PANSEMENTS

avant et au-dessous de l’oreille. La bande peut être aussi fixée, par l’opérateur lui-même, avec une main, pendant qu’il la déroule de l’autre. La première façon de faire est plus commode pour les personnes inexpérimentées, car elles peuvent ainsi se servir de leurs deux mains.

Pansement monoculaire. — Le pansement monoculaire doit être effectué de la façon suivante : le premier tour de bande part de l’angle de la mâchoire inférieure du même côté ; il remonte sur la ouate qui recouvre l’œil, passe sur la bosse frontale du côté opposé, fait le tour de la tête et revient à son point de départ sous l’oreille. Le deuxième tour, un peu plus haut que le précédent sur l’œil, descend plus bas sur la bosse frontale du côté opposé et passe sur l’oreille au-dessus du précédent. Le troisième tour recouvre la partie toute supérieure de la ouate, passe au-dessus du sourcil du côté opposé et fait le tour de la tête à peu près horizontalement. On fait le quatrième tour pareil au troisième. Les derniers tours, très importants, passent par dessous l’oreille, remontent dans la direction du sillon naso-génien. Ils doivent être bien appliqués, car ce sont eux qui doivent empêcher le malade d’introduire le doigt par dessous son pansement. C’est ce que tous les malades, intelligents ou non, ont trop de tendance à faire pour calmer les démangeaisons de leur œil.

Pour un léger pansement monoculaire plus agréable, en été lorsque l’œil n’a pas besoin d’une contention bien rigoureuse, on emploiera une bande de 30 cm. de long, 8 cm. de large au milieu, plus étroite à ses extrémités et prolongée par de petits cordons.

Pansement binoculaire. —Le pansement binoculaire est à recommander pendant les deux premiers jours après l’opération delà cataracte, parce qu’il amène un repos plus complet de l'œil opéré, en immobilisant l’autre œil. On commence ce pansement comme le monoculaire. On fait passer la bande sur l’œil opéré, transversalement autour

de la tête, sur l’oreille et la bosse frontale du côté opéré, puis sur l’œil sain naturellement recouvert de ouate.

La bande est conduite d’une façon analogue pour le second et les autres tours de bande. Le pansement binoculaire tient mieux que le pansement monoculaire parce qu’il emboîte la tête. Les tours de bande fixés sous la nuque l’empêchent de remonter, ce dont il faut beaucoup prendre garde dans le pansement monoculaire. Si l’on emploie des bandés apprêtées et humides, il faut protéger les oreilles avec de l’ouate pour éviter de les blesser.

3° ANTISEPSIE ET ASEPSIE OPÉRATOIRES

Comme on le sait, la chirurgie nouvelle est basée sur l’asepsie. L’asepsie repose sur ce principe que, lorsqu’il n’existe pas de microbes, tout médicament antiseptique (acide phénique, sublimé) doit être supprimé comme irritant inutilement les tissus.

De nombreuses recherches ont montré que :

1° Ce n’est pas par l'air que les germes pathogènes arrivent à la plaie, comme le croyait Lister, qui, pour cette raison, enveloppait la plaie.d’un nuage de vapeur, grâce au spray phéniqué ;

2° L’infection de la plaie, dans un organisme sain, ne' s’effectue pas par la voie sanguine ou lymphatique (infection endogène);

3° L’infection se produit par les doigts, les instruments, les pansements que l’on met au contact de la plaie (infection exogène).

Le nettoyage antiseptique des mains est de toute nécessité, ainsi que la stérilisation des instruments et des autres objets, qui peuvent entrer en contact avec la région opératoire.

Si tout ce qui est mis en contact avec le champ opératoire est stérile, il n’y a plus besoin d’antisepsie, la plaie reste aseptique puisqu’il n’y a plus de germes, le pansement

ANTISEPSIE ET ASEPSIE OPERATOIRES

n’a pas besoin d’être antiseptique.En outre, point n’est besoin de solutions antiseptiques, pour replacer les instruments au cours de l’opération. L’eau stérilisée sera suffisante pour nettoyer la plaie, les instruments, les mains de l’opérateur ou des assistants.

