Préparation de la racine qnand la pulxie est enflammée

La préparation de la racine pour la pose d’une dent à pivot se fait d’après les mêmes principes lorsque la pulpe est enflammée que lorsqu’elle est saine. Ici cependant, il faut noter que l’emploi des anesthésiques, à l’exception des injections intrag'ing'ivales de cocaïne, n’est pas indolore et que l’on ne peut g-uère insensibiliser complètement une pulpe enflammée. La cautérisation arsenicale sera donc employée de préférence à tout autre mode de traitement.

Après l’extraction de la pulpe ainsi mortifiée, les canaux de la racine seront en outre stérilisés par un simple lavage antiseptique. Suivant la nature et le degré de l’infection de la pulpe, le tissu péri-apical est souvent malade luimême au voisinage de la racine : le traitement varie dans ce cas d’après la région du mal, ainsi que nous. le verrons plus loin.

3. — Préparation des racines lorsque la pulpe est détruite en partie

ou en totalité et que le i)ériodonte reste sain.

C’est dans ce cas que l’on a le plus souvent à poser des dents à pivot : le patient désire conserver, pour en tirer parti, des racines qui ne le font point souffrir, et lé dentiste lui-même a plus volontiers confiance en des racines qui ne donnent pas de réaction inflammatoire.

Avant d’entrepi'endre ce travail, il est nécessaire de se rendre un compte exact de l’état des dents, car le traitement sera très différent suivant que le canal radiculaire est sain ou non.

La pulpe radiculaire peut faire absolument défaut : il se sera produit, avant que la chambre pulpaire fût ouverte, une sorte de liquéfaction, ou bien, une fois dénudée, la pulpe aura progressivement suivi un procédé de macération. Le traitement est ici des plus simples : dans les canaux ainsi vidés, les bactéries sont peu nombreuses, peu virulentes, et on les détruira complètement en injectant un liquide antiseptique. Il faut veiller toutefois à ce que le contenu du canal, malgré tout septique, ne fran-

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chisse pas le foramen apical, d’où l’inflammation pourra;it g-agner le maxillaire et retarder beaucoup la pose du pivot sinon la rendre impossible.

Pour cette stérilisation, on garnit une sonde lisse et très fine d’une inince couche d’ouate. Elle doit pénétrer dans le canal sans effort, et comme il faut qu’en retirant cette sonde elle abandonne sa gaîne, les fils d’ouate ne seront fixés que très légèrement. Ainsi préparée et montée, on la trempe dans un antiseptique non irritant (depuis nombre d’années j’emploie la créosote pure avec beaucoup de succès) et on l’introduit dans le canal. Autant que possible il faut qu’elle le remplisse dans toute son étendue. On pousse sans tasser jusqu’à l’orifice apical, puisque c’est surtout cette région qui a besoin d’être stérilisée ; on retire la sonde et on laisse le coton- dix minutes environ.

Si le canal pulpaire renferme des particules alimentaires, ou encore des débris de pulpe séchée ou calcifiée, inodores, obstruant sa lumière, on prendra un tire-nerfs et on enlevera ainsi ces obstacles. C’est une précaution qu’il est bon de ne jamais négliger : la plus infime parcelle de ces matières relativement inoffensives peut amener de sérieuses inflammations du périoste si elle vient à franchir le foramen apical. Mieux vaut donc introduire des sondes minces, dentelées, et nettoyer le canal en leur imprimant des mouvements de torsion et de traction. S’il s’agit de concrétions calcaires plus volumineuses, les acides (acide sulfurique à 50 0/0,' eau régale concentrée, acide chlorhydrique, acide azotique et les autres acides minéraux) offrent une précieuse ressource.

Quand on trouve une petite masse d’aspect colloïde, d’odeur infecte, comme cela se présente après la destruction gangréneuse de la pulpe, il faut agir avec plus de prudence encore et surtout ne pas se servir de la sonde ni même de l’ouate. Le moindre contact est ici fort dangereux car il risque de faire pénétrer dans l’apex une particule quelconque de ce magma semi-liquide. Comment donc parvenir à vider et dessécher le canal, ce qui est de toute nécessité,- avant d’aller plus loin? Le problème se résout par des moyens bien simples tels que l’emploi de la poire à air chaud pu bien les injections d’acides, telles que je les emploie. Quand la dessiccation est complète il n’y a plus qu’à agir comme nous l’avons indiqué tout à l’heure avec cette seule différence que le pansement anti-

septique devra rester en place vingt-quatre ou quarantehuit heures.

4. — Préparation d’une racine lorsque le périodonte est enflammé.

Les tissus vjÿsjns de la racine qui peuvent jouer un rôle dans cet état inflammatoire que nous appelons périodontites, sont ceux qui constituent le ligament alvéolodentaire,le périoste alvéolaire, l’alvéole, la moelle osseuse, le maxillaire, éventuellement aussi le périoste du maxillaire, la gencive, etc. Comme étiologie, il s’agit le plus souvent d’une infection qui a gagné la profondeur de l’os en suivant le canal radiculaire. Les symptômes se manifestent sur la dent elle-même, et dans son voisinage. Le patient ressent de la pesanteur dans la région environnante : cela provient de la compression qu’exercent les exsudats inflammatoires ne trouvant point d’issue.

