IRIDECTOMIE OPTIQUE

Cette opération fut introduite dans la pratique par Beer, au commencement du siècle dernier.

Indications. — La valeur de la nouvelle pupille est li-

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mitée par ce fait, que les parties périphériques de la cornée et du cristallin présentent une réfraction défectueuse. Plus la pupille est périphérique, moins sont nettes les images rétiniennes, même avec un verre cylindrique.

On doit donc sectionner l’iris le plus près possible du bord pupillaire.

Il existe souvent un éblouissement très pénible après l’iridectomie, surtout dans le cas de taies cornéennes ; on obvie à cet inconvénient, en tatouant la cornée avecde l’encre de Chine.

Le colobome ne doit pas correspondre à une portion de cornée même légèremènt leucomateuse, la vue ne serait pas améliorée et il se produirait de l’éblouissement.

L’iridectomie doit, pour atteindre son but, être placée dans la région de la fente palpébrale. En cas de trouble étendu de la cornée, c’est dans la portion la plus claire, qu’il faut pratiquer l’opération.

Pour en déterminer l’emplacement, on porte devant l’œil, après dilatation atropinique, la fente sténopéique dans les différents méridiens, aubesoin onyadjointla correction optique appropriée. Le méridien, où la vision est la meilleure, sera choisi pour l’excision de l’iris. [Si c’est possible, le lieu d’élection, pour l’iridectomie optique, doit être en bas et en dedans].

Instrumentation. — Les figures 70 à 76 représentent les instruments nécessaires pour l’iridectomie.

Technique. — L’œil étant bien nettoyé et cocaïné, le blépharostat (fig. 70) mis en place, on fait l’incision habituellement à la pique (fig. 71 et 72). Pour une petite excision de l’iris, on a avantage à employer les couteaux lancéolés (fig, 86, 87, 88); au lieu de la pince à iris (fig. 75), on peut se servir du crochet mousse de Tyrrell (fig, 77, 78), qui peut pénétrer dans la chambre antérieure par une toute per titeincisioncornéenne. Ce crochet mousse ne peut blesser, le cristallin ; de plus, son emploi ne détermine aucune Haab-Monthus. — Chirurgie oculaire. 8

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douleur ; l’instrument est introduit à plat sur l’iris ; on le retourne pour accrocher le bord pupillaire et on le retire à plat.

La fixation du globe au diamètre opposé à celui de l’incision est assurée par un aide ; l’opérateur introduit là pince à iris fermée, saisit l’iris près du bord pupillaire, l’attire hors de la plaie et le sectionne avec les ciseaux courbes (fig. 74). Veut-on obtenir une brèche étroite, on sectionne dans une direction radiaire ; veut-on obtenir, au contraire, un large colobome, on pratique une section parallèle à la plaie. La pince-ciseaux de de Wecker peut remplacer les ciseaux à iridectomie. La réduction se fait avec la spatule (fig. 76).

Traitement consécutif. — Pansement monoculaire pendant 5 à 6 jours, repos au lit pendant 24 heures; 8 à 40 jours de surveillance suffisent à la guérison, qui survient ordinairement sans complications.

Iridectomie dans le glaucome secondaire.— L’iridectomie contre le glaucome secondaire servira de transition, avant d’étudier l’iridectomie anti-glaucomateuse.

En présence d'une occlusion pupillaire plus ou moins absolue, il ne faut pas attendre l’hypertonie et les autres manifestations glaucomateuses.

Il faut profiter d’une accalmie et procéder sans retard à l’opération.

L'iridectomie se fait ordinairement en haut et n’a pas besoin d’étre très étendue. On se sert d’une pique étroite ; la pince exerce une traction lente sur l’iris pour détacher les adhérences. Souvent le bord pupillaire peut rester adhérent au cristallin, si les adhérences sont trop fortes.

En présence d'une synéchie antérieure étendue, comme t’est le cas dans les perforations suite d’abcès ou les traumatismes, il est bon de prévenir l’apparition possible du glaucome secondaire, en pratiquant une iridectomie dès que l’œil ne présënte plus trace d’irritation.

Fig. 77 à 82. — Crochets pour l’iridectomie.

