OPÉRATION DU PTOSIS

La chute de la paupière peut être congénitale (bilatérale le plus souvent), ou acquise. Dans ce dernier cas, elle est causée par une paralysie des nerfs ou par une altération du muscle. Les procédés opératoires diffèrent suivant la cause et le degré duptosis. Lorsque le releveur a une action nulle et très limitée (il est même parfois absent, ptosis congénital), l’opérateur doit chercher à produire l’élévation de la paupière à l’aide d’un autre muscle, le muscle frontal ou le muscle droit supérieur. On sait que les malades atteints de ptosis utilisent d’eux-mêmes leur muscle frontal pour relever leurs paupières et présentent ces plis du front si caractéristiques. Lorsque le ptosis est considérable, ils rejettent la tête en arrière.

Afin d’apprécier la participation du frontal à l’élévation de la paupière, on applique la main sur le front, les yeux étant fermés ; on recommande alors au malade d’ouvrir les yeux et de regarder un peu en haut.

Il existe un grand nombre de procédés dont le but est de faire appel à la suppléance du frontal par la création de brides cicatricielles entre la paupière et le sourcil ; il existe aussi de nombreux instruments (fig. 129 à 134).

1° Procédé de Pagenstecher. — L’opération se pratique au moyen d’un ou de deux fils munis chacun de deux aiguilles. Une des aiguilles est introduite à 1 ou 2 mm. du bord palpébral et chemine parallèlement à lui sous la peau dans une petite étendue ; on dirige alors l’aiguille directement en haut entre la peau et le tarse jusqu’au dessus du sourcil. La deuxième aiguille est introduite au point d’entrée de la première et parallèlement conduite

au-dessus du sourcil. On lie alors les deux fils. La suture est, comme ou le voit, sous-cutanée; on peut pratiquer un certain nombre de ces sutures ; les fils sont laissés plus ou moins longtemps. On opère des tractions sur les fils et on les noue à nouveau [tous les deux ou trois jours] pour amener une section des tissus intermédiaires.

[Les résultats immédiats sont excellents, mais le ptosis; se reproduit ordinairement plus tard.]

2° Procédé de Panas. — Son but est de relier la paupière supérieure au muscle frontal. On dissèque un lambeau cutané de la paupière supérieure de 8 millimètres de large et de 5 à 6 millimètres de haut. Ce lambeau est conduit sous le sourcil grâce à une incision pratiquée au-dessus du sourcil, permettant la création d’un pont; cette opération a un effet considérable.

[Technique. — l ev Temps. Taille du lambeau palpébral. — La plaque métallique étant placée sous la paupière, incision transversale au niveau du pli orbito-palpébral supérieur. De chaque extrémité de l’incision, part une incision divergente s’arrêtant à 2 ou 3 mm. du bord palpébral, circonscrivant un lambeau trapézoïde. Ce lambeau, comprenant la peau et l’orbiculaire, est disséqué ayec soin.

2 e Temps. Incision sus-sourcilière. — Le long du bord supérieur du sourcil préalablement rasé, on pratique une incision profonde allant jusqu’au périoste. On saisit alors le sourcil et on réunit les deux incisions en constituant ainsi un véritable pont formé par la totalité de la région, du sourcil.

3 e Temps. Sutures. — On fixe par des sutures (2 à 3) le sommet du lambeau palpébral, on fait passer les fils sous

PlancheXIII. — Fig. 1. — Opération du ptosis par le procédé do Pagenstecher chez une jeune fille atteinte de ptosis congénital.

Fig. 2. — Suture de Gaillard chez un homme âgé présentant un entropion spasmodique.

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OPÉRATION DU PTOSIS 201

le pont sourcilier et on vient les fixer au niveau de la lèvre supérieure de la plaie sourcilière.]

Le procédé de Panas donne d’excellents résultats; on n’hésitera pas à y recourir surtout dans les cas de ptosis complet, lorsque l’action du releveur est nulle.