Pour obtenir cette disparition des germes, il faut recourir aux méthodes d’antisepsie et de stérilisation.

Les progrès réalisés à ce point de vue dans ces derniers temps sont considérables. A l’emploi exclusif de l’acide phonique (méthode de Lister), on a substitué avec avantage le sublimé pour la désinfectioir de la peau.

• La stérilisation des instruments peut être obtenue rapidement par l’ébullition dans l’ëau additionnée d’un peu de soude ; les tampons et compresses doivent être stérilisés à l’autoclave.

L’asepsie moderne proscrit l’emploi des antiseptiques sur les plaies (acide phénique, sublimé), pour ne pas nuire aux tissus et les mettre promptement en état de faire agir leurs moyens propres de guérison. J’ai pu d’ailleurs me convaincre que Lister employait très parcimonieusement l’acide phénique, .contrairement à beaucoup de ses successeurs qui se servirent de sa méthode.

Il protégeait la plaie contre l’action du pansement phéniqué par un protective ; il ne la lavait que modérément avec la solution phéniquée et même pas du tout si ce n’était pas nécessaire.

On doit agir tout différemment pour les plaies qui siègent dans les organes qu’on ne peut rendre aseptiques. A cette catégorie appartiennent les plaies des muqueuses qui communiquent avec l’air extérieur, comme la bouche, le pharynx, le rectum ou les régions avoisinantes. Ces muqueuses ne peuvent être débarrassées complètement des germes microbiens. Aussi, dans ces cas, ne doiton pas employer les antiseptiques avant l’opération seulement, mais encore après, afin d’affaiblir autant que

STÉRILISATION

possible les germes microbiens dans leur développement et dans leur virulence. On obtient ce résultat au moyen de substances antiseptiques qui n’irritent ni les plaies ni leur pourtour. De ce nombre sont les poudres antiseptiques (iodoforme, xéroforme, airol, etc.), qui maintiennent les plaies très sèches, en absorbant fortement leurs sécrétions et empêchant ainsi le développement des germes, qui ont besoin d’humidité pour végéter; au lieu de la gaze phéniquée de Lister, on emploiera la gaze iodoformée. Les plaies opératoires doivent être traitées comme les plaies accidentelles infectées ou susceptibles de le devenir.

Quelles conclusions devons-nous tirer de ces considérations pour l’œil? La plupart des yeux ne renferment aucun germe pathogène sur le bord des paupières ou dans le sac conjonctival, mais d’autres peuvent héberger des germes très virulents,dans le sac lacrymal,lebord palpébral ou la conjonctive. Ces faits permettent de comprendre que la simple propreté puisse être suivie d’une guérison complète dans l’opération de la cataracte, comme la plus légère érosion cornéenne, à plus forte raison une incision large du globe, puisse devenir le point de départ d’une infection purulente grave.

[On admet actuellement qu’il n’existe pas de bactéries pathogènes sur la conjonctive normale, lorsqu’on en rencontre, elles doivent être rapportées soit à une contamination extérieure accidentelle, soit à l’existence d’un état inflammatoire plus ou moins prononcé des organes voisins (sol ciliaire, voies lacrymales, fosses nasales... Morax, Cuenod, Terson, etc.). Les divergences d’opinions d’autres observateurs tiennent à ce qu’on avait probablement considéré comme normales, des conjonctives présentant des états inflammatoires subaigus, ou liés à des altérations voisines peu appréciables à l’examen clinique (1).]

(!) Mosthus et Opin, Technique microscopique de l'œil, 1903.

ANTISEPSIE ET ASEPSIE OPÉRATOIRES

Il y aurait grand avantage à pratiquer, avant l’opération de la cataracte, un ensemencement qui renseignerait sur laprésence de germes pathogènes sur l’œil et dans les voieslacrymales. Mais une telle recherche serait impossible, vu qu’il faudrait ensemencer chacun des points de la conjonctive, des glandes, des paupières, des replis du sac, etc.

