OPÉRATION DE L’ENTROPION ET DU TRICH1AS1S
L’entropion spasmodique de la paupière inférieure peut survenir d’une façon temporaire après le pansement occlusif (opérations, cataracte, kératites) chez les sujets âgés. Le blépharophimosis favorise cet entropion.
Sutures de Gaillard. — On le traite par les sutures de Gaillard, si l’emploi de bandes de diachylon fixant à la joue la peau de la paupière inférieure a échoué.
On détermine avec le pouce et l’index de la main gauche un pli horizontal de la peau de la paupière inférieure, et l’on ti-averse la base du pli avec un fil muni de deux aiguilles, à 3 mm. du bord palpébral.
On conduit l’aiguille sous la peau à environ 1 centi-, mètre 1/2 du bord palpébral. La deuxième aiguille est également placée à 3 mm. près de la première et suit un trajet identique. Le fil est alors lié sur un petit drain ou sur une petite boulette de coton (planche XIII, fig. 2).
On peut faire une seconde suture. Au bout de 2 à 3 jours on enlève les fils. Le pli disparaît plus tard peu à peu, mais la suture a rempli son but, l’irritation que causait le spasme palpébral se trouvant ordinairement guérie.
Si l’entropion se reproduit, on y remédie en raccourcissant la peau par excision d’un lambeau triangulaire au voisinage du bord libre, comprenant la peau et le muscle orbiculaire.
Il est alors préférable de s’adresser à une opération plus complète.
Électrolyse. — Lorsqu’il existe un trichiasis partiel, conséquence d’une cicatrice vicieuse (orgelet, diphtérie, brûlures, opérations, etc.), on détruit les bulbes ciliaires par Y électrolyse. On se sert d’une aiguille très fine en rapport avec le pôle négatif d’un appareil à courant continu.
Haab-Monthus. — Chirurgie oculaire. 14
L’intensité du courant employé doit être d’environ 2 milliampères. Le pôle positif est placé au niveau de la tempe ou tenu dans la main du patient; 5 minutes auparavant on a injecté de la cocaïne pour atténuer la douleur très vive que cause l’introduction de l’aiguille dans le follicule pileux et le passage du courant.
Au bout de 5 à 10 secondes on voit de petites bulles se former autour, de l’aiguille, le bulbe du cil est détruit et il se laisse retirer en même temps que l’aiguille, sinon une légère traction à la pince suffit pour l’extraire.
Traitement chirurgical. — Procédé de Spencer Watson. —■ Si le trichiasis occupe une notable étendue
Fig. 140.— Opération de l’entropion, procédé de Spencer Watson.
du bord palpébral dans sa moitié interne ou externe (trichiasis partiel), on s’adresse alors à l’opération de Spencer Watson. C’est une transplantation du sol ciliaire par échange de lambeaux (fig. 140). On place la corne sous la
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paupière et on la confie à un aide. On fait une incision sur le bord libre pour mobiliser toute la région ciliaire déviée. Le pouce de la main gauche maintenant la peau de la paupière supérieure légèrement tendue, on pratique une incision avec le couteau de Beer (fig. 129) qui sépare un lambeau portant les cils a et un deuxième lambeau b. Ou procède à l'échange des deux lambeaux, afin d’écarter les cils du globe.
Lorsque la déviation des cils s’étend à tout le bord ciliaire(trichiasis total), il faut faire appel à une opération qui porte sur tout le sol ciliaire.
Procédé de Hotz. — Il consiste à rattacher la peau et les cils au fascia tarso-orbitaire et il peut être effectué à la paupière supérieure ou inférieure.
La corne étant ou non mise en place, la paupière supérieure fortement tirée en bas, on pratique une incision transversale sur la paupière. L’incision doit suivre la ligne du bord supérieur du tarse dont le siège est facile à déterminer par le petit sillon cutané qui commence environ à 2 millimètres au-dessus du canthus interne pour gagner le milieu de la paupière et de là rejoindre l’angle externe.
Comme il peut être difficile de suivre cette ligne au bistouri à cause de la mobilité de la peau, on se contente de tirer fortement la paupière en bas et on trace l’incision d’un point situé à 2 mm. au-dessusde l’angle interne jusqu’à un point siégeant à 2 mm. au-dessus de l’angle externe. Aussitôt la peau sectionnée, on relève le bord supérieur de la plaie (fig. 141) et on traverse l’orbiculaire ; la coloration jaune rosée du tarse apparaît. Le bord supérieur du fibro-cartilage est facilement reconnaissable à la coloration gris rougeâtre du tissu orbitaire qui transparaît à travers le fascia orbitaire. On sépare la portion palpébrale de la portion orbitaire de l’orbiculaire et on excise une bandelette d’environ 3 mm. de ce muscle sur
toute l’étendue de la paupière. Les sutures sont ensuite
placées à 2 mm. du bord palpébral.
