la nature de la cataracte, la grosseur du noyau, l’état de mollesse ou de fluidité de la zone corticale.

j’emploie ce procédé depuis longtemps dans les cataractes des jeunes sujets, pour déterminer la grandeur du lambeau cornéen.,

Discission au couteau. — Certains opérateurs pratiquent ladiscission avec la pointe du couteau. Dans le cas où il est nécessaire d’agir vite, ce procédé peut avoir quelque valeur.

Excision capsulaire. — Aulieu delà discission, quelques opérateurs préfèrent exciser un morceau de la capsule avec une pince capsulaire (fig. 52à54)-Cet instrument, analogue à une pince à iris, doit présenter des dents regardant un peu en bas. On l’introduit comme dans une iridectomie et on arrache la portion de capsule saisie.

Ce procédé exige beaucoup d’habileté et une pince bien construite, sous peine de déchirer la zonule et de donner issue au vitré.

Rochon-Duvigneaud (1) a recommandé l’emploi d’une pince courte dont les mors sont dentés sur une longueur de 5 mm. ; l’écartement du mors est limité par un verrou à 6 mm.; cette disposition assure une prise large de la capsule.

Extraction dans la capsule. — L’extraction de la cataracte avec sa capsule convient spécialement aux cataractes supramûres avec atrophie de la zonule deZinn.

Cette atrophie de la zonule se rencontre dans la cataracte morgagnienne. Cette cataracte se détache facilement en totalité de ses ligaments suspenseurs. Les cata-

(1) Rochon-Duvigneàud, Société d’ophtalmologie, mai 1903.

Fig. 47 à 53. — Instruments pour la kystltomie.

Fig. 47.Kystitomede deGraefe et curette. — Fig. 48. Kystitomede deGraefe. - Fig. 49. Aiguille à cataracte. —Fig. 50. Kystitome de Schweigger. — Fig. 51. Kystitome de Weiss. — Fig. 52. Pince capsulaire de Wicherkievicz. — Fig. 53. Pince capsulaire de Cooper. — Fig. 54. Pince capsulaire de Tréacher-Collins.

OPÉRATIONS SUP. LE GLOBE

ractes luxées ou calcaires doivent être enlevées pareillement avec la capsule. Le danger de ce procédé réside dans l’issue facile du vitré.

On peut l’éviter par une bonne cocaïnisation. Le corps vitré étant ouvert, l’asepsie la plus minutieuse est de rigueur ; l’incision doit être supérieure et comporte un lambeau conjonctival. Elle doit être suffisamment grande pour permettre l’issue facile du cristallin. Après l’iridectomie, on introduit la curette de Pagenstecher (fig. 59) derrière le bord supérieur du cristallin ; l'aide exerce une pression légère avec la spatule sur la partie inférieure de la cornée, et bientôt la cataracte s’engage dans la plaie.

Extraction sous-conjonctivale. — Cette opération fut employée par quelques opérateurs dans le siècle dernier (Alexander, Desmarres, Pansier et Vacher). Czermak l’a récemment recommandée lorsqu’il existe des craintes de prolapsus du vitré (démence, agitation, luxation du cristallin dansla chambre antérieure, épilepsie, accès violents de toux, etc.).

Ce procédé consiste à tailler un lambeau conjonctival aussi large que possible, reliant le bord cornéen et la conjonctive de l’équateur, par un large pont conjonctival. On évite ainsi le bâillement considérable de la plaie et pourtant l’incision suffit pour la sortie de la cataracte.

L’extraction par lambeau inférieur permet d’éviter autant que possible l’hémorragie du lambeau dansla chambre antérieure ; on peut aussi instiller au préalable de l’adrénaline.

Accidents et fautes opératoires. — 1° Friabilité de la conjonctive. — La conjonctive chez les sujets âgés peut être si fragile qu’elle se déchire sous la pince ; on peut alors employer, pour fixer le globe, le crochet de Pamard (fig. 26) ou l’instrument de Schweigger (fig. 50).

2° Affaissement de la cornée. — Chez les personnes âgées à sclérotique rigide, surtout après instillation abon-

Fig. 55 à 60. — Kystitome et curettes.

Fig. 55 et 56. Kystitome. — Fig. .57. Curette de Bowman. — Fig. 58. Curette de Waldau. — Fig. 59. Curette, de Pagenstecher. — Fig. 60. Curette de Weber.