Nous nous trouvons toujours en face d’une surprise possible lorsque nous pratiquons une opération sur l’œil, vu que nous ne savons jamais si le champ opératoire contient ou ne contient pas de germes pathogènes. Le champ opératoire ne peut être absolument stérile, car la plaie traverseune région qui ne l’est pas (le sac conjonctival), et elle est laissée en contact avec un territoire qui peut être infecté : les annexes (sac lacrymal, conjonctive, bords palpébraux). Aussi, à mon avis, devons-nous traiter notrechamp opératoire, comme le chirurgien traite un champ opératoire non stérilisable. Nous devons donc : 1° avant l’opération, débarrasser autant que possible toute la zone opératoire des microbes qu’elle peut renfermer ; 2° après l’opération,tout faire pour nousopposer au développement des germes. Nous n’avons pas besoin de les détruire tous, mais il faut seulement les affaiblir assez, pour que leur virulence soit très petite, et assure ainsi le triomphe des éléments des tissus, sur l’intrusion des éléments parasitaires, La désinfection employée, surtout au niveau del’œil, doit être dirigée de telle façon, que l’application des règles antiseptiques ne produise aucune altération des cellules des tissus. Cette altération les mettrait en état d’infériorité pour la lutte contre les germes pathogènes. Soyons convaincus que, dans l’intention de nuire aux germes qui se trouvent dans le champ opératoire en employant une désinfection énergique, par exemple lessolutions fortes d’acide phénique ou de sublimé, nous nuisons en même temps aux cellules des tissus et que nous en tuons même un grand nombre. Nous faisons par là plus

STÉRir.lSATJON

de tort aux; tissus qu’aux microbes qui s’y trouvent. Après 2 ou 3 jours, il n’existe plus trace d-’acide phéniquè ou de sublimé, les germes quin’ontpas été détruits trouvent, sur les parties de tissu mortifiées et sans défense, un terrain favorable pour leur colonisation et leur accroissement.

Toilette du sac conjonctival. — Beaucoup d’opérateurs, pour le nettoyage du sac conjonctival, emploient avant et après, l’opération, de l’eau simplement stérilisée ou une solution saline stérilisée, en y joignant plus ou moins le nettoyage mécanique. On frotte avant l’opération, avec des tampons imbibés de solution stérile, la conjonctive des paupières, des plis de passage et du bulbe (surtoutau niveau de l’angle interne et au niveau des points où doit porter l’incision).

Il serait très utile d’employer un médicament qui ne nuise pas au tissu et qui puisse conserver son activité.

A ce but, répond par dessus tout l’emploi d’une poudre antiseptique : Yiodoforme. Mais c.ette poudre va irriter la cornée qui présente déjà une plaie d’iridectomie ou de cataracte ; lorsqu’on la saupoudre d’iodoforme, le malade sera incommodé, ne restera pas tranquille, ce qui retardera la rapide cicatrisation de la plaie ; de plus, l’irritation provoquera un flux de larmes qui chassera la poudre. Mais on peut réussir à employer la poudre fine d’iodoforme à distance de la plaie bulbaire :

1° Dans l’angle interne, dont la désinfection doit être la plus soigneuse possible, en raison de son voisinage du sac lacrymal ;

2° Sur les paupières fermées.

L’iodoforme, placé dans l’angle interne et sur les paupières, ne cause ni gêne ni irritation, à condition que l’iodoforme employé soit toutà fait pur. On peut rencontrer, mais rarement, des sujets qui présentent une idiosyncrasie pour l’iodoforme, comme d’autres-pour le sublimé. Il pourrait alors en résulter un eczéma très désagréable.

ANTISEPSIE ET ASEPSIE OPÉRATOIRES

Je n’ai jamais personnellement rencontré cette susceptibilité pour l’iodoforme.

Puisque nous ne sommes pas en état de stériliser d’une façon rigoureuse le champ opératoire oculaire, nous devons nous efforcer d’atteindre ou d’approcher ce but, par d’autres moyens et de rendre inoffensifs les microbes qui siègent dans la zone opératoire.