Fig- 77 et 78. Crochets mousses pour iris.— Fig. 79. Crochet pointu pour iris.— Fig. 80 et 81. Crochets simples.— Fig. 82. Double crochet.

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2” IRIDECTOMIE ANTI-GLAUCOMATEUSE

La section de l’iris se pratique en haut, pour que la paupière recouvre le colobome. Elle doit être large, s’étendre jusqu’à la périphérie. A. de Graefe revient l’immortel honneur d’avoir fait connaître la guérison du glaucome par l’iridectomie.

Avant sa découverte, tous les glaucomateux étaient voués à la cécité à plus ou moins longue échéance.

Indications. — L’expérience nous a appris que, tout en restant la meilleure méthode de traitement du glaucome, l 'iridectomie est beaucoup moins efficace dans les cas trop avancés ou chroniques.

L’iridectomie est contre-indiquée dans le glaucome hémorragique ; c’est dans le glaucome 'primitif que cette opération trouve son indication capitale, en particulier dans le glaucome aigu et subaigu et dans quelques cas de glaucome simple au début, dans lesquels le champ visuel nasal n’est pas encore trop rétréci.

L 'iridectomie trouve encore son indication dans le glaucome infantile au début, chez des enfants d’un certain âge; dans tous les autres cas, la sclérotomie est préférable, ainsi que dans les cas avancés de glaucome simple ou de glaucome hémorragique.

Nous avons vu quel emploi on pouvait faire de l’iridectomie, dans le glaucome secondaire par occlusion de la pupille; dans les autres variétés de glaucome secondaire, on s’adresse habituellement à la sclérotomie ou à la simple paracentèse. L’iridectomie est facilitée par des instillations préalables de myotiques (pilocarpine, ésérine). Une chambre antérieure profonde, une pupille étroite facilitent en effet la pénétration de l’instrument et la section irienne. L’emploi de la morphine, avant l’opération, peut être un utile adjuvant, en favorisant le sommeil qui agit d’une façon favorable sur la tension intra-oculaire.

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Il est très imprudent, dans le glaucome aigu, de ne pas agir vite.

Si, par suite de l’étroitesse de la chambre antérieure, on ne peut faire pénétrer la pique, on pratique l'iridectomie avec un couteau étroit, ou encore l’incision de la cornée par l’extérieur. On comprend toute l’importance d’une bonne anesthésie locale par la cocaïne et l’adrénaline. On doit instiller de l’ésérine dans l’autre œil, à titre préventif.

Il est très important de ne pas placer sous la tête un coussin souple, qui permet un recul de la tête sous l’influence de la douleur, mais il faut la faire reposer sur un plan résistant et la maintenir avec soin, pour éviter tout mouvement.

Iridectomie à la pique. — Technique. — C’est le procédé de choix ; la plaie guérit mieux et plus vite qu’une incision au couteau ; par contre, le couteau est d’un Tnaniement plus facile.

ï er Temps. Incision cornéenne. — Iw,

Après lavage du sac conjonctival,' [ mTK'

mise en place du blépharostât, ' on introduit la pique en haut, parallèlement au limbe, à 2 mm. du' bord cornéen (fig. 83) . On pousse la pique aussi loin que possible, en évitant de blesser la membrané de Dèscemet, l’iris ou le cristallin..

On évite d’intéresser le cristallin, en abaissant contre le front de l’opéré le manche de l’instrument que l’on retire, la pointe longeant, sans l’effleurer, la face postérieure de la cornée. L’étroitesse de là chambre antérieure peut empêcher de pousser assez loin la pique, on peut alors agrandir latéralement l’incision, en retirant l’instrument.

.Nous avons indiqué toute l’importance d’une bonne fixation de la tête du malade au cours de l’intervention.

2 e Temps. Excision de l’iris. — L’iris peut faire hernie

Fig. 83.— Tracé de l'incision à la pique dans l’iridectomie, le trait noir indique la bonne ligne d’incision.

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dans la plaie ou rester dans la chambre antérieure, ce qui vaut mieux pour la section. Dans ce dernier cas, on introduit fermée la pince courbe (fig. 73), on l’ouvre lé- . gèrement au voisinage du bord pupillaire et on saisit l’iris. L’aide a soin d’empêcher la rotation en haut du globe oculaire, car le pincement et la traction de l’iris déter- js minent un mouvement réflexe du patient qui a tendance à produire cette rotation, d’autant plus marquée que la douleur est plus vive, rendant une section régulière de l’iris bien difficile et quelquefois même impossible.