OPÉRATIONS SUR LE GLOBE

dante de cocaïne, du sang ou de l’air peuvent s’introduire après la section dans la chambre antérieure; cela est sans importance, toutefois le sang peut gêner la discission.

Chez les mêmes sujets, il est quelquefois nécessaire d’exercer une pression assez forte pour faire sortir le cristallin ; la pression intra-oculaire est si faible qu’après l’extraction, la cornée s’excave profondément. Ce phénomène n’a pas de suites fâcheuses. Le premier pansement doit être très peu serré pour permettre à la cornée de revenir en place, grâce à l’humeur aqueuse qui se reforme.

3° Section défectueuse. — On peut commettre des fautes dans l’exécution de la section ; le couteau peut pénétrer entre les lames cornéennes ou être introduit, le tranchant en bas, dans la chambre antérieure, on doit alors le retirer rapidement sans perdre d’humeur aqueuse et le réintroduire en bonne position, autant que possible dans la première incision.

En second lieu, l’introduction lente du couteau ou un tremblement de la main favorisent la sortie de l’humeur aqueuse et amènent l’iris au-devant du couteau. Dans ce cas, mieux vautcontinuer tranquillement sa section, quitte à produire ainsi une iridectomie irrégulière, facile à compléter ensuite avec la pince et les ciseaux.

4° Lambeau tbop petit. — Des inconvénients bien plus graves résultent d’un trop petit lambeau, surtout lorsqu’il y a un gros noyau. On doit alors rapidement agrandir l’incision, soit à l’aide du couteau mousse de Desmarres (fig. 43), soit à l’aide des ciseaux de de Wecker (fig. 61) ou de Stevens. On peut aussi fixer avec le kystitome un noyau dur maintenu dans la plaie.

Lors de l’incision, la contraction des paupières peut faire écouler brusquement l’humeur aqueuse et entraîner l’iris dans la plaie ; on saisit parallèlement à l’incision et on sectionne l’iris.

5° Discission insuffisante. —La discission peut être im-

1ATI0N DE LA CAT AU ACTE 95

possible ou incomplète pai’ suite d’une dureté anormale ou d’un épaississement de la capsule. Le même résultat peut provenir soit de la mauvaise qualité de l'instrument, soit d’une manœuvre insuffisante ; gardons-nous dans ce cas d’une trop forte pression, qui ferait apparaître le vitré en même temps que la cataracte. Lorsqu’on voit la plaie bâiller fortement et que la cataracte ne se présente pas, il faut toujours soupçonner une discission insuffisante.

6» Subluxation du noyau. — La tendance du.noyau à glisser sous le corps ciliaire constitue un accident sérieux; on doit songer à cette fausse direction si le noyau ne se présente pas dans la plaie par son bord supérieur. Aidé d’un bon éclairage, on repousse avec lekystitomele noyau, jusqu’à ce que son bord supérieur affleure la plaie ; par une pression rapide sur la partie inférieure de la cornée, on réussit à faire engager le cristallin dans la plaie,

7° Perte du vitré. — La perte du vitré est une complication redoutable. On doit autant que possible l’éviter, car elle peut avoir de fâcheuses conséquences : troubles du vitré, infection, décollement de la rétine. Ce dernier survient particulièrement chez les myopes, il peut aussi apparaître tardivement et entraîner la cécité. Le prolapsus du vitré entraîne en outre habituellement une déformation de la pupille, en empêchant la réduction de l’iris. Cet accident n’entraîne pas toujours totalement la perte de la vue ou de l’œil. Néanmoins, qu’il s’agisse de la cataracte ou d’une autre opération, le respect du vitré reste un principe fondamental de la technique chirurgicale oculaire.

Anormalement fluide, le vitré se distingue à peine de l’humeur aqueuse, aussi l’opérateur doit-il redoubler d’attention dansles cas où il peut soupçonner cet état (myopie, irido-choroïdites).

. Le corps vitré normal se présente sous l’aspect d’une substance transparente, ressemblant à du blanc d’œuf, à

OPÉRATIONS StJR LE GLOBE

travers laquelle on perçoit la coloration du fond de l’œil. L’enlèvement rapide de l’écarteur, qui supprime toute pression surl’œil, et le repos du malade peuvent réussir à en empêcher l’issue. '

Causez du prolapsus du vitré. — Ces causes peuvent provenir:

1° D’un état pathologique de l’œil ou de la zonule (myopie forte, cataracte supramûre, uvéite chronique, dégénérescence du vitré, etc.) Le tremblement du cristallin indique souvent cette liquéfaction du vitré. Dans la luxation du cristallin, la perte du vitré est presque inévitable.