Hnlette des cils et des sourcils.— Une première conséquence de ces recherches bactériologiques est qu’il faut s’attaquer aux cils et aux sourcils ; on peut couper les premiers et raser les seconds. De nombreux faits ont montré que les désagréments redoutés ne se produisent pas (prurit pendant la recroissance- des poils, etc.). Chez les patients ainsi traités, on peut réaliser le plus strict nettoyage des bords palpébraux. Cette façon de traiter les sourcils et les cils est encore trop peu employée. L'épilation complète des cils, avant l’opération, comme le propose Hjort, me paraît excessive. Ce procédé est non seulement inutile, mais il peut être nuisible par l’irritation du bord palpébral qu’il provoque. Pour ne pas couper les cils, on pourrait, tout au moins, les frotter avec des tampons imbibés de benzine ou d’éther (Panas).

Nettoyage des voies lacrymales. — Avant la cataracte ou d’autres opérations, si l’on a quelques soupçons sur l’intégrité des voies lacrymales, on devra vérifier non seulement leur perméabilité, mais aussi leur bon état ; on peut rencontrer, en effet, des cas où l’injection, poussée par le canalicule inférieur, s’écoule facilement par la narine correspondante, mais donne un liquide trouble, conséquence d’un catarrhe du sac ou du canal nasal. Pour s’apercevoir facilement de ce trouble du liquide injecté (sublimé à 1/5000), le mieux est de le recueillir dans un bassin noir de caoutchouc durci. Je considère cet examen comme très important; si la solution ne sort pas très claire, on doit traiter l’appareil lacrymal par de larges

STÉIUUSAT10N

irrigations. On se trouve bien, en particulier, de l’emploi du protargol à 1 ou 2 p. 100 une fois par jour.

Pour cette injection, il faut employer, de préférence, une seringue de verre. Cette seringue est mise, avec sa canule, pendant quelques instants, dans une solution de sublimé au millième ou dans de l’eau bouillante. Chez les personnes sensibles, on injecte d’abord dans le sac lacrymal, quelques gouttes d’une solution de cocaïne à 2 ou 5 p. 100.

On utilise pour ces injections de préférence le canalicule lacrymal inférieur, après l’avoir dilaté au préalable avec le stylet conique. La seringue, comme la sonde, doit être introduite d’abord verticalement, puis horizontalement dans le canalicule, toute introduction défectueuse étant susceptible de causer une fausse route. Cette façon de procéder permet d’observer comment le patient sè comporte et de prévoir comment il se conduira pendant l’opération.

S’il existe un rétrécissement du canal lacrymal, il faut le traiter, soit par le cathétérisme, soit par Yablation du sac, s’il y a sécrétion. Ce dernier procédé est absolument nécessaire si la sécrétion est abondante. Lorsque le catarrhe est minime, on peut ne pas enlever le sac, on injecte alors pendant 3 à 5 jours du protargol, puis du sublimé et on pratique Yocclusion temporaire des canalicules lacrymaux. Cette occlusion se pratique de la façon suivante : on introduit la pointe de l’anse du galvanocautère de quelques millimètres dans le canalicule inférieur et supérieur, on fait alors passer le courant qui doit être seulement assez fort pour rougir faiblement le fil. Cette cautérisation amène, pour quelque temps, l’occlusion des canalicules ; leur oblitération empêche les sécrétions du sac lacrymal de pénétrer dans le sac conjonctival. Le stylet conique permet de faire cesser cette occlusion, lorsqu’on le juge à propos. Si l’un des canalicules est déjà

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30 SÏÉIUUSAÏION

ouvert, je le cautérise aussi loin que possible et j’y introduis un de mes petits crayons d’iodoforme. Eversbusch recommande de fermer lès canalicules par une ligature au catgut.

Le bord palpébral infecté peut être aussi dangereux que le sac lacrymal, bien que les bords palpébraux ne viennent pas au contact de la plaie de la cataracte ou de l’iridectomie, surtout lorsqu’on fait l’incision en haut et qu’on évite de se servir de la paupière inférieure pour l’extraction desmasses. Les recherches bactériologiques ont montré les relations étroites au point de vue microbien entre le bord palpébral ét le sac conjonctival; on voit quel soin il faut apporter à la préparation des opérations, oculaires, en particulier de la cataracte.

