OPÉRATIONS SUR LES MUSCLES DE L'ŒIL

STRABISME

Le traitement du strabisme, qu’il s'agisse d’un strabisme paralytiqueou d’un strabisme concomitant, exige souvent l’intervention chirurgicale qui doit toujours être basée sur un examen minutieux du malade. On doit rechercher, dans le cas de strabisme, s’il est concomitant, convergent ou divergent, périodique ou constant, fixe ou alternant ; il faut aussi mesurer le. degré du strabisme, l’acuité visuelle, la réfraction des deux yeux (image droite ou skiascopie), la motilité de l’œil (adduction, abduction, convergence, etc.). Un premier principe du traitement du strabisme est de n’opérer que lorsque les autres modes de traitement n’ont pas réussi ; traitement général dans le strabisme paralytique, exercices appropriés et correc T tionsparles verres dans le strabisme convergent, concomitant, mécanothérapie.

Mécanothérapie oculaire. — [Préconisé déjà par Javal,Landolt,le traitement orthoptiquedu strabisme est très délicat.L’amblyopie ex anopsia est en effet assez fréquente et, dans ce cas, il faut toujours commencer par ressusciter la vision du mauvais œil. Quand l’acuité visuelle de chaque œil est assez développée, le malade est soumis à des exercices variés dont le but est de vaincre la neutralisation, de faire naître la diplopie et de rendre la vision binoculaire.

On s’est occupé récemment, à la clinique de l’Hôtel-Dieu, de cette orthoptique, et M. Délogé fl) est arrivé à de très heureux résultats. En corrigeant chez des strabiques des anisométropies parfois considérables, il a pu, grâce à de patientes recherches, et à l’aide du diploscope de Rémy,

(1) Délogé, Archives d’Ophtalmologie, décembre i 904.

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rendre à ces malades la vision binoculaire. Ceux-ci, d’abord très incommodés par leur correction, parviennent assez vite, par des efforts réguliers, à surmonter les ennuis qui, au début, paraissaient insurmontables. Ces résultats sont intéressants parce qu’ils modifient très heureusement les conceptions classiques sur la curabilité des anisométropies et ajoutent aux moyens chirurgicaux dont nous disposons contre le strabisme un nouveau mode d’action encore peu utilisé. Ils’agitlà d’une véritable mécanothérapieoculaire qui doit servir de préparation à l’acte opératoire ou qui viendra compléter heureusement les effets de l’opération.

Le diploscope de Rémy consiste essentiellement dans un gros tubefermé en arrière par une plaque mobile autour de son axe. Cette plaque est percée de 4 trous, distants les uns de 4, les autres de 6 centimètres. Grâce au jeu d’un opercule, deux orifices seulement servent à la fois. L’appareil est fixé sur une tige de l m 25, terminée d’un côté par une mentonnière ou des œillères, de l’autre par des lettres imprimées dont le nombre varie, suivant les expériences, entre deux, trois ou quatre. La rotation de la plaque permet de voir ces lettres horizontales ou verticales. Le D r Rémy a également construit un petit diploscopé, qui ne diffère du précédent que par sa longueur qui est moindre.]

Traitement chirurgical. — Le traitement chirurgical est habituellement le seul efficace pour le strabisme divergent, mais on peut aussi le combattre, dans les cas nombreux où il s’accompagne de myopie, par la prescription des verres concaves appropriés. Le strabisme convergent, survenant souvent chez les hypermétropes par suite des efforts d’accommodation et de convergence, peut disparaître par l’emploi de verres convexes appropriés. Dans ces deux formes de strabisme, ori doit corriger l’astigmatisme d’un ou des deuxyeux pour obtenir l’acuité visuelle la meilleure de près et de loin et par suite une bonne vision binoculaire. Lorsque l’on a corrigé la réfraction par

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les verres et qu’il est nécessaire de recourir à l’opération, il faut toujours se rappeler qu’elle ne doit pas affaiblir la motilité du muscle à corriger.

L'intervention dans le strabisme consiste dans le reculement ou l’avancement du muscle dont l’action doit être affaiblie ou augmentée. L’opération porte exclusivement sur l’insertion tendineuse ou son voisinage immédiat.

[Le strabismeestuneaffection bilatérale, par conséquent il ne suffit pas d’opérer l’œil soi-disant incorrect; il faut de toute nécessité agir sur les 2 yeux; à un déséquilibre bilatéral il convient d’appliquer une action correctrice également bilatérale (Panas) (4).]

