I. — Préparation des racines quand la pulpe est en bon état

Bien que pour les raisons énoncées plus haut on n’ait pas souvent l’occasion déposer des couronnes artificielles sur une pulpe vivante, nous trouvons parfois, à notre surprise, des pulpes sensibles sur des dents déjà profondément cariées. Le même fait s’observe également lorsqu’une couronne, saine d’ailleurs, a été brisée à la suite d’un heurt ou d’une chute.

Souvent dans ce cas la pulpe est mise à découvert ; s’il n’en est pas ainsi, il faut la dégager avec précaution au moyen d’un excavateur-cuiller aiguisé ou de quelque instrument analogue : ainsi on aura la possibilité d’extraire lapulpe.Pour pratiquer cette dernière opération, on sesert de tire-nerfs; ces instruments fabriqués par Donaldson, Jenkins et autres, ne sont antre chose que des aiguilles pourvues de crochets et munies de manches plus ou moins commodes (fig. 1). D’autres modèles, comme celui en tirebouchon d’Ivory (fig> 2) ne s’emploient presque plus. On choisit des instruments de grosseurs diverses suivant les

4 DENTS A PIVOT

dents dont il s’ag'it : pour les incisives centrales supérieures et les canines, on peut fort bien employer les plus g-ros numéros de Donaldson, tandis que pour les autres dents, telles les incisives latérales supérieures, les incisives et canines inférieures, les prémolaires, on choisira les numéros les plus fins. On prend le tire-nerfs entre le pouce et l’index de la main droite, on le trempe dans une so- : lution de lysol à 10 ,0/0, et on

^ l’enfonce prudemment et douce-

■ ment dans le canal de la racine,

jusqu’au foramen apical. Lorsqu’on croit être entré assez profondément, on essaie de fi.xer la pulpe sur l’aiguille, afin de pouvoir l’amener au jour dans son ensemble. Mais il faut compter avec les patients qui refusent d’aller plus loin dans cette opération particulièrement douloureuse ; nous sommes alors obligés d’avoir recours à un anesthésier sique. J’emploie volontiers les

Fi" 1 injectipnsintragingivales dans le

Tire-nerfs g'enre de celles qui servent pour pig 2.

de l’extraction des dents, c’est-à-dire Tire-nerfs de Donaldson. que j’injecte 1 gr. à i gr. 50 d’une Ivory.

solution de cocaïne à 1 0/0, dans le voisinage de l’apex radiculaire, sous la gencive. Si l’extrac- ^ tion de la pulpe se fait dans le temps voulu (3 à 4 minutes à partir du moment de l’injection) les résultats sont ti’ès favorables, et le patient ne sent rien pendant l’extraction ou tout au moins aucune douleur intolérable. [11 semble que l’action de l’injection soit plus efficace, plus constante si on a soin de la faire dans la région gingivale en contact immédiat avec le ligament circulaire, de façon à faire cheminer en quelque sorte l’anesthésique au travers de l’articulation al véolo-den taire.]

Au lieu d’injecter la cocaïne, beaucoup de dentistes l’appliquent directement sur la pulpe. Dans ce cas, les solutions faibles ne peuvent servir : il faut employer une solution concentrée, contenant au moins 20 0/0 de cocaïne

PllÉPARATION DES RACINES 5

OU mieux encoi’é, se servir de cristaux mêmes de cocaïiie. Il est nécessaire de faire pénétrer la cocaïne dans le tissu de la pulpe : pour cela on doit enfoncer le petit tampon d’ouate le plus profondément possible dans la racine au moyen d’une sonde émoussée. Ce procédé peut être bon, mais je ne l’ai jamais essayé. [Il nous a réussi maintes fois en suivant la technique indiquée par Losada et Rodier : imbiber une toute petite boulette d’ouate d’une solution saturée de chlorhydrate de cocaïne dans de l’alcool à 90° ; le placer dans la cavité dentaire, en contact immédiat avec la pulpe, et le comprimer fortement au moyen d’une obturation à la gutta : attendre 5 à 10 minutes; au bout de ce temps on peut extraire la pulpe sans douleur, arrêter l’hémorrhagie, dessécher le canal et obturer immédiatement.]

Un autre procédé pour l’extraction sans douleur est l’anesthésie par le froid sous forme de pulvérisations de chlorure d’éthyle. Pour réussir il faut que le jet se fasse à une distance d’environ 15 centimètres et pendant 20 secondes. L’aspersion elle-même est douloureuse [surtout si on ne prend pas la précaution d’interposer au début de l’opération une couche d’ouate entre la dent et le jet], mais elle permet de faire rapidement et mieux cette petite opération.

Les pulpes vivantes adhèrent assez fortement au canal radiculaire, et d’autre part leur tissu est de structure fort délicate, fort déchirablc; c’est pourquoi il arrive souvent, lorsqu’on extrait la pulpe, qu’il en reste de petits lambeaux et que l’on est forcé de pénétrer plusieurs fois dans le canal. On peut remédier à cet inconvénient en n’extrayant pas la pulpe, mais en la détruisant sur place. Parmi les instruments inventés à cet effet le perforeur triangulaire et très effilé représenté ci-contre (fig. 3) est un des meilleurs. Il est très tran- pjg 3 chant, pénètre rapidementdans la cavité radi- Foret trianculaire et se brise moins facilement que les gulaire pour autres sortes d’instruments qui sont émoussés désagréger sur presque toute leur longueur. On imprime pulpe, à ce perforeur un mouvement très rapide au moyen du tour à fraiser ; il a en effet une assez grande

résistance à vaincre en peu de temps. L’avantage de ce procédé est non seulement de détruire la pulpe mais encore d’agrandir en même temps le canal de la pulpe, ce qui est utile pour le forage de la cavité dont nous avons encore à parler.

Le procédé consistant à détruire la vitalité de la pulpe au moyen de l’acide arsénieux est moins pénible pour le patient. Nous mélangeons cet acide avec un peu de tannin qui fait pelotonner la pulpe en corde molle facilement extirpable. Plus l’application de ce mélange de tannin et d’acide arsénieux est de longue durée, moins l’extraction est douloureuse. Lorsqu’il n’y a pas d’inflammation du périoste le mélange peut rester in situ huit jours et plus. [Toutefois, comme il faut princi-

Ealement éviter'toute arthrite en rapport avec 1 racine qui va supporter la dent à pivot, nous conseillons vivement de ne pas laisser l’acide • arsénieux plus de 24 heures en contact avec la pulpe.] Il est souvent difficile de trouver des moyens de rétention suffisants, pour le pansement arsénieux, surtout avec les dents fracturées; la seule ressource est alors de fixer, dans la cavité préalablement bien desséchée, un tampon de ouate gros comme une tête d’épingle imbibé du mélange de tannin et d’acide ai’sénieûx, au moyen d’une couche mince de ciment, de gutta, ou d’un petit morceau de diachylon. Après cette insensibilisation, l’extraction de la pulpe se fait avec les mêmes instruments et de la même manière que lorsqu’elle est vivante.

Lorsque la pulpe a été extraite selon une Fit» 4 méthodes précédentes, il faut encore pren-

Son'de de canal de la racine ne reste pas

racine lisse, en puissance d’infection, c’est-à-dire qu’aucune matière septique ou irritante ne puisse s’engager par le foramen jusque dans le tissu peri-apical. Pour cela on ferme le foramen de l’apex, et ceci se fait aisément au moyen d’une sonde très mince élastique et lisse (fig. 4) en glissant dans le canal des fils de coton ou de soie trempés dans un ciment très mou. On bouche ensuite le canal lui-même avec de la ouate ou de la gutta-percha.