La pommade à l’iclityoï est à recommander pour l’antisepsie des bords palpébraux.

Contaminations accidentelles. — On doit veiller aussi avec grand soin à ne pas contaminer accidentellement le champ opératoire.

Au cours de l’iridectomie ou» de la cataracte, on a souvent besoin de parler pour donner des ordres au patient, le calmer ou le diriger; par suite le couvre-louche a ici une excellente indication.

On doit éviter, au cours del’opération, de faire toucher aux instruments des endroits septiques ; cette recommandation concerne surtout le couteau et les aiguilles qui doivent pénétrer dans le globe oculaire. Il survenait et il survient encore malheureusement une panophtalmie ou une inflammation subaiguë après l’opération de là cataracte ou de la cataracte secondaire, sans qu’on puisse en déterminer la cause. La figure 2 montre comment de pareilles infections peuvent se produire. On peut être tenté de donner cette position défectueuse au couteau à cataracte ou à l’aiguille, lorsqu’on veut par exemple, au début de l’opération, améliorer la position de l’écarteur, et on peut

très bien effleurer avec la pointe rie l’instrument un point septique quelconque, sans le remarquer.

Pour éviter autant que possible toute contamination de ce genre, on doit recouvrir tout le champ opératoire avec ' de la gaze stérilisée qui laisse seulement l’œil à découvert. Pour que l'apjolication soit plus commode, on peut l’imbiber d’une solution de sublimé à 1/1000.

[On se sert, à l’Hôtel-Dieu de Paris, de deux compresses de toile stérilisées assez amples. La première entoure complètement la tête et les cheveux du malade, de manière à s’avancer presque jusqu’aux sourcils. La seconde est placée du côté de’ l’œil à opérer, de telle sorte que son bord supérieur vienne affleurer l’angle externe. Les dèùx compresses sont fixées l’une à l’autre par une pince à forcipressurej.

Collyres. — L’instillation de collyres non rigoureusement stériles, avant ou après l’opération, est susceptible d’entraîner l’infection. D’où la nécessité de purifier avec soin les collyres avant de les employer. La stérilisation par la chaleur est préférable, parce que l’adjonction de sublimé (l’acide borique ne servant à rien) peut nuire aux solutions (pilocarpine par exemple), ou irriter inutilement les yeux. Les solutions ne restent stériles qu’à la condition de les soumettre de temps en temps à l’ébullition ou à la stérilisation. La contamination

d’un collyre stérilisé se produit très facilement. Sidler- Huguenin a trouvé dans des collyres utilisés depuis quel-

-que temps non seulement des sarcines ou des mucédinées, mais aussi des streptocoques et des staphylocoques qui se montrèrent pathogènes.

On doit donc se servir de collyres fraîchement stérilisés pour les opérations et pour le traitement consécutif des opérés.

Il faut pour cela employer des flacons compte-gouttes fonctionnant bien, pouvant se stériliser en même temps •que leur contenu et empêchant dans une certaine mesure les contaminations consécutives.

Stroschein, Snellen ont apporté des améliorations à la -construction des flacons compte-gouttes. Sidler-Huguenin a imaginé un flacon compte-gouttes (fig. 3) qui présente ■entre autres perfectionnements, celui de posséder une ou-

Fig. 4. — Compte-gouttes du D r Morax.

"verture large. De cette façon, on peut réintroduire la pipette, sans que la pointe vienne toucher les bords, ce qui arrivait presque toujours, avec les autres flacons comptegouttes.

[Le flacon compte-gouttes de Morax, d’un emploi pratique, paraît, plus que tout autre, mettre à l’abri d’une -contamination du collyre (fig. 4).]

ANTISEPSIE ET ASEPSIE OPÉRATOIRES

Il arrive que très souvent nos solutions d’alcaloïdes ne .peuvent pas être stérilisées par la chaleur. D’après les recherches de Sidler-Huguenin, une solution faible de cocaïne perd de sa valeur anesthésique au bout de 20 minutes d’ébullition. Il faut employer une plus grande quantité de solution. Par contre une solution à 3 0/0 après courte ébullition ne présente pas d’altération de sa valeur anesthésique. Les solutions faibles sont donc plus altérées par la chaleur que les solutions fortes.