La section intra-musculaire, recommandée par Strohmeyer et exécutée pour la première fois en 4839 par Dieffenbach, est une mauvaise conception.Elle enlève toute action au musclé opéré. 11 en résulta un discrédit très grand sur l’opération du strabisme jusqu’à ce que Bonnet, Bôhm, [Boyer], Guérin, de Graefe, Kritchet, Weber [de Wecker, Panas, Landolt] et d’autres, se basant sur les domiées anatomiques firent connaître les principes de la ténotomie et de l’avancement. Si l’on ne tient compte que des résultats durables, l’opération du strabisme est celle qui donne les moins bons résultats de toutes les opérations oculaires.

Autrefois, on ne pratiquait guère pour le strabisme que le reculement du muscle (ténotomie). Mais il est certain que l’avancement capsulaire ou musculaire, plus désagréable peut-être pour le malade et d’une pratique plus difficile pour l’opérateur, donne de meilleurs résultats. Javal, Priestley Smith et Worth ont démontré que lorsque l’on traite les strabiques dans leur jeune âge par la correction de leur réfraction et des exercices appropriés [avec ou sans opération], on peut arriver à leur rendre

(1) Taxas, Pathogénie et traitement du strabisme fonctionnel dit concomitant, Bulletin de l’Académie de médecine, juillet 1898.

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une bonne acuité visuelle centrale et la vision binoculaire.

Considérations anatomiques. — L’insertion des tendons sur le bulbe se fait de la façon suivante : Les droits internes et externes se terminent sur une ligue légèrement courbe, convexe par rapport à la cornée. Les droits inférieurs et supérieurs sur une ligne irrégulière quelque peu oblique. La distance de cette ligne d’insertion à la cornée donne des chiffres tout différents suivant le point de la ligne que l’on considère. Par exemple, l’extrémité nasale du tendon du droit supérieur est distante delà cornée, d’après Motais, de 6mm. 5. L’extrémité temporale de 11 mm. Pour le droit inférieur, l’extrémité nasale de 5 mm,6 et l’extrémité temporale de 8 mm. En pratique, on peut s’en tenir aux chiffres suivants faciles à retenir :

Droit interne.5 mm.

— inférieur.6 mm.

— externe.7 mm.

— supérieur. . . . . 8 mm.

(mesure moyenne prise au milieu du tendon).

Il est important de savoir que les tendons des muscles droits n’adhèrent pas seulement à la sclérotique par leur ligne d’insertion (9 à 11 mm.), mais qu’ils sont rattachés ' aux deux extrémités de cette ligne d’insertion à la capsule de Tenon. Le tendon, coupé très en avant, au niveau de son insertion scléroticale, ne se rétracte, en vertu de cette disposition, que de 4 à 5 mm. La force du muscle n’est donc amoindrie que d’un degré correspondant en faveur de l’antagoniste, si le muscle antagoniste est assez puissant pour attirer le globe de cette quantité. L'action de la téno-, tomie dépend donc en grande partie de la force de contraction du muscle antagoniste. Le tendon du muscle ténotomisé contracte avec la sclérotique de nouvelles adhérences plus éloignées que celles qu’il avait antérieurement.

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Soins avant l’opération. — Les préparatifs de l’opération du strabisme sont les suivants : nettoyage, anesthésie locale par injection sous-conjonctivale de quelques gouttes de solution de cocaïne ou de stovaïne à 1/100 et d’une goutte d’adrénaline, et attendre cinq à dix minutes en massant légèrement. Chez les enfants craintifs et indociles, même lorsqu’on ne les fait pas souffrir, il est bon d’employer la pince arquée (fig. 22) qui permet à l’assistant, lorsque c’est nécessaire, de tourner le bulbe du côté voulu et donne un accès facile sur l’insertion tendineuse.

Les figures 97 à 103 représentent les instruments nécessaires à la ténotomie et les figures 104 à 107 ceux que l’on emploie pour l’avancement.

Il ne faut jamais employer de ciseaux pointus pour la ténotomie, on risquerait de perforer la sclérotique ; sous l’insertion du tendon, la sclérotique n’a qu’une épaisseur de 0 mm ,2. L’opérateur se place de façon que l’insertion du tendon à couper regarde sa main droite ; pour la ténotomie du droit interne gauche, il se place à la gauche du patient.

Technique de la ténotomie. — Procédé de de Graefe. — Entre la cornée et l’insertion du tendon, incision verticale de la conjonctive de 5 à 6 mm.