2o Sur un œil normal, d’un mouvement intempestif du malade ; sous l’influence d’une légère douleur ou sans cause, une contraction des muscles extrinsèques du globe et des paupières peut provoquer cette issue de vitré.

3° Enfin et surtout, d’une faute opératoire. Nous avons déjà signalé la forte pression par la pince à fixation et la piqûre de l’angle interne au cours de la taille du lambeau. Une discission brutale est également susceptible d’entraîner la perte du vitré avant la sortie du cristallin. On peut encore la provoquer en essayant d’extraire, après la sortie du cristallin, les parties épaissies de la capsule. Il faut se contenter de pressions légères. Enfin, l’introduction d’instruments dans la chambre antérieure, après l’expulsion de la cataracte, est susceptible d’entraîner une blessure du vitré et son prolapsus.

Conduite à tenir dans le prolapsus du vitré. — L’opération est d’autant plus compromise que le vitré s’échappe d’une façon précoce au cours de l’opération.

Si le vitré apparaît aussitôt après la section, il faut saisir rapidement l’iris, le sectionner avec les ciseaux et extraire la cataracte avec l’anse.

Pendant toutecette manœuvre, aussi rapide que possible, il faut éviter toute pression sur le bulbe avec les instruments ou l’écarteur.

OPÉRATION PE LA CATARACTE 97

L’anse doit être assez large pour bien saisir la cataracte. On l’introduit verticalement derrière la cataracte et on la retire en l’appliquant quelque peu contre la cornée. Aussitôt l’extraction faite, on laisse les paupières se fermer et on applique le pansement ; il est inutile de réduire l’iris. Il ne faut pas chercher à extraire une cataracte qui disparaît dans le vitré. Dans ce cas, on place le pansement et on attend quelques jours ; la cataracte peut revenir à sa place et être accessible à l’anse.

Le prolapsus est quelquefois la conséquence d’une incision trop petite, nécessitant une forte pression pour l’extraction, et, par suite, exposant à la rupture de lazonule.

Lorsqu’on a des raisons de redouter un prolapsus, on doit pratiquer toute l'incision en territoire cornéen.

8" Hémorragie de la choroïde. — L’hémorragie de la choroïde constitue un accident terrible au cours de l’opération. Il se produit brusquement une douleur très vive, l’hémorragie envahit la profondeur de l’œil, corps vitré, rétine et choroïde, un flot de sang s’écoule dans la plaie et la perte de l’œil en est la conséquence [hémorragie, expulsive ]. Cette complication peut aussi survenir après l’opération; on s’en aperçoit par la vive douleur éprouvée par le malade et par l’apparition du sang sur le pansement ; l’énucléation immédiate est indiquée.

[9° Renversement du lambeau. — Cet accident survient à l’occasion d’un clignement intempestif ; pour l’éviter ou le faire disparaître, il faut saisir la lèvre ciliaire de la paupière supérieure et l’attirer en avant en réduisant le lambeau avec une spatule s’il n’a pas de tendance à s’appliquer spontanément. Cet accident peut exposer au retard de cicatrisation et à l’infection.]

Pansement et traitement consécutif. — Le pansement constitue le meilleur moyen de préserver la plaie d’une infection secondaire ; la plupart des ophtalmologistes appliquent un pansement sur l’œil opéré pendant quelques Haab-Monthus. — Chirurgie oculaire. 7

OPÉRATIONS SUR LE GLOBE

jours. Pour ma part, j’applique un pansement pendant 24 ou 48 heures sur les deux yeux; ensuite sur l’œil opéré, seulement pendant 3 à 6 jours, enfin j’applique un pansement seulement la nuit pendant 14 jours.

Chez des malades indociles, portés à se frotter ou à se gratter l’œil pendant la nuit, on intercale la coque en aluminium de Snellen ou la gouttière métallique de Fuchs.

Si l’on n’applique pas de pansement, on devra tout au moins protéger l’œil à l’aide de la coque métallique ou à l’aide de lunettes spéciales (Pagenstecher).