Il ne faut pas se contenter de saisir uniquement la conjonctive, parfois si friable chez les personnes âgées, mais on doit prendre aussi point d’appui sur le tissu épiscléral; la pince à fixer doit exécuter une sorte de refoulement en arrière plutôt qu’une traction en bas (PL VI).

Après avoir extrait de la chambre antérieure 5 à 6 mm. d’iris, on le sectionne avec les ciseaux courbes, leur convexité reposant sur le bulbe. On peut faire cette section d’un seul coup de ciseaux (section en un temps), ou bien couper d’abord une moitié de l’iris, le tendre fortement et couper ensuite l’autre moitié (section en deux temps)^

Comme le lambeau d’iris doit être large, et que la section doit porter jusqu’à l’insertion périphérique, il est nécessaire de bien appliquer les ciseaux sur le globe. On peut aussi employer la pince-ciseaux de de Wecker (%• 61). *

Si l’ii’is fait hernie dans la plaie après incision, on le saisit transversalement et on se comporte comme il vient d’être dit.

3 e Temps. Réduction de l’iris. — Il est très important, après l’opération, de réduire exactement l’iris avec la spatule (fig. 76).

Planche VI. — Iridectomie anti-glaucomateuse.

Toute portion d’iris enclavée dans la plaie expose aux dangers d’une nouvelle hypertonie.

L’aspect de la pupille après l’opération doit être celui d’un trou de serrure renversé, lé colobome étant plus large à la périphérie qu’au bord pupillaire.

L’iris est parfois très rétréci dans sa partie supérieure, etne permet qu’une petite excision ; cet inconvénient, joint à l’enfoncement du globe, si fréquent chez les personnes âgées, nous autorise à pratiquer Yiridectomie temporale ou inférieure. D’autant que cet état s’observe surtout dans les cas invétérés de glaucome, où on agit plus contre la douleur que dans un but optique.

Dans toute iridectomie, et en particulier dans Yiridectomie anti-glaucomateuse, il ne faut pas faire l’incision trop intra-cornéenne (fig. 83, ligne ponctuée). La plaie doit siéger aussi près que possible dè l’angle de la chambre antérieure, pour permettre une excision périphérique suffisante.

Iridectomie au couteau (de Graefe). — Indications. — Elleexpose moins à la blessure du cristallin, mais la cicatrisation se fait moins bien et, si l’on pratique une incision trop périphérique, le cristallin peut être expulsé sous l'influence de la pression intraoculaire.

Technique. — Avec un couteau très étroit, on pénètre dans la chambre antérieure, comme dans l’opération de la cataracte, mais les points de ponction et de contreponction ne doivent pas êtrë distants l’un de l’autre de plus de 6 à 8 mm. La section doit être intrasclérale, à .2 mm. environ du limbe.

Section extérieure au couteau ou au scarificateur (Gayet, Scholer).—La section se fait ici, de dehors en dedans, soit au couteau de de Graefe, ou mieux avec un instrument à lame convexe, le scarificateur, par exemple. Ce procédé est indiqué, lorsque l’espace entre la cornée et l’iris est nul ou peu marqué, comme c’est le cas dans

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certains glaucomes primitifs et dans quelques cas de glaucome secondaire. La section se pratique sur le bord ccriiéen ou mieux sur le bord scierai de dehors en dedans jusqu’à oiiverture légère de la chambre antérieure ; avec un instrument approprié : ciseaux de de Wecker (fig. 61), de Stévens (fig. 102), couteau de Desmarres (fig. 43), introduit dans l’angle de la chambre antérieure, on agrandit la plaie cornéenne..

Action favorable de l’iridectomie. — L’action de l’iridectomie dans le glaucome primitif est restée, jusqu’à nos jours, aussi difficile à expliquer que la nature même de cette affection. On peut penser que l’incision du globe produit une sorte de cicatrice filtrante, soupape de sûreté contre l’hypertension. Se fondant sur cette hypothèse, de Wecker a recommandé l’incision simple sans iridectomie, la sclérotomie. L’action de cette dernière est moins grande que celle de l’iridectomie, et, tout au moins au début du processus, il est certain que la section d’une portion d’iris a plus d’action sur l’élévation de la tension que l’incision simple.