On dégage soigneusement la conjonctive avecles ciseaux, contre le muscle, ce qui est particulièrement utile dans la ténotomie du droit interne pour empêcher la rétraction de la caroncule. Pour que le crochet à strabisme (fig. 99 et 100) passe plus facilement sous le tendon, il faut que sa pointe en soit d’abord éloignée, par exemple dans la ténotomie du droit interne gauche, la pointe doit regarder le front.

On introduit ensuite le crochet à strabisme pour que son extrémité vienne appuyer sur le bulbe et traverse là capsule de Tenon à côté du tendon. Ce temps opératoire est le plus difficile. Il a peu de chance d’échouer, si le bulbe est bien tournq du côté de l’antagoniste par la pince que maintient l’aide. Si le crochet est passé sous le tendon,

OPÉRATIONS EXTRA-BÜLBAIRIÎS

on éprouve une résistance très nette. Le crochet est alors repris de la main gauche et avec les ciseaux à strabisme (fig. 101), on sectionne le tendon. Se servant du même crochet ou d’un modèle plus petit (fig. 100) on recherche:

1° s'il ne reste pas une petite partie des faisceaux tendineux en haut ou en bas de l’insertion que l’on sectionne;

2° s’il n’y a pas plus profondément, en arrière du tendon, une sorte de deuxième insertion de quelques faisceaux ; con jonctifs à la sclérotique. Ces faisceaux doivent être soigneusement coupés, autrement l’opération pourrait rester sans résultat.

Si l’opération a été bien conduite, on trouve une diminution notable de la motilité après la ténotomie. Elle ne doit pourtant pas être trop forte. Après ténotomie du droit interne, la convergence doit être assez bonne pour permettre à l’opéré d’apercevoir binoculairement le doigt de l’opérateur rapproché jusqu’à 12 cm. de son visage.

Le détachement trop complet des connexions du tendon avec la capsule de Tenon peut entraîner une fâcheuse diminution de la motilité. On peut y remédier par une suture affaiblissant l’action de la ténotomie ; au lieu de la suture superficielle de la conjonctive, on suture en même temps le tendon, la capsule de Tenon et la conjonctive. La suture aura encore plus d’action si l’on place un fil avec deux aiguilles à travers la capsule de Tenon, l’une en haut, l’autre en bas. Pansementmonoculaireetquelquesjoursderepos.

Procéoé d’Arlt. — L’œil est tourné du côté de l’antagoniste, on saisit la conjonctive, près de la cornée, avec la pince à griffes et on la soulève légèrement. On sectionne le pli avec les ciseaux et on l’agrandit en haut et en bas, de façon à constituer une plaie verticale, longue de 8 à 10 mm. On décolle avec soin la conjonctive dans la direction du tendon. Le tendon est alors saisi avec cette même pince à griffe et sectionné avec les ciseaux au ras du bulbe. Avec le crochet à strabisme, on vérifie s’il ne reste pas de

faisceaux tendineux. On juge alors de l’effet de l’opération.

Procédé de Snellen. — On sectionne la conjonctive horizontalement au milieu du tendon et on la libère des deux côtés dans la direction du tendon, pour le droit interne, jusqu’à la caroncule; on saisit alors le tendon avec la pince à griffes et on pratique au milieu de son insertion une petite ouverture par où l’on fait pénétrer les ciseaux. On sectionne en haut et en bas, sous l’insertion tendineuse du tendon ; on évite ainsi les tiraillements.

[Procédé de Panas (lj. — Elongation musculaire. — Panas conseille, dans la plupart des cas, de pratiquer avant la double ténotomie une élongation du muscle à l’aide du crochet à strabisme, en prenant soin d’effectuer les tractions progressivement et sans à-coups.

Parinaud a aussi recommandé cette élongation.]

La ténotomie, qui amoindrit l’action d’un muscle, doit souvent être combinée avec une opération qui augmente l’action du muscle antagoniste ; dans les cas de très fort strabisme divergent ou convergent, la ténotomie simple ou double ne suffit pas. De même, lorsqu’on veut obtenir un effet opératoire maximum dans, le strabisme paralytique ou dans les cas de strabisme ancien (diminution de puissance de l’antagoniste), ou lorsqu’on veut, pour avancer et remettre en bonne situation un muscle trop fortement rétracté après ténotomie (ou myotomie).

