PIVOT

lion d’une plaque de recouvrement ou base sur la racine, l’ajustement d’un pivot et celui d’une face de porcelaine comme pour les couronnes à pivot ordinaires. Tout ce qui a été déjà exposé au point de vue de la technique de ces dernières est également applicable aux couronnes en porcelaine.

La seule différence consiste dans l’emploi de la porcelaine au lieu de soudure d’or pour terminer la couronne, dans l’emploi du platine pour la construction et de soudure à haute fusion, soudure de platine ou or à 24 carats, pour la réunion des différentes parties métalliques.

Pivots et plaques. — Les pivots devront être en fil de platine iridié de dimensions proportionnées à celles de la racine et au genre de dent ; ils seront ajustés au canal comme pour les autres couronnes. Une plaque de platine au n<> 4 ou de platine iridié au n“ 3, sera adaptée à la base de la racine et brunie ou estampée sur sa surface (fig. 71 bis, a).

La plaque sera perforée au point correspondant au canal

Fig. 71 bis. — Construction d'une couronne sans collier (Roussel).

et on élargira ce trou en y enfonçant le pivot légèrement conique jusqu’à ce qu’il soit à sa place. On obtiendra ainsi un contact parfait, ce qui est essentiel pour la réunion de ces pièces. Pour plus de sûreté, la plaque pourra être maintenue temporairement sur le pivot avec de la cire collante, jusqu’à ce qu’ils puissent être enlevés, mis en revêtement et soudés comme nous l’avons indiqué. Le pivot soudé à la plaque de base sera alors replacé sur la racine, réajusté et rebruni. On découpera l’excédent de métal tout autour des bords(fig. 71 bis, 6). On prendra une empreinte

DENTS A PIVOT

ainsi qu’une articulation et l’on coulera un modèle après avoir couvert de cire l’extrémité du pivot.

Faces de porcelaine. — Quand le modèle est obtenu, on choisit la face de porcelaine de couleur et de forme convenables; on l’ajuste et on la meule au besoin. Comme la teinte a tendance à devenir un peu plus claire, il vaut mieux la prendre plus foncée, quoique cependant la couleur des dents de bonne fabrication change peu quand la cuisson est bien faite.

Les dents américaines sont les meilleures pour ces travaux, ce sont les seules qui, soumises à une haute température, conservent leur couleur. Si l’on emploie des dents anglaises, il faut toujours choisir de la porcelaine à fusion basse, car la cuisson de la porcelaine à haute fusion altérerait leur teinte.

Le pivot doit dépasser la racine, sans gêner pour placer la face de porcelaine ; on rabat lescramponsversla racine contre le pivot et près de la porcelaine pour ne pas faire obstacle à l’occlusion (fig. 71 his).

Formation de la couronne. — Lorsque la face de porcelaine est ainsi convenablement adaptée, on la maintient sur sa base, dans sa position, avec de la cire collante, puis on retire le tout du modèle et on le met en revêtement.

On n’emploiera que ce qu’il faut de revêtement pour entourer la couronne et assurer la résistance. Lorsqu’il sera durci, le surplus devra être enlevé jusqu’à ce que toute la surface linguale de la face de porcelaine soit entièrement exposée (fig. 71 ter).

Cette exposition de la partie linguale est nécessaire pour faciliter la soudure. Elle peut être faite sans augmenter le danger de fracturer la porcelaine lorsqu’on chauffe le tout d’une façon uniforme avant de procéder à la soudure.

Avant de chauffer, il est nécessaire de s’assurer du contact de la pointe des crampons avec le pivot. S’il n’est pas parfait, on peut les recourber en exerçant une légère pression, à l’aide d’un instrument placé contre leur extrémité, tandis que l’on maintient la porcelaine fermement en place avec la pointe mousse d’un instrument. On applique alors la porcelaine et on la cuit. Si la présence delà plaque' de platine est trop visible, comme elle est très mince, on peut la couper tout autour et près du pivot à l’aide d’une fraise. Puis, avec une lame, de couteau très fine que l’on place entre elle et la porcelaine, du côté lin-

COURONNES EN PORCELAINE A PIVOT

§ual d’abord, on la soulèvera légèrement et on ia détachera e la base de la couronne.

Pour éviter de former un vide entre la couronne et la racine, le canal sera légèrement allongé ou le pivot diminué d’une quantité égale à l’épaisseur de la plaque. La base du canal pourra aussi être élargie davantage pour

Fig. 71 ter. — Construction d’une couronne sans collier (Roussel).

loger le restant delà plaque autour du pivot. La porcelaine sera alors directement en contact avec la racine (fig. 71 ter, b).

Ces couronnes sans collier ou sans base métallique seront placées sur les dents dont l’occlusion ne fera pas craindre l’occlusion de la porcelaine; celles où l’articulation sera plus basse, surtout les dents antérieures, offriront plus de sécurité si on y ajoute un collier ou tout au moins un demi-collier.La position desqrampons devra toujours attirer plus particulièrement l’attention de l’opérateur.

Couronnes à pivot avec collier.

La technique sera la même que celle des couronnes à collier ordinaire ; elle ne subira que de légères modifications.