Le praticien peut avoir une solution mère alcoolique de cocaïne ou d’atropine et s’en servir pour fabriquer ses solutions, en employant de l’eau rigoureusement bouillie.

[Collyres huileux. — Les inconvénients des collyres aqueux, et en particulier la difficulté de leur conservation, inspirèrent àM. Scrini (1), sur les conseils de Panas (2), l’emploi de collyres huileux. Le véhicule huileux permet l’obtention d'un collyre parfaitement aseptique et son emploi peut être prolongé pendant longtemps sans altération, comme l’ont montré les expériences de M. Scrini.

De plus, l’action du collyre huileux est plus rapide. Le collyre huileux d’ésérine présente l’avantage considérable de ne pas s'altérer à l’air et de ne pas devenir irritant.]

Stérilisation des objets employés pendant l’opération. — Pour être sûr qu’une infection accidentelle du champ opératoire ne se produira pas du fait des tampons, de la gaze, des bandes, de l’eaubouillie ou phéniquée, il faut veiller à leur parfaite stérilisation. Cette stérilisation s’obtient par l’emploi de la vapeur d’eau sous pression à 140°.

(1) Scrini, Des collyres huileux, leurs avantages sur les collyres aqueux et les pommades. Thèse de Paris, 1898 et Précis de thérapeutique oculaire, 1904.

(2) Panas, Des collyres huileux. Académie de médecine, 24 mai

Haab-Monthus. — Chirurgie oculaire.

STÉRILISATION

On peut considérer l’eau ou l’eau salée comme stérilisée après séjour à l’autoclave pendant une demi-heure. Plusieurs heures seraient nécessaires pour la destruction de certains germes, comme le b. subtilis, par exemple.

Les instruments coupants et tranchants peuvent être mis à bouillir dans un récipient de porcelaine, en ajoutant ou non de la soude.

Lorsque l’on craint que le liquide à employer pour le nettoyage du cul-de-sac conjonctival (eau salée) ne soit pas rigoureusement stérile, on emploie de préférence la solution de sublimé à 4 pour S000. On place dans une solution phéniquée à 3 0/0 les instruments que l’on ne veut pas employer à sec, après stérilisation.

Le goût ou l’odorat de l’opérateur pourront toujours lui indiquer s’il existe de l’acide phénique ou du sublimé dans les solutions.

Interventions répétées. — Un principe capital en chirurgie oculaire, souvent peu respecté des débutants et dont l’omission favorise souvent l’infection, est le suivant : les interventions opératoires (sections ouponctions intéressant le globe) ne doivent pas, autant que possible, être faites l’une après l'autre sur le même œil, et jamais avant que cet œil ne soit complètement débarrassé de toute manifestation inflammatoire ( larmoiement, douleur ciliaire, etc.).

Les interventions répétées qui intéressent l’iris et le corps ciliaire sont très dangereuses et exposent l’autre œil à l'ophtalmie sympathique. Nous savons en effet que sur des yeux blessés ou opérés, les germes ont tendance à se multiplier sous le pansement, donnant naissance à un léger catarrhe et à une blépharite. Ces inflammations peuvent alors favoriser la multiplication des microbes dans le sac conjonctival. Si l’on opère un œil dans cet état, le danger d’infection devient menaçant. Font excep*-

ANTISEPSIE ET ASEPSIE OPÉRATOIRES

tion à cette règ-le rigoureuse de ne pas multiplier les opérations sur le même œil :

1° Les blessures du cristallin traumatiques ou opératoires, accompagnées de cataracte traumatique et d’augmentation de tension ; il sera toujours nécessaire de pratiquer la ponction et de la renouveler si la tension s’élève à nouveau.

2° Lorsqu’une iridectomie pour glaucome n’aura pas donné le résultat désiré, on devra procéder à une nouvelle iridectomie, ou mieux à une sclérotomie, que l’on pourra répéter plusieurs fois.