L’idée de l’avancement du tendon prit naissance de ce fait, qu’au début des opérations de strabisme par la myotomie, môme la ténotomie, on eut des strabismes inverses et qu’on voulut les améliorer. Dieffenbach avait recours à cette opération secondaire en recherchant le muscle rétracté et en le suturant plus en avant au bulbe ou aux bords de la plaie. Guérin, puis de Graefe recherchaient le

(i) Panas, De l’élongation des muscles oculaires dans le traitement du strabisme non paralytique, Archives d'ophtalmologie, janvier 1896.

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muscle, le libéraient du bulbe et le reportaient en avant. Ils faisaient tourner l’œil assez fortement pour que le muscle vînt se placer jusqu’au voisinage de la cornée, bien en "avant de son insertion primitive. La rotation du bulbe était obtenue par un fil que l’on fixait à la racine du nez (ou à la joué) avec un emplâtre agglutinatif, l’œil était maintenu sans pansement, pendant quelques jours, dans cette position forcée, afin d’obtenir l’adhérence plus antérieure du muscle, mais la contraction musculaire le faisait se détacher souvent et se reporter en arrière. Cette opération, qui imposait un repos prolongé et une vive douleur au patient, fut appelée : Y opération du fil. Elle fit place à cette opération si rationnelle de l'avancement.

Technique de l’avancement musculaire. — Procédé de Knapp. — Knapp, après ténotomie du muscle strabique, pratiquait l’avancement de l’antagonisté au moyen de 4 à 6 sutures, celle du milieu pi’esque dans le méridien horizontal, la supérieureet l’inféi'ieure près du méridien vertical de l’œil. Ces sutures passaient par la conjonctive, le tissu sous-conjonctival et quelque peu de sclérotique.

Procédé de Weber. —Ad. Weber, dans sa méthode d’avancement, fut guidé par l’idée d’assurer un avancement égal du tendon contre la cornée, non modifiable par le seri’age inégal des fils. Api'ès section verticale de la conjonctive devant la ligne d’insertion du muscle, il le détache de la sclérotique, le saisit à la pince et passe un fil par le milieu, du côté de la sclérotique, il emploie un fil un peu long, muni d’une aiguille courbe à ses deux bouts. On le double au milieu et une troisième aiguille permet de le conduire à travers le tendon et la conjonctive. L’assistantmaintient l’ansedu fil (api'ès qu’on a retiré l’aiguille) et le fil inférieur est passé çntre la. conjonctive et la sclérotique jusqu’au diamètre vertical de la cornée, à 2 ou 3 mm. du limbe. On fait de même pour le fil supéi'ieur (fig. 109, a).

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On conduit les deux fils dans l’anse, on tire les fils et on noue après avoir attiré le tendon autant qu’il est nécessaire. Mais le nœud ne doit pas s’échapper à travers l’anse de fil sous peine de faire manquer la suture.

Procédé de de Wecker. — Le double crochet de l’auteur (fig. 104) est très utile pour sa méthode d’avancement. Ce crochet permet de saisir fortement le tendon et, lorsqu’il est soulevé, déplacer l’aiguille, par la face inférieure, le plus loin possible de l’extrémité antérieure. De Wecker introduit l’aiguille qui maintient l’anse moyenne d’un fil qui présente à chaque extrémité une autre aiguille. L’aiguille du milieu qui a traversé le tendon par sa face inférieure et la conjonctive est retirée, le fil coupé, de façon qu’à la place d’une anse comme Weber, on obtient deux fils passés à travers le tendon et la conjonctive (fig. 109, b). Ces fils sont liés avec les deux autres fils, comme dans l’opération de Weber, en'haut et en bas de la cornée. Il faut tirer également sur les fils pour ne pas attirer le muscle en haut ou en bas.

Procédé de Landolt. — Après section d’un lambeau conjonctival, on ouvre la capsule de Tenon près du tendon et l’on introduit le crochet. Le tendon est alors traversé par deux fils (fig. 108). que l’on place plus ou moins en avant ou en arrière, suivant l’étendue de l’avancement que l’on désire. Lorsque les fils sont placés aussi loin que le montre la fig. 109, on sectionne le tendon à peu de distance des fils en employant les ciseaux de Landolt (fig. 10G); on sectionne le reste du tendon jusqu’àson insertion, le raccourcissant ainsi de 3 mm. 5. Pour bien passer le bout antérieur du fil, on soulève la conjonctive et le tissu sous-conjonctival avec la pince à griffes pour permettre à l’aiguille de pénétrer dans la direction a-b aussi profondément que possible dans le tissu épiscléral. Si l’on craint de ne pas avoir placé sa suture assez profondément, on y remédié en saisissant encore une fois verticalement dans

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la direction a-b un pli de la conjonctive et de l’épisclère, et l’on fait à nouveau pénétrer son aiguille. L’aide, avec la pince à fixer, tourne le globe du côté du muscle qu'on avance, on peut alors nouer les fils, de façon à rapprocher complètement le tendon des fils conjonctivaux.