Préparation de la racine . — La préparation de la racine se fait comme pour les autres couronnes à collier, avec cette différence que, pour les reconstitutions en porcelaine.

DENTS A PIVOT

la couronne naturelle ou la racine doit être meulée, de façon à obtenir le plus d’espace possible pour la porcelaine; c’est le contraire des autres systèmes de couronne, où les pertes inutiles de substance doivent être soigneusement évitées , si l’on emploie une bande, le restant de la couronne peut être conservé, tant que l’adaptation du collier n’est pas terminée. Il s’ajuste comme nous l’avons exposé antérieurement pour les couronnes à collier et est en platine au n» 6 environ.

Pour les travaux en porcelaine, il est souvent préférable d’employer une base en platine iridié. Pour les plaques et les bandes, un alliage de platine et d’iridium à dO 0/0 et pour les pivots à 20 0/0 est recommandé à cause de sa rigidité et de sa résistance. Il permet d’utiliser une épaisseur de métal moindre que si le platine était employé seul. Toutefois, il n’est pas beaucoup plus difficile d’estamper une plaque d’alliage de platine iridié à 10 0/0 qu’une de platine pur, et les avantages sont si réels qu’il ne faut pas hésiter à employer cet. alliage, même si la difficulté est plus grande.

Les bords aes surfaces à souder devront toujoürs se recouvrir légèrement avant la soudure pour donner plus de force et empêcher que le point de réunion ne s’ouvre de nouveau sous l'élévation de température nécessaire à la fusion de la porcelaine.

La dimension exacte du périmètre de la racine sera prise suivant la méthode ordinaire avec un fil dont on reportera la longueur sur une plaque de platine pour en découper une bande de 3 millimètres de large et d’un millimètre plus longue. Les extrémités seront taillées en biseau et se recouvriront. Pour éviter la présence d’un trop g'ros volume de métal dont le point de fusion serait inférieur à celui du platine, la soudure sera aussi peu épaisse que possible. On emploiera la soudure de platine à 25 0/0 ou de l’or à 2i carats.

La bande sera alors ajustée à la courbure gingivale ; on adaptera son bord uni et poli exactement à la racine, puis on le réduira de hauteur jusqu’à ce qu’il soit aussi étroit que possible, en observant les règles déjà énoncées.

Coiffe. — Pour former la coiffe, il faut ajouter à ce collier un plancher en platine au n“ 4 d’un diamètre un peu supérieur à celui du collier. On place celui-ci au dessus du plancher auquel on l’attache en un point avec

COUaONNES EN PORCELAINE A PIVOT

un paillon de soudure. Ce mode de réunion permet de les maintenir ensemble, et le métal du plancher étant recuit, peut être facilement adapté en contact parfait avec la bande sans danger de changer la forme de cette dernière. Pour la soudure finale, si on emploie de l’or à 24 carats, il faut que le contact soit e.xactement obtenu sur toute la surface du joint. Le surplus du plancher sera ensuite enlevé, limé et poli, de façon que les bords de la plaque soient au niveau des bords externes du collier.

Le pivot, comme celui des couronnes sans bande, sera en fil de platine iridié du plus petit diamètre si on le juge nécessaire. Il sera passé de même au travers de la coiffe et sa position conservée temporairement avec de la guttapercha ou de la cire collante jusqu’à ce que le tout soit enlevé, mis en revêtement, puis soudé ; le revêtement n’est pas indispensable.

Quand la base est terminée et ajustée sur la racine, on prend une empreinte en plâtre et une articulation. On met cette base à sa place dans l’empreinte et on garnit de cire le pivot et l’intérieur de la coiffe pour permettre de les enlever du modèle. Ce détail est d’une importance capitale pour ce genre de travaux, étant donné la nécessité d’enlever constamment la couronne du modèle pendant sa construction, surtout dans le cas d’une restauration de face triturante.

Faces de porcelaine. — Les règles à observer pour la teinte seront les mêmes que pour les couronnes sans collier; leur ajustement seul différera. Le bord de la coiffe sera d’abord poli et arrondi avec des disques (fig. 71 quater, a), afin de pouvoir ajuster la partie cervicale de la face de porcelaine qui sera meulée assez mince pour recouvrir le côté labial ou jugal delà bande sans former une surface trop proéminente à cet endroit (fig. 71 quater, b). Céci est nécessaire pour amener le bord de la face de porcelaine en contact parfait avec la gencive, et pour offrir une rétention mécanique à la porcelaine qui recouvrira totalement cette portion delà bande. S’il en était autrement, la bande de platine formerait une ligne grisâtre à cet endroit. Comme la présence du métal est contraire à l’esthéticjue et peu désirable, et comme il n’y a pas d’union possible entre la porcelaine et le platine, le recouvrement par la partie cervicale de la face de porcelaine donne un moyen de rétention certain. On obtient aussi une surface unie au

60 DENTS A PIVOT

môme niveau que la face de porcelaine. Cette méthode peut donc s’employer sans objection, puisque la bande de métal se trouve dissimulée. Lorsqu’il est désirable de donner une plus g^rande rétention à la porcelaine en contact avec la partie labiale de la bande, on laisse un très lég'er espace entre la coiffe et la face de porcelaine (fig’. 71 quater, c). Lorsque cette dernière a été ainsi adaptée et que les crampons sont recourbés, on la fixe sur sa base avec de la

Fig. 71 quater. — Construction d’une couronne avec collier (Roussel).

cire collante et on l’enlève du modèle pour la mettre en revêtement comme dans la fig. 71 ter, a. La soudure se fait de la même façon, après s’être assuré du contact parfait des extrémités des crampons avec la base. La fig. 71 quater, d représente la couronne terminée ; la ligne pointillée indique la position de la face de porcelaine.

