ÉNUCLÉATION

Cette opération avec conservation de la capsule de Ténon fut proposée pour la première fois par Bonnet, de Lyon ;

OPÉRATIONS EXTRA-BULBAIRES

elle était basée sur ses études anatomiques de la capsulé (appelée depuis capsule de Ténùn ou de Bonnet).

Si l’intervention intéresse plus ou moins les tissus ’ voisins, dans les tumeurs perforantes du globe, par exemple, il s’agit d’une extirpation du globe.

Il s’agit d’une exentération de l’orbite lorsqu’on enlève tout le contenu orbitaire.

S’il a existé ou s’il existe encore une inflammation vive de l’œil, mieux vaut recourir à l’anesthésie générale. Pour les autres cas, l’anesthésie locale peut suffire.

Instrumentation. — Les figures 111 à 115 représentent les instruments nécessaires à cette opération. On a besoin d’une paire de ciseaux forte, comme ceux delà figure 118, et d'un écarteur de Desmarres pour éviter toute section des paupières pendant l'opération (Planche IX). On peut aussi employer les écarteurs simples (figures 14 à 25). Avant d’intervenir, surtout avec le chloroforme, on a soin de s’assurer de l’œil à énucléer pour éviter toute méprise (apparence normale ou état inflammatoire des deux yeux, par exemple dans l’ophtalmie sympathique). Un procédé simple consiste à recouvrir avant l’opération le bon œil d’un bandeau. On fait avec soin le nettoyage du champ opératoire et du sac conjonctival. Il n’est pas nécessaire de couper les cils et de raser les sourcils. Pour énucléer l’œil droit, on se tient à la droite de la table d’opération, pour l’œil gaucho à la tête de la table. Si l’œil est très volumineux (staphylome, buphtalmie), on peut fendre l’angle externe avec des ciseaux (fig. 118).

Enucléation avec anesthésie locale. — Le procédé d’anesthésie locale pour l’énucléation a été exposé page 9.

Technique. — Avec les ciseaux courbes, on pratique tout autour de la cornée une section de la conjonctive soulevée avec la pince à griffes (fig. 111).

On libère la conjonctive jusqu’aux insertions musculaires et l’on détache les quatre muscles comme dans Topé--

ration du strabisme, en chargeant chaque tendon sur le crochet. Cette quadruple ténotomie s’effectue très bien et sans tiraillement douloureux. On commence par le droit externe, on continue par le droit supérieur, puis le droit inférieur et en dernier lieu le droit interne. La section du dernier muscle se faitau-dessus du crochet, afin de laisser adhérer un morceau de tendon au bulbe. Ce bout de tendon, maintenu par une forte pince à griffes (fig. 114), servira à maintenir le globe et à le mettre en abduction; on termine le dernier temps de l’opération avec de gros ciseaux courbes avec lesquels on détache les dernières adhérences; avec la pointe des ciseaux fermés on va reconnaître le nerf optique sur lequel on arrive facilement. On ouvre alors les ciseaux pour le saisir et on le sectionne franchement. On tire le globe avec douceur, on sépare les muscles obliques et on achève l’extraction.

Il faut, s’il s’agit d’un gliome de la rétine, extraire une portion aussi longue que possible de nerf optique.

Enucléation avec anesthésie générale. — Cette méthode, bonne dans les cas ordinaires, est plus difficile • lorsqu’il existe de fortes adhérences, et est contre-indiquée lorsque l'œil est mou. On doit alors recourir au chloroforme.

Technique. — L’opérateur se place à droite pour pratiquer la section du nerf optique (planche IX) droit du côté nasal; à gauche au contraire il pratique la section du côté temporal, l’œil étant tourné du côté nasal. On saisit la conjonctive au voisinage du limbe en avant du droit externe avec une pince droite et forte tenue de la main gauche; on pratique unesection verticale avec les ciseaux. La conjonctive est déviée en dehors et en dedans, on saisit alors le tendon comme dans la ténotomie et on le sectionne

Planche IX. — Enucléation du globe.

JÊk

ÉNUCLÉATION

{on agit de même pour le droit interne s’il s’agit de l’autre œil). Le muscle est sectionné en arrière du tendon pour servir au maintien du globe. Oh dirige la branche mousse des ciseaux à plat sur la sclérotique jusqu’à l’insertion du droit inférieur dont on sectionne le tendon au ras de la sclérotique ; on agit de même pour lé droit supé-

A ce moment, on tourne le bulbe à gauche et on coupe les obliques et le droit externe.

Pour mieux passer avec les ciseaux sous les tendons, Landolt a fait construire deux ciseaux présentant deux courbures, un pour le côté droit et un pour le côté gauche.

[La section du nerf optique par le côté temporal de l’orbite, qu’il s’agisse de l’œil droit ou de l’œil gauche, est préférable dans tous les cas; les différents temps de l’opération se décomposent ainsi :

i er Temps. Incision conjonctivale. —Détacher circulairement avec les ciseaux la conjonctive aussi près que possible du limbe. Dans ce 1 er temps, il est important de bien décoller la conjonctive bulbaire.

2 e Temps. Section des quatre muscles droits. — On charge d’abord le droitexterne, puis le droit supérieur, le droit interne et enfin le droit interne, on les coupe successivement au ras du bulbe.

3 e Temps. Section du nerf optique et des muscles obliques. — Le globe, saisi fortement au niveau de l’insertion du droit externe, est luxé en dedans. En rasant le globe, on fait pénétrer une paire de forts ciseaux jusqu’à ce qu’on bute contre le nerf optique, on ouvre alors les ciseaux et on sectionne le nerf. L’œil est alors attiré en avant et débarrassé des insertions des muscles obliques ou des adhérences qu’il peut présenter.]