Procédé de Prince. — On introduit d’abord un fil au bord de la cornée, à travers la conjonctive, le tissu sous-conjonctivàl et la couche la plus superficielle de la sclérotique. Ce fil produit une fixation du bulbe aussi parfaite qu’une large pince à fixer. C’est à ce fil qu’on fixe plus tard le tendon. On pratique ensuite une incision verticale de la conjonctive et on libère le tendon saisi dans la pince de Prince (fig. 105) ou le double crochet de de Wecker (fig. 104).

■ On sectionne, après avoir passé à travers le tendon un. fil qui porte une aiguille à chaque extrémité (fig. 109, c). L’aiguille est placée plus ou moins en arrière et traverse,

Fig. 108. —

Avancement par le procédé de Landolt. 1

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de la profondeur vers la superficie, tendon, capside, conjonctive et de chaque côté de la partie médiane du tendon, à environ 4 cm. Un des fils est conduit par dessus la cornée, de façon à croiser le premier fil passé près du limbe que l’on noue au-dessus de lui. L’extrémité du deuxième fil qui traverse le tendon est nouée avec le premier, et de cette façon le tendon est amené jusqu’au fil de fixation. î

J’ai, depuis quelques années, employé avec de bons résultats cette méthode de Prince (PL VIII). Dans quelques cas, j’ai modifié les sutures : en nouant respectivement à chacune des extrémités du fil à fixation les deux extrémités du fil qui a traversé le tendon.

Procédé de Verhoeff. — Verhoeff fait une suture très solide. La conjonctive est sectionnée verticalement à 3 mm. 5 de la cornée, décollée jusqu’à la cornée, le tendon recherché, séparé de toutes ses attaches avec la capsule et saisi avec la pince de Prince. Si c’est nécessaire, on peut déjà sectionner le tendon. On dissèque avec soin, le lambeau de conjonctive voisin de la cornée, et l’on introduit dans la sclérotique, à 1 mm. du limbe, un fil qui porte une aiguille à chaque extrémité, sur un trajet vertical de .6 à 8 mm. On retire la première aiguille, après lui avoir fait parcourir un court trajet horizontal, on agit de même avec la deuxième aiguille. Les 2 aiguilles sont alors introduites dans le tendon soulevé par la pince. On noue alors les fils. On résèque la partie de tendon comprise dans la pince et on suture la conjonctive (fig. 409, de t e). Les fils de la conjonctive peuvent être enlevés au bout de 4 jours et ceux du tendon après 7 jours. Les aiguilles qui doivent pénétrer dans la sclérotique ne doivent pas être très longues ou très courbes à la pointe. Le fil ne doit pas être trop gros.

Planche VIII. — Avancement par le procédé do Prince dans le strabisme divergent.

Fig. 109. —Technique de l’avancement.

a. Procédé de Weber. — b. Procédé de de Wecker. — c. Procédé de Prince. — d et e. Procédé de Verhoeff. — f. Procédé de Worth.

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Procédé de Worth. — Il a l’avantage de comprendre dans la suture' la partie voisine de la capsule de Tenon (fig. 109,/). On fait une incision verticale de 10 mm. On saisit ensuite avec la pince de Prince la capsule de Tenon, le tendon et la conjonctive. On sectionne le tendon; par le point a, on passe un fil à travers la conjonctive, la capsule et le tendon, on le fait ressortir ensuite de dedans en dehors en b. On pratique la même chose sur l’autre bord du muscle en c d et l’on noue la suture. Une fois le nœud serré, il reste deux chefs de fils, l’un muni d’une aiguille, l’autre sans aiguille. Le fil muni d’une aiguille est piqué en arrière du nœud (en e) de dehors en dedans à travers la conjonctive, la capsule et letendon, il est conduit par dessous le tendon, en avant, du côté de la cornée et ressort engou Ziàtravers la conjonctive et le tissu sous-conjonctival. On fait parcourir un trajet identique au fil qui passe dans l’autre bord du muscle. Ceci fait, on noue ensemble le fil postérieur qui part du nœud fait sur le tendon et celui que l’on a conduit jusqu’au limbe.