Dents antérieures.

Sur les dents antérieures les crampons doivent être près de la face de porcelaine pour laisser plus d’espace à la porcelaine qui doit être cuite et ne pas gêner l’articulation.

Dans ces couronnes, les crampons sont courbés également vers la monture et leurs extrémités amenées en contact avec celle du pivot, le plus près possible du plancher de la coiffe (fig. 71, quinter, a) ou en contact direct avec lui (fig. 71 quater, h).

Cette dernière disposition est préférable, car on obtient la même force par l’union des crampons avec la coiffe et la résistance de la couronne est aussi augmentée par leur écartement. En effet, ils ne divisent pas la porcelaine en

COURONNES EN PORCELAINE A PIVOT 61

son milieu et ne sont pas un obstacle à la formation du contour de la face linguale.

Dans les cas où l’extrémité des crampons ne touchera

Fig. 71 quinter. — Construction d’une couronne de dent antérieure (Roussel)

pas le plancher de la coiffe ou le pivot, l’espace formé sera comblé au moyen d’un morceau de plaque ou de fil de platine (fig. 71 c). La couronne terminée est représentée dans la fig. ”71 d.

Couronnes de molaires.

Il y a deux méthodes pour la construction des couronnes de molaires.

La première consiste à employer une face de porcelaine soudée comme dans le cas précédent suivant les mômes procédés que pour les prémolaires ; la seconde consiste à faire une coiffe et à cuire la totalité de la porcelaine.

Avec face de porcelaine. — Il est toujours préférable, lorsque l’articulation le permet, d’employer une face de porcelaine pour le côté jugal. Pour ces couronnes, l’assortiment de la teinte n’est pas aussi important que pour les dents antérieures. Par ce procédé, la forme et la teinte des parties visibles seront toujours conservées.

La construction sera analogue à celle des prémolaires, ainsi que l’indiquent les fig. 71 sexter, a et 71 sexter, b, avec cette différence que les crampons seront rarement soudés au pivot placé dans la racine palatine pour les molaires supérieures et dans la racine postérieure pour les molaires inférieures. On les soudera au plancher de la coiffe ; celle-ci sera renforcée par une tige de platine placée au dessus. Ils ne devrontpas être aussi recourbés, puisqu’il

DENTS A PIVOT

y aura un plus grand volume de porcelaine que l’emplacement des crampons n’affaiblira pas.

Pour retenir la porcelaine, on placera, outre le pivot à

Fig. 71 sexter. — Construction d'une couronne de molaire avec face de porcelaine (Roussel).

un millimètre et demi du bord de la bande, une autre bande en platine courbée vers la face de porcelaine (fig. 71 sexter, a).

Sans face de 'porcelaine. — Lorsque l’articulation sera très basse, l’emploi d’une face de porcelaine sera contreindiqué et de meilleurs résultats pourront être obtenus en construisant simplement la coiffe et en formant la couronne entièrement en porcelaine. Celle-ci sera maintenue par les procédés indiqués en soudant sur la coiffe des pièces de rétention (fig. 71 septer, b). La couronne termi-

Fig. 71 septer. — Construction d’une couronne de porcelaine sans face de porcelaine (Roussel).

née est représentée dans la fig. 71 septer, c. Comme moyen de rétention additionnel, pour assurer l’adhérence, les surfaces qui devront être recouvertes par la porcelaine pourront être rendues rugueuses à l’aide d’un instrument pointu et tranchant. Ce procédé est très appréciable pour les couronnes de molaires où une assez grande surface doit être recouverte. Si ces - rugosités sont bien formées, l’emploi des premiers moyens de rétention e.st quelquefois inutile. »]

COURONNES EN OR

Sous le nom de couronnes en or on désigne une gaine faite avec une feuille d’or et destinée à revêtir une dent tout en reconstituant sa forme naturelle. Pour des raisons d’esthétique, et sauf de l’ai’es exceptions, on ne les emploie que pour les molaires et les prémolaires. Elles servent à reconstruire des dents dont il ne reste plus guère que les racines, et permettent à ces dents de recouvrer leurs fonctions phjfsiologiques. Lorsque la couronne naturelle subsiste, mais qu’elle se trouve en trop mauvais état pour qu’on puisse espérer du plombage un résultat durable, la couronne en or trouve encore ses indications. On sait qu’aVec le temps une dent dévitalisée devient très fragile : même si sa couronne est relativement intacte, il y auratoutavantage à la recouvrir avec de l’or. Lorsque la pulpe est encore vivante, l'utilité de ce genre de prothèse est contestable et, à notre avis, dans ce cas on abuse trop facilement des couronnes artificielles ; le simple plombage est un procédé moins dispendieux et permet fort bien de conserver des dents vivantes. Ce n’est que lorsque malgré une perte de substance assez étendue, la pulpe est encore recouverte d’une certaine épaisseur dedentine saine, comme par exemple dans les hypoplasies très accentuées, les nécroses, etc. que l’on se trouve autorisé à poser des couronnes en or sur des dents vivantes. Les couronnes en or servent encore pour les travaux de redressement, les bridge-works, etc. et nous résumerons ainsi leurs indications :