24 heures après l’opération, on peut examiner l’œil, en se contentant de regarder la partie inférieure de la cornée et de la chambre antérieure, sans découvrir la plaie recouverte par la paupière supérieure.

On doit imposer le repos au lit pendant 24 heures, mieux encore pendant quelques jours, surtout avec l’extraction simple. Dans ce dernier cas surtout, une grande immobilité de la part du malade est indispensable.

Knapp recommande même d’attacher les mains des patients.

Pendant les trois premiers jours, on prescrit une alimentation liquide pour éviter les mouvements de mastication.

Avec l’extraction combinée on peut déjà, après trois jours, laisser les malades quitter presque entièrement leur lit. Plus les patients sont âgés, moins il faut les maintenir alités.

On doit prolonger la surveillance des opérés de cataracte au moins pendant 16 jours.

Complications post-opératoires. — 1» Retard de la cicatrisation. — On l’observe chez les individus débiles ou en état de misère physiologique, il expose à l’infection.

2° Infection. — L’infection avec suppuration de l’œil après l’opération est une complication malheureusé, qui peut déjà se manifester dans les 24 premières heures par une infiltration de la plaie et un trouble diffus delà cor-

OPÉRATION DE LA CATARACTE 99

née; très souvent l’infection gagne rapidement l’intérieur de l’orbite et la panophtalmie s’accompagne d’exophtalmie (phlegmon de l’orbite). L’infection peut aussi survenir plus tard, aussi longtemps que la plaie n’est pas complètement'cicatrisée.

Cette complication s’annonce en général par une vive douleur dont il faut tenir le plus grand cas, car, au début, ce redoutable processus peut encore être arrêté ou diminué.

3° Ophtalmie sympathique. — On peut voir revenir avec une ophtalmie sympathique des malades qu’on avait laissés rentrer chez eux avec un œil légèrement rouge et quelques dépôts sur la face postérieure de la cornée. Dans ces dix dernières années, l’ophtalmie sympathique après l’opération de cataracte est devenue cependant plus rare.

4° Iritis et minocYCLiTE. — L’iritis et l’iridocyclite surviennent moins fréquemment que dans la période pré- . antiseptique; elles entraînent une irritation anormale de l'œil qui contribue à la formation de la cataracte secondaire; lorsqu’un œil opéré de cataracte présente encore de l’injection ciliaire après trois semaines, il est fréquent de rencontrer, surtout à la loupe, des petites taches d’exsudat sur la face postérieure de la cornée (iritis séreuse). Cette forme d’infection peut durer très longtemps et expose à l’ophtalmie sympathique. Dans ce cas, on aura recours à l’énucléation, si le traitement antiseptique et l'emploi de l’atropine ne donnent pas de résultats.

5” Décollement choroïdien. — On peut encore rencontrer un accident peu grave dû à l’irruption de l’humeur aqueuse sous la choroïde ; après cicatrisation, la chambre antérieure diminue de profondeur et à l’ophtalmoscope on constate l’existence d’un soulèvement de coloration grisâtre ou gris brunâtre proéminant dans le vitré ; il ne faut pas se laisser effrayer par cette pseudo-tumeur.

Fuchs a observé assez souventcet accident, sans qu’il en soit résulté grand dommage.

OPÉRATIONS SUPt LE GLOBE

6° Glaucome. — Le glaucome après cataracte constitue une très pénible complication, heureusement peu fréquente [L’enclavement irien ou capsulaire est un facteur important de cette complication].

7° Fistule cornéenne. — Une irritation persistante de l’œil peut reconnaître pour cause une fistule causée le plus souvent par une cicatrisation lente, qui permet à l’épithélium de pénétrer dans la plaie. L’œil présente un abaissement de tension, comme s’il était atteint de cyclite ; une faible pression sur le globe, dans la région de la cicatrice, permet d’observer un léger suintement à ce niveau.

Une cautérisation au galvanocautère suffit à amener la guérison.

[8° Troubles de la cornée. — Les troubles cornéens peuvent se présenter, comme le dit Terrien (1), sous trois hspects différents : 1° la kératite, dite marginale, qui ipeut disparaître sans laisser de traces;

' 2° Le plissement vertical de la cornée, appelé à tort

kératite striée, bien étudié par Hess ; ce trouble ne persiste pas habituellement ;

3° Le trouble cornéen diffus pour la production duquel l’emploi des lavages semble jouer le principal rôle.]