Worth attache une grande importance à l’emploi d’un fil résistant, pas trop mince, auquel on fait subir une préparation spéciale, en le faisant passer dans un mélange bouillant de cire (3 parties) et de vaseline blanche (5 parties).

Il peut arriver que le fil coupe le tendon ou la conjonctive. Les tendons sont souvent atrophiés, petits, flasques, ne donnant pas une bonne prise au fil. Souvent aussi, la conjonctive et le tissu épiscléral ne sont pas assez résistants pour supporter la traction que produit la suture. Cette section des tissus par le fil amène fatalement un reculement plus ou moins grand du tendon à la place de l’avanceipent recherché.

Aussi s’est-on efforcé d’obtenir, par d’autres procédés, le même résultat que par l’avancement musculaire : 1“ par le plissementdu muscle ou du tendon sans section de l’in-

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sertion ; 2° par la résection et la suture du tendon amenant un raccourcissement du tendon et du muscle.

Technique de l’avancement capsulaire. —Procédé de de Wecker. — Cet auteur l’a substitué à l’avancement musculaire,

La conjonctive est sectionnée parallèlement à la cornée et à quelques millimètres d’elle sur une étendue de 10 à 12 mm. de long-. Pour obtenir un effet considérable, on détache un repli semi-lunaire de la conjonctive. On pratique ensuite au-dessus et au-dessous du tendon une incision verticale de quelques millimètres de long dans la capsule, dans le prolongement de l’insertion. Les ciseaux fermés sont introduits par les deux ouvertures, décollent la capsule et le tendon et le libèrent de ses adhérences avec la sclérotique. Par l’ouverture capsulaire, on introduit deux fils à travers le tendon et la conjonctive. On conduit les fils de façon à ce qu’ils soient situés à 3 mm. des bords du tendon. L’autre aiguille du fil est conduite en avant, dans l’ouverture capsulaire sous la conjonctive et le tissu épiscléral, comme dans la fig. 109, b. On lie alors également le fil supérieur et le fil inférieur ; par ce moyen, les parties du tendon que traversent les fils, la capsule et la conjonctive sont attirées en avant, le tendon est plissé sans changement dans son insertion.

Procédé de Knapp. — Knapp a modifié l’avancement d’une façon semblable. Il place les sutures de même façon, ne coupe pas le tendon et produit un pli du tendon et de la capsule grâce auquel la portion tendineuse située en arrière des sutures est ramenée en avant par dessus les sutures.

Procédé de Todd. — Certains opérateurs américains plissentencore plus fortement le tendon. Todd, par exemple, libère, à travers la plaie conjonctivale et capsulaire, son tendon sur une longue étendue. Au moyen d’un instrument en forme de fourchette, dont les deux branches

GPÉRÀÎioNS EXTRA-Rl't.BAJRIîS

embrassent le tendon, il détermine un pli qui est retenu par 2 fils de catgut. Son instrument, grâce à une vis qui fait mouvoir une dent autour de l’autre, agit comme une fourchette à 2 dents entre lesquelles passerait le tendon et que l’on ferait tourner autour de son axe pour amener la partie postérieure du tendon en avant. Après avoir maintenu ce pli avec du catgut, il conduit 2 fils de soie, en avant comme dans l’avancement de de Wecker.

Procédé de Brandt. — Brandt pratique le plissement d’une autre manière. Il libère le tendon entre deux crochets à strabisme ordinaire ; entre les deux, il introduit un gros crochet de 2 à 2 mm.5 et fait passer ses sutures au-dessous.

Procédé de Schweigger. — Schweigger a pratiqué la résection d’une portion plus ou moins grande de tendon, suivie de suture tendineuse. Son avancement s’exécute de la façon suivante : Après ténotomie du muscle strabique, la conjonctive est sectionnée sur le bord du tendon du muscle antagoniste parallèlement au tendon, en même temps que la capsule de Tenon. Un crochet courbe et plat est introduit sous le muscle pour le soulever. On doit agir de telle sorte que tout le tendon repose librement sur le crochet. Pour y arriver avec plus desûi’eté, on emploie un deuxième crochet que l’on conduit dans la direction opposée sous le muscle. Pendant qu’un des crochets reste sous le muscle, l'autre est retiré au point où l’on veut placer les fils. Le tendon ainsi que le muscle sont ainsi dénudés sur une étendue de 3 à 10 mm. On mesure la longueur de la partie à sectionner, puis on place des fils de catgut. Une première aiguille passe sous le bord supérieur du muscle et le traverse d’arrière en avant pour aboutir à son milieu. Une seconde aiguille est passée sous le bord inférieur du muscle et ressort en son milieu. On coupe ensuite au-devant des fils et on pratique la ligature de la portion coupée avec l’insertion tendineuse antérieure. On peut

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être amené à réséquer une petite portion du muscle, mais c’est en général superflu.