3° Procédé de de Wecker. — De Wecker a combiné l’ancienne opération de ptosis de de Graefe (excision d’un lambeau losangique de peau et «lu muscle orbiculaire delà paupière supérieure) avec la suture de Pagenstecher (figure 1 de la planche XIII). L’excision du muscle orbiculaire dans les opérations de de Graefe, dede Wecker et d’autres a pour but l’affaiblissement de l’antagoniste du relevéur.

4° Procédé de Dransart. —• Dransart a î-ccommandé une opération analogue à celLe de Pagenstecher, mais ses sutures se fixent au bord supérieur du tarse; il place 3 sutures et fait la ligature des fils au-dessus du sourcil.

Sur la paupière, leur trajet horizontal s’effectue à trayers la partie supérieure du tarse (dans l’opération de Pagenstecher, c’est à travers la peau du bord palpébral).

En tirant plus ou moins fort sur les fils, on peut plus ou moins doser l’effet.

5“ Procédé de Hess. — Ce procédé constitue un perfectionnement de celui de Dransart. Le sourcil étant rasé, on pratique une incision à ce niveau à. travers la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; on divise le muscle orbiculaire avec le bistouri introduit sous la peau de la paupière ; l’hémorragie est d’ordinaire insignifiante et facile à arrêter. Avec l’aide dé 3 fils, on détermine sur la peau de la paupière des plis analogues aux plis normaux; de ces plis les fils sont conduits sous la peau en haut, comme dans l’opération de Pagenstecher. On les noue et on les laisse 8 à 10 jours. On peut aussi, si c’est nécessaire, les serrer de temps en temps.

La plaie du sourcil est réunie par une suture superficielle.

Le point essentiel de l’opération est de créer une plaie qui, par suite du processus cicatriciel, fixera d’une façon durable les plis artificiels de la paupière supérieure. On peut aussi fixer les fils à la partie supérieure de la plaie, les reliant ainsi avec l’extrémité intérieure du frontal, ce qui produira une augmentation de leur action.

6* Procédé de Motais. —A la place du muscle frontal, on peut s’adresser au muscle droit supérieur pour obtenir le relèvement delà paupière ; c’est ce que fait l’opération très ingénieuse de Motais. Cette opération convient surtout dans les cas de ptosis où l’action du releveur est presque complètement nulle. Pour bien découvrir le champ opératoire, l’œil est fortement tiré en bas par un crochet simple ou double, en même temps que la paupière est retournée et fortement attirée en haut. A la place du crochet on peut aussi employer une anse de fil. Une incision horizontale de la conjonctive et de la capsule de Ténonmetànuledroit supérieur dont on détache une languette médiane. On fixe cette languette avec un fil muni de deux aiguilles (fig. 135).

Grâce à ce fil on peut amener la languette tendineuse entre le tarse et la peau de la paupière supérieure. Pour cela on pratique avec les ciseaux (fig. 136) une incision de la conjonctive et du tendon du releveur à la partie inférieure de la paupière retournée, c’est-à-dire au bord supérieur du tarse. On crée ainsi une sorte de poche entre le tarse et l’orbiculaire qui pénètre jusqu’à 5 ou 6 millimètres du bord palpébral (fig. 137). C’est par là qu’on fait pénétrer les fils et avèc eux la languette tendineuse (fig. 138). Les aiguilles sont introduites entre le tarse et la peau à 4 millimètres l’une de l’autre et les fils sont liés sur la peau de la paupière.

De cette façon le tendon vient s’appuyer sur la partie superficielle du tarse. L’abaissement consécutif de l’œil et la diplopie disparaissent ordinairement de 14 jours à 5 mois au plus après l’opération.

OPÉRATION DU PTOSÏS 203

Parmi les modifications

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Cannas,

de l’opération dcMotais, on doit qui rattache le tendon du relc-

20i OPÉRATIONS SUR LES PAUPIÈRES

véur au muscle droit supérieur. Une incision verticale de haut en bas découvre le tendon du releveur, on le dissèque à 5 ou 6 millimètres du tarse, un fil de catgut est passé à travers le tendon que l’on coupe au-dessus; le droit supérieur est alors misa nu et on suture la partie périphérique du releveur avec le droit supérieur.