1" Réfection totale ou partielle des couronnes cariées, lorsqu’on ne peut espérer du plombage aucun résultat durable;

2° Pose des bridge-works mobiles ou fixes que nous étudierons plus loin (Cf. infra., p. 107);

3“ Travaux de redressement, pour fixer les pièces qui servent à la résistance ou à la mobilisation ;

64 COURONNES EN OR

4“ Méthode de Herbst, pour fixer les ligatures dans la pyoï'rhée ;

5" Confection d’appareils dans les fractures du maxillaire ;

[6» Méthode de Claude Martin pour recouvrir toutes les molaires temporaires précocement cariées chez les enfants.]

Le pronostic des couronnes en or est des plus favorables : pendant dix ans et plus elles protégeront la dent contre tout nouveau dommage et serviront à la mastication sans avoir besoin d’aucune réparation, pourvu toutefois qu’elles aient été posées avec soin. Ceci n’est d’ailleurs pas une chose très difficile lorsqu’à une certaine habileté naturelle on joint un peu d’expérience, et cette dernière s’acquiert rapidnment dans la pratique. Les cas justiciables de l’emploi des couronnes en or ne sont pas rares, et les praticiens qui à notre exemple désirent éviter le plus possible à leurs patients le poi’t si désagréable d’un dentier ont assez vite dans leur clientèle bon nombre de gens ayant dans la bouche une demi-douzaine ou une douzaine de couronnes en or.

Les avantages de ces couronnes sur les dentiers peuvent se résumer en quelques mots : sous tous les rapports physiologiques les couronnes en or remplacent absolument les dents naturelles ; on ne saurait en dire autant des appareils ordinaires de prothèse.

Nous nous trouverons donc d’un avis opposé à celui qu’exprime Michael Morgenstern, lorsqu’il écrit dans le dictionnaire de Scheff, à propos des couronnes d’or et des bridges-works :

«Malgré ces avantages considérables, les réfections de ce genre ne peuvent trouver autant d’applications que les dentiers ordinaires, en raison des difficultés techniques de la pose ; 2° du prix relativement élevé du métal ; 3“ du petit nombre de cas justiciables de ce genre de prothèse ; 4“ des réparations souvent nécessaires, et dont l’exécution, surtout lorsqu’il s’agit de couronnes et de bridges à demeure, est en général difficile, fort longue et trop souvent décevante. »

Technique des couronnes en or.

Il existe bien dans le commerce, sous les marques de White, Biber, Millier et autres, des couronnes toutes pré*-

TECHNIQUE DES COURONNES EN OR

répondent pas à l’articulation. Il vaut mieux dans chaque Æas construire une couronne spéciale.

Le travail préparatoire portant sur la racine et sur ee •qui reste de la couronne est un des points les plus importants. Nous procéderons à l’agrandissement des canaux ainsi qu’à leur plombage suivant la vieille méthode qui a déjà fait ses preuves. Nous mettrons seulement dans la chambre pulpaire un bon amalgame d’or en le foulant suffisamment pour le ramener jusqu’au niveau de ce qui reste d’ivoire ; ceci donnera en effet plus de solidité, et si,

Fig. 72. — Débris de couronne Fig. 73. — Amalgame retenu

rempli d’amalgame d'or, et

par les pivots.

canaux de racine remplis de ciment.

avec le temps, dans un cas défavorable, la dentine s’amollit, nous serons certains que les bactéries ne pénétreront pas dans le canal. La fig. 72 représente les canaux (a) remplis de ciment. Dans la fig. 73, des pivots (a) ont été placés dans les canaux pour donner plus de force à l’amalgame.

Cet amalgame permettra encore de suppléer aux pertes de substance que le collet aura subies. Lorsque ces pertes sont assez importantes ou même que le collet fait complètement défaut, il faudra cimenter les pivots dans les canaux, et les laisser dépasser légèrement pour retenir l’amalgame. Une matrice en celluloïd facilite beaucoup cette réfection. On ne laissera d’ailleurs subsister aucune trace de carie; après lés avoir enlevées à la curette ou à la fi-aise, on bouchera au besoin les perforations au moyen de l’amalgame d’or ; les autres variétés, telles que l’amalgame d’argent, et surtout l’amalgame de cuivi'e, commur Pkeiswerk. Prothèse dentaire. 5

COUUONNIES EN OU

niquent à l'or une vilaine coloration, et Knissent même par l’attaquer.