6. Opération de la cataracte secondaire. — Grâce aux méthodes modernes, cette intervention est presque inoffensive et peut donner d'excellents résultats. Elle a pour but de débarrasser le champ pupillaire de la mernbranule qui l’obstrue.

Le plissement de la capsule postérieure peut suffire à empêcher une bonne vision. Les restes de la capsule antérieure, la prolifération de l’épithélium, les masses corticales non évacuées contribuent à la formation d’une membranule continue, mince, grisâtre. La présence de cette membranule réduit l’acuité visuelle au 1/4 ou au 1/6.

(1) Terrien, Chirurgie de l’œil et de ses annexes.

OPÉRATION DE LA CATARACTE

S’il est survenu de l’iritis après l’opération, la cataracte secondaire est encore plus épaisse. Chez les myopes, il se forme presque toujours une membranule plus ou moins dense,

La présence d’une quantité notable de masses n’entraîne pas toujours la cataracte secondaire ; s’il ne survient pas d’infection, on peut voir, après un temps suffisamment long', la pupille se dégager complètement.

Indications. — Les indications de la discission de la cataracte secondaire ou de la capsule postérieure dépendent de l’acuité visuelle nécessaire à l’opéré.

Celui dont les travaux exigent une excellente acuité visuelle aura besoin de subir l’opération de la cataracte secondaire avec une acuité visuelle de 1 /2 seulement.

On peut entreprendre l’opération de la cataracte secondaire depuis le 14 e jour après l’opération jusqu’à 3 semaines. Si la guérison de la cataracte évolue normalement, cette intervention précoce est d’autant plus indiquée que la membranule est encore mince et qu’elle peut devenir, avec le temps, plus épaisse et plus dure. Cette discission précoce est très facile, surtout dans les parties les plus minces de la membranule.

Mais ici, plus qu’ailleurs, intervient cette règle générale de chirurgie oculaire : s’abstenir d’opérer un œil enflammé.

La discission peut aussi se faire 4 à 8 semaines après l’opération.

Autrefois cette opération était aussi dangereuse que celle de la cataracte. On ne 1’entreprenait pas volontiers, car elle pouvait entraîner la panophtalmie ou l’ophtalmie sympathique.

La guérison de la petite plaie survient d’autant mieux qu’elle aura été pratiquée sous la conjonctive, au niveau du bord scléral. La cicatrisation se fait vite, la plaie siégeant dans un tissu vascularisé, et l’issue du vitré se produit avec beaucoup moins de facilité.

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Le prolapsus du vitré crée une voie à l’infection dans l’intérieur de l’œil et, pour le moins, retarde la guérison et occasionne des douleurs ; il peut être l’origine d’une kératite filamenteuse, complication moins dangereuse, mais très lente à guérir. L’emploi d’aiguilles défectueuses favorise l’issue du vitré (fig. 11).

Soins préparatoires. — Les soins préparatoires sont les mêmes que dans la cataracte.

Les précautions antiseptiques les plus sévères doivent être observées.

On doit prendre garde de ne pas souiller son aiguille par une fausse manœuvre (fig. 2).

Instrumentation. — Les instruments nécessaires sont représentés dans les figures 61 à 69.

Une aiguille trop souvent aiguisée peut agir comme un poinçon et produire un trou arrondi qui se ferme mal. On peut aboutir au même résultat avec des instruments de mauvaise construction ou mal aiguisés. La tige de l’instrument doit obturer la plaie. On peut employer, dans ce but, des aiguilles à discission de différentes formes (fig. 49, 64 èt 67), ou de fins couteaux comme ceux de Knapp (fig. 65 et 66), de Kuhnt.

Technique. — La technique opératoire varie suivant la nature de la cataracte secondaire. Avant tout, il faut l’examiner avec un bon éclairage latéral et à la loupe, afin de se bien rendre compte de sa constitution et-de la situation des parties les plus noires, par conséquent les plus minces. On choisit pour la discission celles qui se trouvent le plus près du centre pupillaire.

Il est indispensable d’être bien éclairé ; la lumière électrique est préférable.