On peut procéder d’une toute autre façon lorsque le releveur possède encore une certaine action, comme dans les cas moyens de ptosis congénital ou acquis, susceptibles cependant de constituer un état disgracieux et de gêner la vision. Le muscle ou son tendon peuvent être raccourcis ou avancés, procédé qui serait tout à fait insuffisant si l’on s’adressait à un muscle paralysé ou impuissant.- Parmi les nombreux procédés de ce genre, nous en citerons quelques-uns.

7° Procédé de Eversbuch. — Après anesthésie, on applique sur la paupière la pince de Snellen (fig. 134). On pratique une incision au milieu de la paupière entre le bord palpébral et les sourcils, cette incision est parallèle au bord palpébral et intéresse la peau et l’orbiculaire.

La peau et l’orbiculaire sont disséqués en haut et en bas sur une étendue d’environ 4 millimètres jusqu’à ce que l’insertion du releveur apparaisse nettement. Le tendon du releveur est alors traversé par trois doubles sutures verticales qui amènent son plissement. On introduit alors un fil, muni de deux aiguilles, horizontalement près de son insertion au tarse et au milieu du tendon, de façon à ce que leurs points de pénétration et de sortie soient distants d’environ 2 mm. 5. On fait glisser les deux aiguilles en bas entre le tarse et l'orbiculaire et on les fait sortir à 2 mm. 5 l’une de l’autre près du bord palpébral. On lie les fils sur un petit tampon pour éviter qu’ils ne coupent. Les deux autres sutures latérales du tendon du releveur sontpareillement nouées. La peau est ensuite suturée. Il est indis-

OPÉRATION DU PTOSIS 205

pensable de pratiquer un pansement binoculaire pendant quelques jours.

Eversbuch a ultérieurement modifié son opération pour les cas de ptosis paralytique, en ajoutant à l’avancement du tendon du releveur une résection partielle du muscle orbiculaire.

8° Procédé de Wolff. —-H. Wolff a publié deux méthodes de raccourcissement ou d’avancement du releveur basées sur des recherches sur les insertions anatomiques du releveur au tarse. Le tendon principal s’attache sur le plan antérieur du tarse, sur une ligne d’insertion parallèle au bord libre. Cette ligne est distante d’environ 5 mm. du bord libre. Le tendon est aussi dense et aussi fort que les autres tendons des muscles oculaires.,De la partie supérieure du tendon se détachent de nombreuses fibres conjonctives qui se dirigent en bas et en' avant à travers les fibres de l’orbiculaire (Schwalbe) pour prendre insertion à la peau (Merkel).

Au bord tarsal supérieur se rencontre aussi le muscle palpébral supérieur de H. Müllcr qui, au point de vue anatomique, peut être considéré comme un tendon du releveur.

(Elsehnig, se basant sur de nombreuses préparations, critique lé mode d’insertion décrit par Wolff.)

Dans sa première méthode, Wolff, après avoir découvert ce tendon à la partie supérieure du tarse, le charge \ sur deux crochets à strabisme et le raccourcit par une résection, comme dans certaines opérations de stra-

Dans sa deuxième méthode, Wolff recherche le muscle par la face conjonctivale de la paupière, en pratiquant une incision horizontale de la conjonctive. La portion moyenne du muscle isolé est également chargée sur deux crochets, on passe des fils de catgut et on résèque comme dans le procédé précédent. Plus tard, Wolff a ajouté une autre

modification à cette méthode, en sectionnant un lambeau de peau.

[9° Procédé d’Angelucci (1). — Dans ce procédé, on greffe le tendon du releveur sur le muscle frontal.

Technique. — 1 er Temps. — Incision courbe à 2 ou 4 mm. au-dessous du bord inférieur du sourcil.

2 e Temps. — Découverte du tendon du releveur. Ce muscle, chargé sur un crochet à strabisme, est sectionné à 4 millimètres au dessus du bord supérieur du tarse.

3 e Temps. — Le tendon est traversé avec deux anses de fil d’avant en arrière et on noue les anses à la face postérieure du tendon. De là on fait passer les 4 aiguilles à 2 ou 3 millimètres qui suivent un trajet profond jusqu’audessus du sourcil.]