Il faut enlever sur le pourtour de la dent, au-dessus du collet, les parties qui font relief ; autrement la bande ne pourrait venir se fixer sur le collet (fig. 74, a). Cette opération demande beaucoup de soin car le succès final en dépend. Sur les parties proximales une fine meule de carborundum rend les meilleurs services ; maniée d’une façon légère et maintenue constamment humide, elle avance fort vite et avec très peu de bruit. Son seul inconvénient réside dans sa fragilité ; les disques de papiers, les meules

Fig. 74. — Préparation des couronnes.

à émeri, en caoutchouc durci, les meules de cuivre diamantées et bien d’autres instruments sont plus solides mais agissent moins rapidement. [Toutefois le disque de cuivre mouillé et chargé de poudre de carborundum répond à tous les desiderata. Les meules en carborundum ou les vulcarbo-disques seront de formes coniques et non droites, de façon à descendre presque perpendiculairement de la surface triturante au collet de la dent, à environ un millimètre au-dessous de la gencive.]

Sur les régions linguales et labiales, on se .sert d’une meule en carborundum plus épaisse. Ajoutons qu’il faut affûter ces instruments et que l’on aura soin de préserver les parties molles en les écartant autant que possible du champ d’opération. Les grosses meules sont excellentes pour réduire lés parois, mais conviendraient moins au niveau de la gencive qu’elles risqueraient fort de blesser : ici encore ce sera l’affaire d’une petite meule en carborundum. De même sur les quatre angles que forme le collet et qu’on ne devra pas négliger comme le font trop souvent les débutants; la bande ne peut venir s’adapter exactement

TECHNIQUE DES COURONNES EN OR

lorsqu’on laisse un peu d’émail sur ces points. Quant à la lace triturante, on la réduit au moyen d’une meule ordinaire, de telle sorte que la coiffe artificielle trouve largement sa place et ait une épaisseur suffisante.

Il ne faudrait pas réduire les contours de la dent au point de lui donner une forme conique trop accentuée (fig. 74 b), ce qui amènerait la bande à ne toucher le collet que

une simple ligne de

contact. Les meilleures conditions à réaliser sont des

une large surface d’emprise

(fig- c). __ '

Ladentainsi préparée, on

(fig. 74 c).

Ladenta

lande ou (

à la confection de la

Fig. 75. — Mesure de collier de

lande ou collier. Pour cela

la couronne.

on prend un fil d’archal ou

de fer très souple, on le glisse sur le collet de la dent, de manière à embrasser son pourtour et après avoir ramené les deux chefs on les tord ensemble jusqu’à ce que l’anneau ainsi formé exerce une constriction assez énergique (fig. 75 a). Une fois enlevé, on le sectionne à la hauteur du nœud, puis on l’étend sur une feuille d’or (d) afin de s’en servir comme d’un patron pour découper la bande. La feuille d’or sera mince et malléable, afin de pouvoir s’appliquer bien exactement sur les contours de la dent et de s’engager entre le collet et la gencive sans occasionner de douleur. Une feuille d’or à 22 carats, épaisse de 2 mm. (n“ 7 ou ù° 8), donne les meilleurs résultats.

Quelques praticiens préfèrent prendre une empreinte

68 COUROiNÎNES EN OR

du contour de la dent : au lieu de sectionner l’anneau de fil d’archal, on n’aura qu’à l’appliquer sur une plaque de plomb et à se servir d’un marteau pour l’y incruster (fig'. 75 c). Un moyen plus simple encore consiste à l’enfoncer avec le pouce sur une plaque de cire ; (la fig. 75 e représ.ente la bande d’or toute façonnée).

Lorsque la dent surplombe encore la gencive, rien n’est plus aisé que de passer le fil d’archal pour mesurer les contours; mais, si les racines sont enfouies dans la muqueuse, il n’est pas toujours possible d’y parvenir et l’opération ne se fait pas sans douleur. En outre, l’anneau ne représente que les contours de l’ivoire et la bande d’or construite exactement d’après ce patron risquera fort de blesser un point quelconque de la muqueuse. Nous

Fig. 76. — Porte-empreintes.

serons donc obligés d’avoir un modèle de la gencive et pour cela de prendre une’empreinte : le porte-empreinte représenté fig. 76 répond parfaitement à cette indication ; on le charge avec du stents ou du plâtre : le modèle est coulé soit avec du plâtre, soit avec le métal de Spence (fig. 77 b). Sur ce modèle on applique d’abord une bande taillée dans une feuille de plomb ; elle s’enroule autour de la dent et une fois ajustée en hauteur comme en longueur, elle pourra servir à découper l’or qui formera la bande de notre couronne. Lorsque cette bande est prête, on joint ses deux extrémités comme pour en faire une bague et on

Fig. 77. — a, modèle présentant une' dent meulée pour recevoir une couronne ; c, anneau ; b, le même anneau posé yur le modèle ; d, soudure de l’anneau maintenue par un fil métallique ; e, anneau et face triturante placés dans l’articulateur.

Fig. 77.

TECHNIQUE DES COURONNES EN OR 69

la fixe dans cette position en l’entourant avec un fil d’archal dont on réunit les deux bouts par torsion. Ce mode (le ligature fournit également une prise pour porter l’anneau dans la flamme (fig. 77 d). Johnson a imaginé une pince représentée fig. 78, pour emboutir l’anneau et lui donner le relief d’une dent naturelle : toutefois, pour ménager la place, on ne fera subir ce travail à l’anneau que sur ses faces libres, soit la région labiale et la région linguale.