L’aide attire en haut le bord supérieur de la plaie, l’opérateur introduit alors l’aiguille à 2 mm. au-dessus du bord supérieur du tarse à travers l’aponévrose, la fait cheminer ainsi en haut et ressortir à environ 2 mm.au-dessus, à travers le fascia tarso-orbitaire. On la fait alors pénétrer dans la peau du bord supérieur de la plaie, en ayant soin de ne comprendre dans la suture aucun faisceau de l’orbiculaire. On place ainsi 3 à 4 sutures.
Le même procédé peut être employé pour la paupière inférieure. On peut aussi quelquefois exciser une étroite bandelette de peau.
Dans les cas très accentués, l’action de ce procédé peut n’être pas suffisante, on peut y joindre par exemple l’incision supplémentaire d’une étroite bandelette de peau horizontalement près du bord palpébral, ou détacher le bord libre dans toute son étendue et intercaler un lambeau pris
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dans une région dépourvue de poils (pavillon de l’oreille). Cette transplantation réussit habituellement très bien.
On peut aussi combiner à l’opération de Hotz une excision étroite du tarse (parallèle au bord libre).
Deuxième procédé de Hotz. — Hotz a complété son procédé primitif par une excision du tarse. Il y a recours dans les cas où le bord libre, par suite de l’incurvation causée par la rétraction de la conjonctive et de la portion profonde du tarse, vient mettre les cils en contact avec le globe.
Hotz combine son ancienne opération à une excision cunéiforme du tarse au voisinage du bord palpébral.
L’incision inférieure intéresse le tarse au-dessus et tout près de la racine des cils, la deuxième au-dessus d’elle est dirigée obliquement en bas. Les deux incisions se rencontrent à la partie postérieure du tarse, à environ 3 mm. au-dessus du bord du tarse, et permettent d’exciser le lambeau cartilagineux.
3 à 4 points de suture, .après hémostase soignée, permettent de réunir le bord inférieur du tarse et le bord supérieur de la plaie cutanée.
Procédé d’Anagnostakis. — Anagnostakis avait proposé une opération analogue (1857). Il faisait son incision à 1 3 mm. au-dessus et parallèlement au bord libre, il enlevait à la pince et avec les ciseaux les faisceaux musculaires qui recouvraient le 1/3 inférieur du tarse et suturait le bord inférieur de la plaie au bord supérieur du tarse. Il laissait les fils s’éliminer par suppuration ; il en résultait des cicatrices verticales très disgracieuses.
Procédé de Pagenstecher. — L’opérateur recherche avec l’index gauche le bord supérieur du tarse, ce qui est en général facile, le tarse étant plus ou moins épaissi; on fait une légère incision à 1 mm. 5 au dessus du bord supérieur du tarse pour servir de point de repère et on place la pince à paupière ; on fait alors une section horizontale
pénétrant jusqu’au tarse dans sa partie moyenne et n'intéressant que la peau aux deux extrémités.
L’aide abaisse la partie inférieure de là plaie, l’opérateur relève le bord supérieur de l’incision jusqu’à ce qu’il aperçoive le tarse. Il libère alors la moitié supérieure du tarse et le fascia tarso-orbitàire.
Le point le plus délicat est la suture. On introduit une aiguillé courbe, armée d’un fil de soie assez fort, à 1 millimètre environ au-déssus du bord palpébral à travers la peau et le muscle.
L’aide relève autant que possible le bord supérieur de la plaie, l’opérateur saisit fortement avec une pince à grifï’e, à 2 ou 3 millimètres au-dessus du tarse, le fascià tarsoorbitaire et détermine un pli qui comprend dans sa profondeur le tendon du releveur. On conduit ènsuite l’aiguille à travers le bord supérieur du tarse et dans toute l’épaisseur du pli ainsi déterminé et on là fait ressortir par le bord de la plaie supérieure..
On pratique une sutüre identique de chaqué côté et on lie soigneusement les fils, en commençant par le médian.
Pansement binoculaire, repos au lit. Changement do pansement le 3 e jour; du 5 e au 6 e jour, enlèvement des sutures et du pansement.
D’autres méthodes opératoires s’adressent plus particulièrement au tarse ; l’incision ou l’excision du cartilage permettent son incurvation en avant. Ces procédés s’appliquent surtout à la paupière supérieure.
Procédé de Streatfield. — Ce procédé comporte une excision du cartilage tarse. Après avoir placé la pince de Desmarres (fig. 132), on pratique une incision à 2 ou 3 millimètres au-dessus des cils sur toute la largeur de la paupière jusqu’au tarse, puis une deuxième incision parallèle à la l re à 3 millimètres au-dessus, se rejoignant à leurs extrémités interne et externe. On prolonge alors les
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2 incisions dans le. tarse,'en les dirigeant à la rencontré l’une de l’autre.
On constitue ainsi un lambeau prismatique ou cunéiforme que l’on excise au ciseau ou au bistouri avec la peau et le muscle sous-jacent.
Dans ce pirocédé, on ne fait pas de sutures après l’opération.