Procédé de Koster. — Koster pratique des sutures analogues, mais ne coupe pas le muscle. Il pratique aussi un plissement du tendon.

Procédé de Muller. — Millier recommande la myectomie et fait en même temps la ténotomie du muscle strabique, tandis qucVieusse, quirecommandaitle premier la section d’une portion de tendon, ne s’attaquait pas au muscle strabique.

Incision verticale de la conjonctive à 4 mm. de la cornée, le muscle doit être bien découvert. On le charge sur un crochet à strabisme, et, au moyen de ciseaux, on le libère de ses adhérences propres avec la capsule de Tenon dans l’étendue que comporte la résection musculaire à pratiquer. Dans le strabisme divergent, la portion réséquée sera en rapport avec la déviation strabique. Elle ira jusqu’à 6 mm. et sera même de 1 à 2 mm. plus grande dans les strabismes divergents de degré plus élevé. Dans le strabisme convergent, la portion réséquée doit être de 1 mm. inférieure à la déviation strabique. On mesure la longueur à réséquer au moyen d’un compas ; on prend soin de laisser adhérer à la cornée une portion de 2 mm. de longueur. En arrière de la portion de muscle à réséquer, on fait passer par ses bords supérieur et inférieur un fil de soie suffisamment fort. Chacun de ces fils doit comprendre dans son anse 1/4 environ de la largeur du muscle.

On noue les fils et on a ainsi deux fils au niveau de chaque bord du muscle. De ces deux fils, on en sectionne un au ras du nœud.

On sectionne ensuite le muscle en avant des sutures, en respectant le tronçon de 2 mm. de longueur, dont il a été précédemment parlé. Dans ce tronçon on fait passer deux fils que l’on noue de la même façon que l’on avait fait pour le muscle. Enfin l’on noue respectivement ensemble

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les deux fils supérieurs et les deux fils inférieurs. Lorsque l’étirement du muscle est considérable, Millier ajoute un nœud supplémentaire au niveau de la partie médiane. La conjonctive est suturée par deux fils et on laisse les deux yeux bandés pendant trois jours.

Dans les avancements, les plissements ou les résections, l’opération et les soins consécutifs doivent être soumis aux règles de l’asepsie, mais c’est surtout à la stérilisation du matériel de sutures que l’on doit donner tous ses soins. Malgré cela, jamais un fil ne doit traverser complètement la sclérotique. Le champ opératoire ne reste en effet stérile que pendant peu de temps et une infection le long du fil vers l’intérieur du globe est possible.

[L’anesthésie générale est nécessaire pour l’avancement chez les enfants ou les sujets pusillanimes.]

Après les opérations d’avancement, il peut survenir des douleurs assez vives, on peut les calmer par une injection de morphine.

Un autre inconvénient de ces opérations complexes ëst le maintien pendant plusieurs jours du pansement binoculaire.

Le bourrelet rouge qu’on observe pendant plus ou moins longtemps après l’avancement ou le plissement, disparaît toujours par la suite.

Miiller a fait remarquer que l’avancement n’est pas autre chose qu’un raccourcissement du muscle. En effetle muscle avancé contracte des adhérences avec le bulbe de son ancienne insertion jusqu’à sa nouvelle, et ne s’en écarte pas, même dans les mouvements de rotation les plus accentués. Le muscle avancé exerce son action au point même où se trouvait précédemment son insertion.

L’exactitude de ce faitaété démontrée parFrôhlich. Cinq semaines après l’opération de l’avancement, il a coupé jusqu’à la sclérotique, tout ce qui se trouvait en avant de l’insertion primitive (normale) du muscle, séparant ainsi

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du muscle toute la portion avancée. Cette conduite n’a jamais amené d'affaiblissement du résultat opératoire et ne lui a jamais permis de constater d’espace libre entre le bulbe et la portion du muscle avancée.

Indications des diverses opérations pour le strabisme. — Les indications des divers procédés opératoires sont très controversées. On n’est déjà pas d’accord sur l’âge où l’on doit opérer le strabisme.

Age. — Comme chez les enfants un strabisme convergent peut disparaître plus ou moins avec l’âge, beaucoup d’opérateurs n’acceptent pas d’opérer cette variété de strabisme avant 14 ou 16 ans.