La soudure de l’anneau exige quelques précautions. 11 faut d’abord aviver le métal sur Jes

E oints où l’on veut faire couler i soudure. On met un paillon de celle-ci avec un peu de borax sur la face externe de l’anneau (la

Fig. 78. — Pince de Johnson.

Fig. 79. — Manière de découper les paillons de soudure.

fig. 79 montre la manière de découper les paillons de soudure). Le tout est alors porté sur une flamme incolore de gaz ou d’essence. Lorsque la soudure est l'efroidie, s’il se trouve qu’il en ait coulé sur la face interne, il faudra limer cet excédent avec soin. Le temps altère souvent la couleur ..des points de soudure, ce (lui oblige à les placer dans une région peu visible, linguale ou distale. 11 faut encore noter que toute soudure étant moins malléable que l’or à 22 carats, les parties qu'elle recouvre manquent de souplesse; aussi je préfère, au lieu de soudure, employer la préparation qui se trouve dans le commerce sous le nom

COURONNES EN OR

de « Sorosis ». On en dispose un peu sur chaque exlré- Tuité de l’anneau que l’on ferme ensuite par simple contact.

L’anneau, même s’il correspond très fidèlement à son patron, s’adapte rarement sur le modèle de plâtre dès le premier essai ; on l’ajustera d’après le rebord gingival en faisant agir la lime sur les parties interdentales et l’on achève en dernier lieu par le bord inférieur. Celui-ci, lorsque la hauteur delà bande répond à celle des dents antagonistes, doit glisser facilement sous la gencive.

Tout ceci s’est fait sur le modèle ; il faut à présent (fîg. 77, c) essayer l’anneau dansla bouche. Si la coïncidence est bonne, la racine bien préparée, le patient ne ressentira aucune douleur et la bande glisse jusqu’à 2 mm. au-dessous de la gencive sans blesserla muqueuse. Mais lorsqu’il reste un peu d’émail au collet ou que l’anneau est trop large, la bague pénètre comme une sonde dans la muqueuse et ceci bien entendu ne va pas sans amener des protestations de la part du patient. On incrimine presque toujours le système, mais la faute ne provient que d’une mauvaise exécution. De même lorsque la base de l’anneau n’est pas suffisamment limée : sur un point elle pénétrera jusqu’à 3 mm. sous la gencive et sur l'autre ne fera que l’effleurer. Là encore son application restera douloureuse. On recommande de badigeonner la muqueuse avec un peu de cocaïne avant de pratiquer l’essayage, mais l’utilité d’une telle anesthésie, qui ne s’exerce qu’à la surface, demeure au moins problématique, et il vaut mieux s’attacher à donner à la bague des contours parfaitement exacts. Lorsque les patients accusent une extrême sensibilité, de l’hypéresthésie, je pratique des injections superficielles dans la muqueuse avec la solution de cocaïne à 1 0/0 simple ou additionnée d’adrénaline.

[Une autre méthode plus simple, plus rapide, plus exacte et que nous employons toujours, consiste à essayer directement l’anneau dans la bouche du patient sans avoir recours àuneempreinte souvent imparfaite. Pour cela, ayant soudé une bague de dimension répondant parfaitement au périmètre du collet et lui ayant donné grosso modo la forme de la dent, nous entaillons avec des ciseaux courbes les deux portions inférieures de l’anneau qui doivent se trouver en contact avec les bourrelets gingivaux des faces proximales de la dent. Le collier ainsi fait sera placé sur

TECHNIQUE DES COURONNES EN OR

la racine et enfoncé lentement et progressivement, soit que l’opérateur appuie sur la partie supérieure au moyen d’un instrument en bois à bout large pouvant recouvrir toute la surface de l’anneau, soit que le patient agisse lui-même en mordant sur un coin de caoutchouc ou de liège. Dès que le collier a pénétré un petit peu, un millimètre environ au plus, sous la gencive, nous prenons une pointe fine d’acier avec laquelle nous traçons circulairement sur l’or le point exact de contact de la muqueuse. Ayant retiré alors l’anneau il est facile de voir, d’après cette ligne circulaire, s’il apénétré partout exactement de la même quantité sous la gencive ; d’après cette donnée, on retranche aux ciseaux courbes la portion cervicale du collier, onia taille

Fig. 80. — Articulateur de Fig. 81. — Articulateur de

couronnes. couronnes.

légèrementen biseau et on essaye de nouveau sur la racine. Si l’anneau s’adapte bien et pénètre régulièrement sous la muqueuse, celle-ci ne doit blanchir en aucun point et le patient ne manifester aucune douleur.]

Si l’anneau est trop grand, on le diminue en en retranchant un segment pour recommencer la soudure ; s’il se trouve au contraire trop étroit, on peut le marteler légèrement sur une bigorne, ou se servir d’une pince spéciale. Quant à la hauteur, on la vérifie par la fermeture normale de la bouche : les dents antagonistes ne doivent pas venir toucher la bande dans cette position.