Toutefois, il n’est pas douteux, que la sclérotomie ait une heureuse influence dans un stade avancé du glaucome ou dans le glaucome infantile. D’autre part, l’oblitération de l’angle irido-cornéen jouant un rôle important dans la production du glaucome, on peut expliquer l’action favorable de l’iridectomie par la libération de cet angle.

Pour se produire, ce fait exige l’excision de l’iris jusqu a son bord adhérent, ce qui est exceptionnel comme l’ont montré les recherches anatomiques de Treacher-Collius. Sur 23 yeux iridectomisés pour glaucome, il n’a trouvé que 2 cas où l’excision était assez périphérique pour atteindre le ligament pectiné. Dans 3 cas d’excision très périphérique de l’iris, l’hypertonie s’était d’ailleurs reproduite. Priestley Smith admet, que le glaucome est favorisé par l’augmentation de volume du cristallin sous l’influence

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de l’âge. Il en résulte une diminution de l’espace compris entre le cristallin et le corps ciliaire et la possibilité, sous l’influence d’un état congestif quelconque, de rétrécir l’angle de la chambre antérieure et même de l'oblitérer.

Cette hypothèse permet de comprendre le rôle de l’excision irienne, amenant un élargissement de l’espace périlenticulaire. [Rochon-Duvigneaud (1) a toujours trouvé dans les vrais glaucomes l’espace périlenticulaire conservé et le bord de la lentille séparé des procès ciliaires par un espace de 1 à 2 millimètres].

Soins consécutifs. — Il faut prescrire le repos au lit pour quelques jours, et les myotiques, de préférence la pilocarpine à 2 ou 3 0/0 5 à 6 fois par jour, si c’est nécessaire ; la pilocarpine est moins irritante que l’ésérine.

[Il faut rappeler ici les grands avantages du collyre huileux“d’ésérine dont il a été déjà question (voy. p. 33).]

Si l’hypertonie se reproduit, il est indiqué de pratiquer la sclérotomie •postérieure.

Les hémorragies de la rétine, qu’on peut observer après l’opération, sont sans grande importance; elles résultent de l’abaissement de la pression intra-oculaire. Ces hémorragies post-opératoires ne caractérisent pas la forme hémorragique du glaucome', les hémorragies constatées antérieurement ont seules une valeur à ce point de vue.

Iridectomie dans l’iritis chronique. — On l’emploie dans l’espérance de prévenir les rechutes et pour diminuer le trouble du vitré ; on doit la pratiquer en dehors de toute poussée inflammatoire ; malheureusement, une hémorragie de la chambre antérieure vient souvent obturer d’une façon plus ou moins complète l’ouverture irienne.

Il ne faut pas intervenir s’il n’existe que quelques synéchies.

(1) Panas et Rochon-Ddvigneadd, Critique des théories du glaucome, in Recherches anatomiques et cliniques sur le glaucome,

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Anciennement, on regardait les synéchies comme la cause des nouvelles poussées d’iritis ; on sait maintenant que l’iritis est toujours de cause générale.

L’iridectomie peut aussi agir dans les cicatrices cornéennes ectatiques et le staphylome au début.

Elle peut aussi permettre l’ablation de petites tumeurs sarcomateuses de l’iris. La meilleure façon de procéder dans ce cas est la suivante : on pratiqué une iridectomie à droite et à gauche de la tumeur, après quoi, on taille un lambeau cornéen, comprenant le 1 /3 ou la 1/2 de l’étendue de la cornée. Il est alors facile d’extraire de la chambre antérieure le morceau d’iris supportant la tumeur et de l’exciser jusqu’à la périphérie.

Les infiltrations tuberculeuses de l’iris seront traitées de préférence par l’introduction d’iodoforme dans la chambre antérieure, les injections de tuberculine et au besoin l’énucléation. [L’énucléation a, dans un certain nombre de ces cas, été suivie de généralisation de la tuberculose, de méningite (Rogmann), aussi l 'exentération ignée peut trouver là une de ses indications.]