Discission simple. —• Technique. — Après instillation d’atropine et de cocaïne, mise en place du blépharostat, on saisit le bulbe avec la pince à fixer, à l’endroit diamé' tralement opposé du bord scléral où doit pénétrer l’ins-

Fig. 61 à 67. — Instruments pour la cataracte secondaire.

61. Pince-ciseaux de de Wecker. — 62. Pince capsulaire de Desmarres. — 63. Pince de Luër. — 64. Aiguille à discission de Bowman. — 65. Couteau capsulaire de Knapp. — 66. Couteau capsulaire de Knapp. — 67. Aiguille à cataracte à tranchant latéral.

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trament. On introduit l’aiguille ou le couteau à discission à 2 ou 3 mm. du limbe et on fait pénétrer l’instrument dans la chambre antérieure, devant l’iris, jusqu’à la portion amincie de la membranule.

On fait décrire à l’aiguille ou au couteau capsulaire un arc de 90°. On évite de pénétrer dans les parties épaisses de la membranule et de porter l’instrument profondément dans le vitré. On réussit assez facilement, avec un bon instrument à ne pas perdre de vitré.

Dans le cas de membranule plus épaisse, sans parties amincies, on pénétré plus directement, en traversant la cornée à 2 ou 3 mm. en dedans du limbe.

Discission avec deux aiguilles. — On peut aussi pratiquer l’opération avec deux aiguilles (Bowman).

Technique. — Les deux aiguilles sont introduites, comme le montre la planche IV, à 2 ou 3 mm. du limbe, et menées jusqu’au milieu de la pupille. On écarte alors les pointes l’une de l’autre, de façon à produire une courte déchirure horizontale. Cette déchirure est élargie perpendiculairement en portant une aiguille en haut, l’autre en bas. Il en résulte une ouverture assez grande, môme si la membrane est épaisse et rigide.

Extraction. — Indications. — Lorsqu’il existe, au milieu d’une membranule, une partie épaissie, on peut se servir de la pince capsulaire (fig. 62). La cornée est incisée au couteau de de Graefe étroit (fig. 33) et l’on saisit la membranule avec la pince capsulaire (fig. 68 et 69). Ce procédé est plus radical que le précédent, mais il expose à une blessure du vitré et au prolapsus.

[Nous considérons l’extraction comme le procédé de choix dans le traitement de la cataracte secondaire. Toutes

Planche IV. — Opération de la cataracte secondaire par discission avec deux aiguilles.

OPÉRATION DE LA CATARACTE les fois que ce sera possible, on aura recours à Vextraction totale (Panas, Pley) (1) et à son défaut à Y extraction partielle (de Wecker). L’extraction est d’autant plus complète et d’autant plus facile que l’on attend assez longtemps, cinq à six mois, après l’opération de la cataracte.

Technique. — Incision à la pique sur une largeur de

Fig. 68. —Pince capsulaire du professeur Panas.

Fig. 69. — Pince duD 1- Pley, pour l’extraction de la cataracte secondaire.

5 mm. environ à la partie supérieure de la cornée, au niveau de l’ancienne cicatrice. On saisit alors la membranule avec la pince de Panas (fig. 68),deTerson ou de Pley (fig. 69) ; lorsque la pince a bien saisi la membranule, il faut effectuer lentement de petites tractions pour extraire en entier la membrane.

L’amélioration de l’acuité visuelle est plus considérable par le procédé de l’extraction totale, comme il résulte des observations rapportées par Pley et par Terrien (2). Ce procédé est, dans bien des cas, préférable à la discission

(1) Pley, Extraction de la cataracte secondaire, thèse,Paris, 1898.

(2) F. Terrien, Opération de la cataracte secondaire par extraction, XIII « Congrès international de méd. et de ckir., sect. d’ophtalm., août 1900.

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dans laquelle les lambeaux de la capsule ne peuvent s’écarter que momentanément et peuvent se coapter à nouveau.]

Irido-capsulotomie. — Il est quelquefois difficile de créer une ouverture dans le véritable diaphragme que présentent certaines cataractes secondaires épaisses et présentant une adhérence complète avec l’iris. On rencontre aussi cet état dans les cataractes traumatiques suivies d’accidents infectieux.

Avant tout, on ne doit jamais opérer avant un intervalle de 6 mois ou 1 an après cessation des phénomènes inflammatoires, sans quoi l’ouverture pratiquée s’oblitère très rapidement.