10° Procédé d’Angelucci modifié (De Lapersonne). —

Après avoir détaché et fixé au moyen de deux fils le tendon du releveur, on fait une incision longitudinale audessus du sourcil et on rejoint l’incision palpébrale (comme dans l’opération de Panas) ; sous le pont sourcilier passent les fils que l’on fixe à la lèvre supérieur de l’incision, en serrant plus ou moins, ou en desserrant les fils dans les jours qui suivent l’opération.

11° Procédé de De Lapersonne. — Cette méthode a été préconisée sous le nom de méthode « de l’avancement musculaire du releveur ». C’est une greffe véritable du releveur sur la face antérieure du tarse. Pour augmenter l’effet opératoire, on peut réséquer en même temps une portion du tendon et exciser quelques fibres de l’orbiculaire. Bien entendu cette méthode n’est applicable que si le releveur n’a pas entièrement perdu toute motilité, n’est pas complètement paralysé.

[Technique. — 1 er Temps. —Sur la corne métallique in-

(1) AngelucCi, Nouveau procédé opératoiredu pfosis paralytique. Congrès international, Paris, 1900.

OPÉRATION DU PTOSIS 207

troduitejusqu’au fond du cul-de-sac conjonctival, faire une incision de la paupière, à 4 ou 5 mm. au-dessus du bord libre. Couper la peau et l’orbiculaire, de façon à mettre à nu le tarse et le tendon du releveur qui s’y attache (%■ 139).

2 e Temps. — Inciser sur les bords du tendon, suivant 2 lignes verticales jusqu’à la conjonctive; glisser un crochet à strabisme sous le tendon.

3 e Temps. — Placer des fils (armés à leurs 2 extrémités).

' Le fil interne embroche le tendon de dedans en dehors

Fig. 139. — Opération du ptosis, procédé de De Lapcrsonne.

transversalement pendant 2 à 3 mm., puis ressort et est conduit en avant du tendon et du crochet à strabisme.

Le fil externe estconduitde lamêmefaçon. Letendon est coupé transversalement, et réséqué, s’il y a lieu. Puis le fil

interne, piqué dans le tarse, chemine dans son épaisseur pendant 2 à 3 mm. transversalement de dehors en dedans. Les 2 chefs supérieur et inférieur sont noués.

Onfait de même pour le fil externe.

4 e Temps. — Dans la plupart des cas, il faut aussi exciser un petit lambeau cutané de la paupière, en même temps que quelques fibres de l’orbiculaire.

On termine par des sutures superficielles.

On peut enlever les fils profonds après le 7 e ou le 8 e jour.

Boucheron excise un lambeau de tarse et d’orbiculaire par la voie conjonctivale, pour éviter une cicatrice de la peau.

Nicati, Heisrath, Gillet de Grandmont ont recommandé des procédés analogues.

12° Procédé de Gillet de Grandmont. — Gillet de Grandmont, après avoir placé la pince de Snellen, incise la peau parallèlement au bord palpébral et à 3 ou 4 mm. Cette incision, longue d’environ 2 cm. 1/2, lui permet de détacher un lambeau semi-lunaire de tarse, le bord inférieur de l’excision est parallèle au bord palpébral et à 2 ou 4 mm. de lui, tandis que le bord supérieur est placé aussi haut que l’exige le relèvement de la paupière. La conjonctive est excisée en même temps que le tarse qui est ensuite réuni par trois sutures de fin catgut. 11 n'est pas nécessaire de suturer la peau.

Dans toutes les opérations de ptosis, il faut toujours veiller à ce que l’occlusion des paupières reste possible.

Le choix du procédé varie suivant la forme du ptosis.

En cas de paralysie ou d’absence du releveùr, on recherche la suppléance du frontal (procédé de Panas), ou du droit supérieur (procédé de Motais). Si le releveùr est seulement affaibli, on se contente de son avancement (procédé de De Lapersonne) ou du l'accourcissement du tendon ou du tarse. Il est indiqué de faire une excision de la paupière, lorsqu’elle est allongée et épaissie.

OPÉRATION DE l’eNTROPION