Procédé de Snellen. — C’est une modification du procédé de Streatfield. Après application de la pince de Snellen (fig. 134), on pratique à 2 ou 3 millimètres audessus des cils une incision sur toute l’étendue de la paupière et on excise avec les ciseaux les faisceaux.musculaires sous-jacents. A l’aide de deux incisions obliques pénétrant jusqu’au voisinage de la surface postérieure du tarse, on délimite une bandelette cunéiforme de tarse. Les sutures à l’aide de 3 fils d’argent munis de 2 aiguilles sont placées de la façon suivante : La première aiguille est introduite dans la partie supérieure du tarse, la seconde également à 3 millimètres horizontalement de la première, puis les 2 aiguilles sont introduites sous la peau du bord palpébral' immédiatement sous les cils. L’extrémité des fils est liée sur une petite perle de verre. Il est inutile de suturer la peau.
Procédé de Panas (1). — Paupière supérieure. — Il est indiqué dans les cas de trichiasis considérable et rebelle, de trichiasis avec entropion chez les trachomateux.
l nr Temps. — La corne placée sous la paupière, on trace une incision horizontale à 3 mm. au dessus des cils dans toute l’étendue de la paupière, y compris le tarse.
On met à nu le tarse eu haut et en bas, en disséquant l’orbiculaire sans faire d’excision. La dissection doit être poussée en bas jusqu’à la racine des cils.
2° Temps. — Si le tarse est normal, on peut le laisser
(1) Panas, Arch. d’Ophtalmologie, 1882.
intact ; mais, s’il est incurvé et épaissi, on doit le traverser
dans toute son épaisseur jusqu’à la corne (fig. 142).
3 e Temps. — Pour faire les sutures, une des aiguilles traverse d’abord l’aponévrose et le tarseàson bord supérieur, l’autre aiguille passe au-dessus du tarse du lambeau inférieur et vient sortir immédiatement en arrière des cils.
La plaie cutanée supérieure n’est pas comprise dans la suture, mais la cicatrisation s’opère cependant bien. On ne coupe pas les fils après la ligature, mais on les ramène
en un faisceau qui passe au-devant du sourcil et est fixé à la peau du front avec du collodion.
On enlève les sutures au bout de 4 à o jours.
Paupière inférieure. — [L’opération précédente n’est applicable que pour, la paupière supérieure. Pour la paupière inférieure, Panas modifie de la façon suivante son procédé :
Deux incisions verticales sont faites en dehors et en dedans, on les relie par une troisième incision horizontale, n’intéressant que la peau, dissection des deux lambeaux. Excision d’une portion de l’orbiculaire, résection d’un lambeau de peau sur le lambeau inférieur suivant le de-
gré de l’entropion. Sutures. Les aiguilles doivent sortir en arrière de la rangée des cils].
Procédé de Pfalz. — Comme ceux de Snellen et de Panas, ce procédé est applicable aux cas difficiles. Une incision transversale au-dessus de la rangée antérieure des cils sur toute la longueur de la paupière, et une deuxième incision parallèle à 3, 5 mm. environ au-dessus de la précédente circonscrivent un lambeau cutané qui est excisé. On excise aussi l’orbiculaire et une portion cunéiforme de tarse mesurant 2,5 mm. à sa base, la conjonctive est également excisée horizontalement au milieu de la plaie, sur une étendue de 6 mm., afin démobiliser davantage le bord libre. Avec cinq fils, on traverse de haut en bas la peau et le muscle, la partie supérieure du tarse, la partie inférieure du tarse pour ressortir en arrière de la dernière rangée des cils. Ces fils sont également fixés lS sur le front.
Procédé de Arlt. — L’intervention proposée par Arlt consiste en une incision intermarginale du bord libre, avec excision falciforme d’une petite portion de peau et suture. Cette suture est disposée de façon à amener le lambeau, portant les cils loin du bord ciliaire. On laisse bourgeonner la partie inférieure du tarse, ou on la re- . ' S couvre avec le lambeau de peau enlevé.
Cette opération avait déjà été proposée autrefois par y Aetius et Paul d’Egine.
[Procédé de Arlt modifié (De Lapersonne). — Technique. — 1 er Temps. — Incision intermarginale dédoublant |l ; le bord ciliaire.
V 2 e Temps. — Incision à 3 mm. des cils, dissection du
ij lambeau qui porte les cils ; on dissèque de môme (sans
l’exciser) le lambeau supérieur, de façon à mettre à nu le ligament suspenseur.
3 e Temps. ■— 5 à 6 sutures viennent rattacher le lambeau portant les cils au ligament suspenseur du tarse.
OPÉRATIONS SUR I.F,S PAUP1ÈRKS
Il n’est point besoin de recouvrir de greffe la portion de tarse dénudée.
Pratiquétrèssouvent à l’Hôtel-Dieu, ce procédé appliqué aux cas très accentués donne les meilleurs résultats.]
Excision du sol ciliaire. — Les excisions du sol ciliaire de Flarer ou StelKvag constituent des procédés moins recommandables que les précédents.