Lorsque la bande est bien ajustée, on établit l’articulation (les fig. 80 et 81 représentent des articulateurs très pratiques pour les couronnes) suivant la technique que voici : L’anneau mis en place, on le remplit de stents un peu mou, et on fait mordre le patient. Après durcissement

COURONNES EN OR

[obtenu rapidement au moyen d’un jetdechlorured’éthylej on retire ensemble l’anneau et le stents, et on porte le tout, l’anneau en dessous, dans l’articulateur spécial. L’excédent de stents est enlevé, et on dispose l’empreinte de façon à pouvoir obtenir un modèle pour la face triturante de la couronne artificielle. Ce dernier se fait avec de la cire, ou, suivant la recommandation deRieg-ners, avec du plâtre.

Nombre d’auteurs préfèrent obtenir l’articulation en prenant l’empreinte de la moitié de la bouche, en haut et en bas : les deux modèles sont placés dans l’articulateur, et la couronne sera construite sans nouvel essayage. Cette prati que est sans doute excellente mais elle exige beaucoup plus de temps que celle que nous avons, décrite en premier lieu.

Il existe bien des méthodes pour estamper la face triturante, et nous ne pouvons songer à les décrire toutes. La technique laplus employée est celle que Breitung expose en ces termes; « On remplit l’anneau avec delà cire, et celle-ci forme un cylindre qui dépasse le bord supérieur de la bajg-ue pour venir prendre contact avec les dents antagonistes. Avec cette cire on modèle une face triturante, en s’attachant à reproduire fidèlement l’articulation. Ceci fait, on enlève la bague et la cire tout ensemble ; on ôte la cire en excédent et on porte dans du plâtre de façon à bien recouvi’ir la surface et une partie de l’anneau. Lorsque le plâtre est durci, on le taille pour former un bloc arrondi de petites dimensions dont on retire la bague et la cire : on aura dès lors une matrice de plâtre où l’on pourra couler le zinc qui doit servir pour estamper. Avant de couler le métal, il est nécessaire de bien sécher le plâtre sur une flamme pour éviter les bulles. On entoure ensuite le bloc avec un carton (le mieux est de se servir d’une carte de visite) maintenu par un fil d’archal.La petite cuiller de tôle que l’on emploie pour chauffer l’amalgame de cuivre est très pratique pour fondre le métal sur un bec Bunsen. La fusion est assez rapide, mais avant de verser, il est bon de laisser refroidir un peu. Lorsque le modèle est solidifié, on achève de le refroidir dans l’eau et on enlève le moule. On creuse alors les dépressions de la face triturante au moyen d’une fraise arrondie de façon à bien dégager les cuspides.

Pour obtenir la face triturante qui achèvera la couronne, on découpe dans une feuille d’or une rondelle d’un diamètre convenable, on la fait recuire en portant au rouge, et après

TECHNIQUE DES COURONNES EN OR

l’avoir disposée sur une feuille de plomb on l’estampe avec le contre moule à petits coups de marteau. On répète cette manœuvrejusqu’àce que l’or soit suffisammentrepoussé et présente la forme voulue. Il ne faut pas trop enfoncer dès les premiers coups, car l’or pourrait se fendre, et il est nécessaire de le faire recuire de temps à autre. On aura soin toutefois de ne pas travailler l’or chauffé au rouge, et d'attendre qu’il soit refroidi pour le remettre en place : sans cela il pourrait se détériorer au contact des métaux. On coupe .ensuite l’or en excédent, et on reporte sur l’anneau la face triturante ainsi construite. Il faut les ajuster très exactement l’un sur l’autre, et pour cela le meilleur moyen consiste à se servir de la lime ou d’une rondelle de

Fig. 82. — Empreinte en moldine de la face triturante.

feutre montée sur le tour. On laissera subsister le rebord extérieur que cet emboutissage produit entre les deux pièces : la soudure sera d’autant plus facile en effet que la surface de contact reste large.

La soudure peut se faire à l’intérieur ou à l’extérieur. Si la racine est courte, on soude à l’intérieur sans aucun inconvénient ; mais lorsqu’elle est assez haute, l’épaisseur de la soudure surajoutée à la coiffe gênerait la posedéfinitive, et il est préférable de souder à l’extérieur. Dans les deux cas on emploie le moins de soudure possible afin de s’épargner un travail ultérieur : néanmoins il faut que la face triturante soit assez solidement fixée pour résister en tout temps à l’effort de la mastication. Lorsqu’il s’agit de racines basses, il est bon de souder quelques crampons placés irrégulièrement, sur les parois internes de la coiffe, de telle sorte qu’ils se dirigent dans l’espace vide ; noyés dans du ciment, ils serviront par la. suite à consolider la couronne sur l’ivoire. Pour souder, on découpe des paillons de soudure très étroits, on les dispose aux points voulus,

COURONNES EN OR

et on fait fondre sur une flamme libre. Ceci fait on déroche la couronne dans l’acide sulfurique dilué, puis on

Fig. 83. — Estampes de faces triturantes en métal de Wood.

Fig. 84. — Estampage de la face triturante.