Pendant et après l’opération on peut observer une hémorragie assez notable, surtout chez les artérioscléreux, mais il n’est jamais , nécessaire de pratiquer de ligature.

Haab-Monthus. — Chirurgie oculaire. 12

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Il suffit de laver la plaie avec une solution de sublime chaude à l pour 5.000 et de placer rapidement un panser ment compressif. Si ce moyen échoue, on tamponne la cavité avec de la gaze iodoformée que l’on peut môme imbiber d’adrénaline.

On doit aussi évacuer le caillot sanguin qui s'est formé dans la cavité après l’opération, ce qui contribue à arrêter l’hémorragie.

Sutures. — Certains opérateurs suturent la conjonctive en bourse, d'autres font passer des fils du bord conjonctival supérieur au bord inférieur, d’autres enfin suturent les muscles à la conjonctive dans l’espoir d’obtenir un meilleur moignon. Sans sutures, la guérison survient dans l’espace de 6 à 7 jours. Elle est la règle et les complications s’observent très rarement.

Fautes et difficultés opératoires. — C’est une faute opératoire de sectionner ou de ponctionner le bulbe. Il faut éviter l’emploi de ciseaux pointus. Cet accident survient surtout dans les yeux mous. On le prévient par une injection préalable de cocaïne dans l’œil.

On doit prendre grand soin de faire effectuer au globe une rotation exacte et de le maintenir dans le plan normal, sous peine de déplacer le nerf optique que les ciseaux ne pourraient plus rencontrer. Dans ce cas, il ne faut pas se laisser intimider; on attend un instant, on saisit l’œil à nouveau avec soin pour effectuer une rotation exacte et on reprend les ciseaux.

Il est dangereux et on doit éviter de luxer le globe avec le blépharostat. Ce procédé permet sans doute d’atteindre plus rapidement le nerf optique, mais soumet le globe à une tension excessive. Pour faciliter la section du nerf optique, on a aussi construit des instruments en forme de cuiller que l’on glisse en arrière du globe. Il peut arriver que le bulbe ne sorte pas de l’orbite, même après section complète du nerf optique; ce fait tient à un volume exces--

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sif du bulbe ou à l’étroitesse de la fente palpébrale. On doit alors faire une canthoplastie.

Indications. — L’énucléation est indiquée :

1° Dans les tumeurs malignes ;

2o Dans les traumatismes de l’œil , primitivement lors de délabrements considérables du bulbe ; secondairement lorsqu’il y a menace d’ophtalmie sympathique. A cet égard les plaies les plus dangereuses sont celles de la région ciliaire (même les plaies opératoires).

[Ce sont là surtout les indications principales de l’énucléation, qui doit rester un procédé d’exception].

3° Dans le cas de douleurs persistantes avec perte de la vision, en particulier dans le glaucome primitif ou secondaire.

4° Dans les staphylomes volumineux [dans ce cas, la kératectomie, combinée, l’opération de Panas, est préférable] ;

5° Dans la panophtalmie et les affections suppuratives aiguës [ces affections sont, comme on le verra plus loin, justiciables de l’exentération ignée (1)] ;

Ici les avis sont partagés.

Dans ces infections, l’énucléation a parfois été suivie de mort par méningite. Aussi, bon nombre d’opérateurs et parmi eux d’anciens interventionnistes considèrent-ils ces cas comme une contre indication opératoire.

A mon avis, je considère les infections intraoculaires et la panophtalmie comme une indication de l’énucléation et j’en ai pratiqué un grand nombre sans aucun accident.

L’infection que peuvent causer les microbes cantonnés dans l’œil ne me paraît pas susceptible de s’étendre à tout l’orbite; les accidents me paraissent uniquement imputables à leurs toxines. Je citerai à l’appui de cette opinion les recherches de Silberschmidt qui ont montré que les bacilles

(1) De Lapehsonne, Arch. d’Ophtalmologie, 1900. :

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rencontrés dans la panophtalmie ne peuvent être décelés dans le bulbe que pendant bien peu de temps et ne tardent J pas à disparaître sans que pour cela l’infection soit arrêtée.

Soins consécutifs. — Après l’opération on procède au lavag'e de la plaie avec du sublimé à 1/1000 en s’aidant des écarteurs.

Dans le cas de panophtalmie, on introduit un petit drain ou une mèche iodoformée qui ressort entre les paupières dans l’angle externe ou interne. On place également de la gaze iodoformée sur les paupières et on recommande au patient, pour faciliter l’écoulement des sécrétions dans les premiers jours de l’opération, de se coucher sur le côté où est placé le drain ou la mèche de gaze.

Bien entendu dans tous les cas de suppuration toute suture doit être proscrite; à mon avis d’ailleurs, ces sutures sont antichirurgicales et ne peuvent se comprendre que lorsqu’on est assuré d’une asepsie rigoureusement parfaite.

[Névrotomie du nerf optique. — Dans certains cas de tumeurs malignes du globe, ou lorsqu’on craint une propagation ascendante d’un processus irritatif, on peut employer un instrument ingénieux récemment imaginé par le D r Joseph (1). Cet appareil permet de faire la section du nerf presque au trou optique. Par une manœuvre, simple, analogue à celle de l’amygdalotome, on peut, avec cet appareil, enlever en un seul temps avec le globe 23 millimètres environ de nerf optique parfaitement dénudé. Voici la technique que l’on devra suivre :

1° Section de la conjonctive et des muscles droits comme à l’ordinaire;

2" Luxation du globe de manière à bien tendre le nerf ;

3° Introduction du névrotome par l’angle interne et chargement du nerf ;

(1) Dr Joseph, Archives d'ophtalmologie, novembre 1904.