3° Après une opération de cataracte dont les suites sont normales, lorsque vers le 14 e jour i’œil ne présentera aucun phénomène inflammatoire, il sera loisible de pratiquer à ce moment la discission précoce d’une cataracte secondaire ; dans la plupart des cas pourtant il sera préférable d’attendre 4 à 6 semaines pour la 2 e intervention.

4° Lorsqu’on n’aura pas réussi à extraire avec le petit aimant un corps étranger magnétique de l’intérieur de l’œil, on pourra tenter aussi rapidement que possible l’extraction avec le gros aimant.

Telles sont les dispositions et les mesures de précaution que doit prendre l’opérateur dans une intervention oculaire pour éviter l’infection et l’insuccès de son opération. Nous devons envisager maintenant la conduite à tenir en présence d’une infection survenue malgré toutes les précautions.

Désinfection. — Alors que le chirurgien peut aisément utiliser une désinfection rigoureuse dans la plupart des régions, l’oculiste se trouve, à cause de la délicatesse des tissus de l’œil, dans l’impossibilité de recourir à cette désinfection, qui amènerait fatalement des lésions de la cornée. Il a en quelque sorte les mains liées. A quoi bon débarrasser l’œil d’une infection si c’est au prix de la transparence de ses milieux (cornée, cristallin, corps vitré).

STÉRILISATION

Lavages antiseptiques. — L’emploi de lavages antiseptiques paraît indiqué, lorsqu’il existe une infection de la chambre antérieure. Cette infection peut revêtir un caractère suppuratif, ou se manifester par un exsudât fibrineux ou par un léger dépôt sur la membrane de Descemet.

Solution phéniquée. — En 1878, mes recherches sur les animaux m’avaient convaincu que la chambre antérieure et la cornée ne pouvaient supporter une solution phéniquée même faible (3 p. 0/0) ; la cornée se trouble, il se produit une chute de l'endothélium de la membrane de Descemet. Les troubles de la cornée sont plus étendus et plus durables si la membrane de Descemet est désorga-

Sublimé. — Les mêmes conséquences ont été observées par l’emploi du sublimé. De Graefe, notamment, a constaté qu’après l’irrigation du champ opératoire dans la cataracte, avec une solution de sublimé à 2 p. 1000, il survenait un trouble considérable et persistant de la cornée, qui ne guérissait qu’après des semaines, et quelquefois incomplètement. La cocaïnisation préalable de l’œil favorise ces accidents ; la cocaïne prédispose la cornée à l’imbibition, et son action facilite la pénétration dans l’œil delà solution de lavage, il arrive fréquemment après cocaïnisation forte de l’œil, qu’il survient, avant et surtout après l’extraction du cristallin, une diminution de la pression intra-oculaire ; ce fait s’observe surtout chez les vieillards. Il se produit alors un affaiblissement considérable de la cornée, avec ou sans pénétration d’air dans la chambre antérieure. L’anesthésie produite parla cocaïne augmente encore la diminution de pression, en supprimant la contraction de la musculature externe de l’œil, sous l’influence de la douleur. Il se produit dans l’œil une pression négative, qui amène l'aspiration dans la chambre antérieure d’air, de sang et du liquide de lavage. S’il en pénètre

ANTISEPSIE ET ASEPSIE OPÉRATOIRES

une quantité notable, il peut en résulter une altération de l’endolhélium et même de là membrane de Descemet.

Nous voyons ainsi les inconvénients des liquides désinfectants forts. L’emploi, pour le lavage de la chambre antérieure, d’une solution inoffensive, par exemple de la solution physiologique de sel, sera suffisant dans la plupart des cas. A plus forte raison, ces réflexions s’appliquent aux lavages de la chambre antérieure.

[Panas (1) avait préconisé les lavages de la chambre antérieure (fig. 5) pour la débarrasser des débris de substance corticale lors de l’opération de la cataracte].

Iodoforme. — Mes observations m’ont montré que l’iodô^forme était le meilleur médicament que nous possédions à l’heure actuelle, pour la désinfection oculaire.

Sans doute, l’action de l’iodoforme peut échouer dans les cas où l’infection est très virulente, et lorsqu’elle a pénétré profondément dans l’œil. Malheureusement, ma première opinion sur Fl 8- Seringue du

i , , ,, . pr Panas, pour lavage de

la possibilité de préserver 1 autre u chambre antérieure.