Fig. 86. — Estampage, a, vue de profil; b, face supérieure.

lime et on polit jusqu’à ce que l’on obtienne un aspect naturel. » ^

^ A cette description fl ne nous reste rien à ajouter, si ce n’est que nous sommes complètement d’accord avec l’auteur pour modifier la technique habituellement employée

Fig. 87. —a, face triturante maintenue sur son anneau dans la pince à souder; b, couronne achevée, in situ ; c, couronne placée sur une dent extraite pour montrer comment elle doit s’a-

Fig. 87.

TECHNIQUE DES COUUONNES EN OH 75

jusqu’ici, en supprimant l’usage des moules et contre-moules : ce double travail est en effet une perte de temps pour un estampage aussi peu considérable.

Le plus souvent nous prenons une empreinte de notre modèle de cire avec du plâtre ou de la moldine, et pour ■cela nous nous servons d’un porte-empreinte spécial '(la fig. 82 repi'ésente l’empreinte d’une face triturante prise avec de la moldine). Puis nous entourons cette empreinte avec un anneau de caoutchouc de diamètre convenable, pour verser un peu de métal de Wood (15 parties de bismuth, 8 parties de plomb, 4 parties d’étain, 3 parties de cadmium : point de fusion 60“ 5) fondu dans une cuiller de fer ordinaire. Après refroidissement, nous enlevons l’anneau de caoutchouc et nous obtenons un moule comme celui de la fig. 83. Une feuille d’or suffisammentgrande et épaisse est •ensuite découpée et placée sur le moule. Pour la contrestampe, il suffit d’un morceau de bois sur lequel on frappe à plusieurs reprises avec un marteau assez lourd (fig. 84 : ■a, morceau de bois, h, feuille d’or, c, moule en métal de Wood). En très peu de temps la feuille d’or reçoit ainsi le relief désiré (fig. 85). Le morceau de bois employé est un bâton de hêtre ordinaire. Pour lui procurer une certaine dureté et le rendre propre à l’estampage, on plonge guel- ■ques minutes dans l’eau chaude l’extrémité qui portera sur l’or. Après avoir découpé la face triturante, lorsqu’elle ■est estampée, il est bon de faire encore un essayage sur le modèle, pour s’assurer que les bords de cette coiffe descendent suffisamment. Ceci fait, la face triturante est prête, ■et présente l’aspect de la fig. 86.

En reprenant l’articulateur, on s’assure avant de souder la face triturante sur l’anneau que ces deux pièces se joignent bien et que la hauteur d’articulation est bonne (fig. 177 e). Du fil d’archal ou une petite pince maintiendront a couronne en bonne position durant la soudure (fig. 87 a). Celle-ci se fait de préférence à l'intérieur, non parce qu’il est plus facile d’agir ainsi, mais parce qu’avec le temps, la soudure extérieure prend une couleur foncée qui tranche d’une façon désagréable sur le reste de la cou-

Le polissage ne doit pas laisser àl’or trop d’éclat: envue de l’esthétique, on recherche de préférence les tons mats et ceci a encore plus d’importance avec les teintes jaunes de l’or anglais. Afin de ne pas fausser la couronne pen-

COURONNES EN OR

dant cette opération, nous aurons soin delà remplir auparavant avec du stents et nous y adapterons une poignée (fig. 88).

11 faut toujours essayer une dernière fois la couronne avant la pose : souvent en effet, la soudure obligera à limer de nouveau la dentine. Pour mettre en place, on appuie avec le pouce ou un instrument convenable : le bord inférieur de la couronne doit s’engager de 2 mm. environ sous la gencive. Si à ce moment on fait fermer la bouche et que les dents antagonistes viennent toucher la coiffe, on peut se trouver satisfait du résultat.

Le plus souvent on scelle la couronne avec du ciment. La gutta-percha est également recommandée mais ne doit s’employer que lorsqu’il s’agit d’une pose provisoire. Je me sers le plus souvent du nouveau ciment-étain de Scheuer : mélangé avec du phosphate liq^uide de bonne qualité jusqu’à consistance de crème, il possède une adhé- „ . ■ rence parfaite et durcit suffisamment vite,

lepalislgr/e Encore qu’il n’y ait pas longtemps .fue la couronne j’emploie ce produit, je puis affirmer que, en or. comme tous les ciments métalliques analogues, il est beaucoup plus solide qu’un ciment au phosphate ordinaire.

Avant la pose définitive de la couronne, il ne faut pas oublier d'assécher la racine déjà préparée suivant la technique que nous avons donnée. Pour cela on se sert d’abord d’éponges à pansements, de tampons d’ouate ou de serviettes, mais il ne faut pas employer le cofferdam ; on achève ensuite avec l’air chaud. Pendant ce temps, un assistant a disposé dans la couronne une bonne quantité de pâte faite avec le ciment-étain. L’opérateur saisit rapidement la couronne et, avant que le ciment ne soit durci, il l’applique sur la dent par une pression suffisamment énergique en maintenant avec le pouce jusqu’à prise complète du ciment; [Pour enfoncer à fond la capsule et assurer une articulation parfaite, il est bon, après la pression énergique de l’opérateur, d’avoir recours à la force énorme que le patient possède dans ses masséters. On place donc sur la capsule un tampon d’ouate ordinaire assez gros,