D’autres, au contraire, recommandent d’opérer très tôt pour permettre aussi rapidement que possible le développement de la vision binoculaire. Dans le strabisme convergent des enfants, il faut être très circonspect pour ne pas causer plus tard un strabisme divergent; à mon avis, on ne doit pas traiter opératoirement le strabisme convergent avant 5 ou 6 ans ; après cet âge, il faut tenir compte des cas individuels et agir d’après le degré et le caractère du strabisme. L’intervention opératoire est d’autant plus indiquée que le sujet est plus,âgé.

Procédés. — Les avis sont encore plus différents pour le choix des méthodes opératoires.

Le grand nombre des procédés indiqués plus haut fait bien voir que le problème n’est pas facile et que l’opérateur n’enregistre pas toujours des succès.

L’avancement simple sans ténotomie des deux côtés est recommandé par Landolt pour le strabisme convergent des jeunes sujets. J’ai vu, après un avancement considérable sans ténotomie, survenir une enophtalmie très disgracieuse.

La ténotomie ne trouble pas la mobilité du muscle, si les liens latéraux du tendon avec la capsule sont ménagés.

OPÉRATIONS EXTRA-BULBAIRES

Dans les cas de strabisme -persistant, après ténotomie il est préférable de recourir à l'avancement, plutôt que de faire à nouveau la ténotomie.

On a reproché à la ténotomie de produire de l’exophtalmie et de causer dans la ténotomie du droit interne un enfoncement de l’angle interne de l’œil. On peut éviter ce dernier désagrément si l’on a soin de bien disséquer, avant la ténotomie, la conjonctive jusque sous la caroncule.

, Un dosage suffisant de l’opération est très difficile et il est presque impossible de prédire à l’avance le résultat définitif de cette opération. L’action d’une ténotomie par exemple ne dépend pas uniquement d’un plus ou moins grand décollement du tendon, mais tout aussi bien de la puissance du muscle antagoniste. Nous ne pouvons préjuger de la durée d’action du muscle antagoniste, car nous n’examinons jamais qu’un travail musculaire momentané; où voit ainsi comment une ténotomie ou un avancement peuvent produire un résultat final tout autre que celui désiré. On a d’autant plus de chances de réussir que l’on agit comme en orthopédie et que l’on persévère jusqu’à un résultat satisfaisant.

Dans les degrés élevés de strabisme, en particulier dé strabisme divergent, on doit peu craindre l’hypercorrec-j" tion et la convergence ultérieure; aussi on peut combiner au reculement l’avancement aussi complet que possible.

[Le professeur De Lapersonne (1) a donné quelques règles très précieuses pour guider l’opérateur dans le choix de l’opération contré le strabisme convergent :

1° Dans les degrés très faibles de strabisme ne dépassant pas 10°, lorsque tous les exercices ne sont pas parvenus à rétablir le parallélisme des axes visuels, une téno- • tomie simple, unilatérale peut suffire.

(1) De Lapersonne, Des indications dans lo traitement du strabisme. Presse médicale, juillet 1902.

ÉNUCLÉATION

2° Au dessus de 10°, il est indispensable de faire la ténotomie des deux droits internes.

3° Au dessus de 25°, à la ténotomie des deux droits internes. il faut ajouter l’avancement capsulaire dé l’un ou des deux droits externes, suivant le degré.

4° Enfin au delà de 45° où même au-dessous de ce chiffre, si l’examen du champ du regard indique une faiblesse marquée des droits externes, à la ténotomie des droits internes il faut associer l’avancement musculaire d’un ou des droits externes.]

Soins après l’opération. — Le traitement doit être complété par le port de verres, les exercices stéréosco-

Fig. 110. — Allongement tendineux de Verhoeff.

piques et la mécanothéropie oculaire (v. p. 132). Après ténotomie et avancement d’un œil seul, lorsqu’il reste une certaine déviation et qu’on peut craindre qu’une ténotomie, surtout dans le strabisme convergent, ne produise trop d’effet, on peut s’adresser à l’opération de Verhoeff (fig. 110).

Cette opération ne produit qu’une action modérée ; elle allonge le tendon sans le sectionner.

Lorsque l’on a recours à la ténotomie, il faut la pratiquer de façon à ne pas altérer la mobilité du globe ; plus l’activité d’un muscle est défectueuse, plus il est justiciable de l’avancement, qui est la méthode dë choix dans le strabisme paralytique.