(1) Panas, Bulletin Acad , mèd., 24 mars 1885. — Archives d'ophtalmologie, septembre 1886.

STÉRILISATION

œil de l’ophtalmie sympathique, par l’emploi de l’iodoforme, n’a pas été confirmée.

L’iodoforme est introduit sous la forme d'un petit crayon allongé, dans la chambre antérieure ou dans le vitré. Dans les plaies larges, on peut se servir de petites plaquettes.

Les crayons et les plaquettes doivent se réduire en poudre au contact d’un liquide ; l’iodoforme pourra ainsi se disséminer dans la chambre antérieure et le vitré, ce qui augmentera sa puissance de désinfection. Le mode d’emploi des crayons et plaquettes d’iodoforme a été décrit par Sidler-Huguenin. Il est clair que leur préparation doit se faire avec toutes les précautions antiseptiques. On devra extraire les crayons d’iodoforme des petits tubes de verre, dans lesquels ils sont livrés dans le commerce, avec une pince stérilisée, très sèche, pour éviter de briser le crayon. On peut l’introduire, soit par une plaie déjà existante, soit par une incision nouvelle. Il est de règle de n’employer qu’un crayon pour la chambre antérieure ; on peut en introduire 2 ou 3 dans le vitré, suivant l’intensité de l’infection.

L’introduction du crayon dans la chambre antérieure se pratique, comme le représente la planche I. L’introduction doit être très rapide ; la pince tient lieu de sonde pour faciliter la pénétration. L’incision ne doit pas être plus grande qu’il est nécessaire et pourtant, pas trop petite ; une incision de 2 millimètres conviendra pour un crayon de I millim., on emploiera, de préférence, le couteau de de Graefe. Ces recommandations s’appliquent aussi à l’incision de la sclérotique ; on incise d’abord la conjonctive et la capsule de Ténon, pour que l’incision sclérale soit bien visible. Si l’on incisait en même temps la conjonctive et'

Planche I. — Introduction d’ùn crayon d'iodoforme dans la chambre antérieure.

ANTISEPSIE ET ASEPSIE OPÉRATOIRES 39

la sclérotique, il serait impossible d’introduire rapidement le crayon.

Dans les infections très fortes de la chambre antérieure, la cornée, au contact de l’iodoforme, peut présenter un trouble très accentué,qui ne s’éclaircit jamais entièrement.

En conséquence, il ne faut jamais porter l’iodoforme en face de l’orifice pupillaire. Il semble que les toxines, unies à l’iodoforme, soient susceptibles d’entraîner une lésion de l’endothélium de la membrane de Descemet. Par contre, lorsqu’il n’existe pas de phénomènes inflammatoires, on peut placer, sans produire aucun trouble, de l’iodoforme même au voisinage du cristallin. Le corps vitré supporte également très bien l’iodoforme.

L’intensité du processus infectieux dépend de la virulence des microbes, de l'état des tissus et aussi de la nature des germes. Certains parasites sont très pathogènes pour l’œil, notamment ceux qu’on rencontre à la suite d’infections par corps étrangers et dans certaines kératites infectieuses ; la désinfection par l’iodoforme échoue souvent dans ces cas. Elle peut aussi être insuffisante lorsque le médicament ne porte pas sur le point infecté. C’est ainsi que la membrane de Descemet empêche l’iodoforme porté dans la chambre antérieure de faire sentir son influence sur une infiltration purulente de la cornée. Ce traitement ne convient pas pour l’ulcère serpigineux. Il est particulièrement indiqué dans les plaies traumatiques et opératoires profondément infectées, par exemple à la suite de corps étrangers ; on peut aussi l’utiliser après une opération de cataracte avec complication infectieuse et iridocyclite.

Cautérisation. — On peut traiter par la cautérisation les plaies superficielles infectées, en employant soit le galvanocautère, soit le thermocautère. Si l’on veut faire agir la chaleur profondément dans la plaie, il faut donner la préférence à ce dernier.

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