Technique.— 1° Procédé de Knapp .— Un bon procédé, dans ce cas, est le suivant :

On introduit, au voisinage du limbe, parallèlement et à une distance de 3 mm., 2 aiguilles de Bowmann que l’on conduit à travers le diaphragme irien. Elles ont pour rôle d’empêcher le recul de l’iris, lorsque l’on' coupe le diaphragme entre les deux aiguilles. Le couteau de Knapp est introduit du côté nasal, près du bord cornéen dans le méridien horizontal (pl. V), avec la lame regardant en arrière, l’on coupe aussi complètement que possible le tissu entre les deux aiguilles. Avec ce procédé, on ne perd pour ainsi dire pas de vitré.

,2° Procédé de de Wecker. — Le procédé de de Wecker est très précieux dans certains cas. On se sert d’une pinceciseaux de de Wecker (fig. 61). Après une section, analogue à celle de l’extraction linéaire, avec un couteau ou à la lance, on engage la pince-ciseaux, dans la chambre antérieure ; la branche postérieure passe derrière la capsule et l'iris, la branche antérieure en avant. La section pro-

Planche V. — Opération de la cataracte secondaire avec le couteau de Knapp.

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duit une ouverture largement béante ; si c’est nécessaire , on peut pratiquer une deuxième section en forme de V.

D’autres méthodes ont été recommandées pour détacher une portion de la masse irido-capsulaire, mais la perte du vitré dépasse généralement les prévisions ; on en perd déjà beaucoup avec l’incision, pourtant petite, nécessitée par l’introduction de la pince de de Wecker.

[Discission postérieure précoce. — Le professeur de Lapersonne et Poulard ont obtenu des résultats encourageants par un nouveau procédé de discission qui a fait l’objet d’une communication au congrès international de Lucerne de 1904. Ce procédé diffère entièrement des anciens, procédés recommandés par Knapp (discission antéro-postérieure) ou par Rivaut Landraut (kjstitomie de la cristalloïde postérieure après extraction). Cette opération se pratique en moyenne vers le 12 e jour. On se sert d’une aiguille spéciale à pointe très acérée, ayant un tranchant légèrement courbé en forme de faucille. La tige de l’instrument est malléable et permet de le courber suivant la saillie du rebord orbitaire.

Technique. — '1 er Temps. — L’aiguille est enfoncée, lé tranchant tourné en avant, au niveau du méridien vertical, àl ou 2 mm.de la cicatrice. La pointe de l’aiguille est dirigée vers le centre de l’œil et passe en arrière de la capsule.

3 e Temps. — Le manche de l’instrument est abaissé de façon à faire saillir la pointe au niveau du bord inférieur de la pupille dilatée. La pointe embrochant d’arrière en avant la capsule.

3 e Temps .— Section de la capsule en retirant doucement l’aiguille.]

7. Opération de la cataracte par réclinaison et abaissement. — Très employés autrefois avant la méthode par extraction, ces procédés ne sont plus utilisés que dans des cas exceptionnels (fluidité extrême du vitré dans la myopie forte); une incision cornéenne pouvant entraîner

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une perte considérable de vitré et le décollement de la rétine. On a recours à la réclinaison par scléroticonyxis, car l’opération avec pénétration cornéenne ( kératonyxis ) est plus difficile et moins sûre. On se sert d’une aiguille àréclinaison, identique à celle de la figure 64, mais courbée légèrement à sa pointe. Après avoir saisi le globe avec la pinceàfixer, comme pour l’opération de cataracte, l’aiguille est introduite à 3 ou 4 mm. du limbe dans la sclérotique, au niveau du méridien horizontal.

. Elle est dirigée horizontalement, la partie convexe de la pointe doit être tournée en haut. Lorsque l’aiguille a pénétré d’un demi-centimètre dans le bulbe, on la fait tourner autour de son axe pour amener la pointe convexe en avant. La pointe est introduite alors entre l’iris et le cristallin. Dès qu’elle a pénétré derrière le bord pupillaire, on relève le manche de l’aiguille en haut et le cristallin est enfoncé en arrière et en bas. On doit maintenir un petit instant la cataracte dans sa nouvelle position. On retire ensuite l’aiguille, comme on l’avait introduite.

La cataracte estsusceptible de reparaître et de reprendre son ancienne position. Si la cataracte est molle, mieux vaut faire la discission.

U abaissement est encore moins recommandable.