Les dents elles-mêmes sont plus ou moins douloureuses à la percussion. Il est rare qu’il n’y ait pas tuméfaction, et ces abcès sous-périostiques sont également fort douloureux. Le pus se collecte sous le périoste qu’il décolle et repousse devant lui, formant une tumeur hémisphérique très résistante (abcès sous-périostique). La tumeur devient plus diffuse, un peu rénittente et, quand le périoste a fini par céder, le pus envahit les muqueuses en même temps que la douleur diminue (abcès intra-gingival). Très souvent, dans ces cas de tuméfaction, à côté des abcès viennent s’ajouter les réactions inflammatoires de Tos ou de la moelle osseuse au voisinage des dents malades. Les symptômes que nous venons de décrire peuvent très bien manquer de netteté et ne point passer par toutes ces phases. Ainsi, dans les cas où le pus s’est fait jour en creusant une fistule ou en remontant les canaux d’une racine, le diagnostic peut devenir difficile : néanmoins, la pression sur les parties voisines de l’alvéole est douloureuse.

Ces divers symptômes nous démontrent dans bien des cas que les racines que nous voulons munir de pivots sont atteintes de périodontite. Il va de soi qu’il faudra toujours écarter soigneusement la moindre cause d’inflammation avant d’aller plus loin. La plus légère manœuvre, même lorsque le patient la supporte, ce qui est rare, pourrait

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avoir des suites fâcheuses. Le plus souvent on retrouve dans le canal ce maguna septique d’odeur fétide dont nous avons déjà parlé, et c’est bien là une source prochaine d’infection. Mais ce n’est pas la seule, et nous allons voir quelle conduite il fauttenir dansles casles plus ordinaires.

Si l’on n’observe pas d’autres symptômes que la douleur à la percussion, on dessèche, puis on nettoie le canal, d’abord avec un tire-nerfs, ensuite avec la sonde garnie d’ouate et trempée dans la créosote. Ce lavage est terminé lorsque l’ouate reste propre. On introduit alors un mélange de créosote etd’iodoforme qu’on laissera en place plusieurs jours, jusqu’à ce que la percussion ne réveille plus aucune douleur. Mieux vaut toutefois renouveler ce pansement toutes les vingt-quatre ou quarante-huit heures, car le contact de la salive neutralise assez rapidement les propriétés antiseptiques des médicaments introduits dans la bouche. Sous l’influence de ce traitement la guérison est rapide et la racine qui par surcroît se trouvait bien souvent ramollie et gonflée, reprend toute sa fermeté.

Quand l’abcès s’est formé, le succès du traitement dépend de la facilité qu’a le pus de s’évacuer. Si ce dernier arrive à se faire jour parle canal de la racine ou qu’on ait la chance de percer l’abcès dès qu’on a mis la sonde, la tuméfaction disparaît bientôt et le résultat est des plus favorables. On vide entièrement la poche et pour cela on laisse le canal ouvertpendant quelques jours; puis on commence à introduire des tampons de ouate imbibés d’un mélange de créosote et d’iodoforme, d’abord très lâches puis un peu plus

pj g Poire à air tassés. Ce n’est que lorsque le coton

- chaud montre plus trace de pus que l’on

poursuit le traitement. Si cette voie demeure inaccessible on ouvre directement l’abcès qui sera ensuite pansé avec la gaze iodoformée.

[L’iodoforme est certainement un merveilleux anti-

septique ayant dès long'temps fait ses preuves, mais son odeur fait qu’il est insupportable pour la grande majorité des patients. Voilà pourquoi nous l’avons abandonné depuis plusieurs années. Nous basant sur les travaux de' Monier qui nous ont fait connaître le rôle important des microbes anaérobies dans les infections dentaires ou d’origine dentaire, nous employons dans le traitement des racines infectées l’eau oxygénée très concentrée et en particulier le per byd roi. Après avoir écouvillonné, lavé, desséché le canal, je vaporise une goutte de perhydrol chargé sur une petite mèche d’ouate ; cela fait je bourre un peu depâteRodier ; créosote de houille 111 gouttes ; formol I goutte ; oxyde de zinc QS. — et j’obture avec de la gutta.]

Le traitement change encore en présence de fistules. Après une soigneuse désinfection du canal radiculaire,, on y engage la canule d’une poire en caoutchouc (^fig. 5). On presse pour chasser l’injection, qui sort en suivant le trajet fistuleux et entraîne avec elle toutes les impuretés •du' voisinage de l’apex. Rien n’empêche d’ailleurs de faciliter cette manœuvre en procédant tout d’abord à l’élargissement des canaux.

Ss — Préparation des racines profondément cariées.

Pour placer les pivots, nous sommes souvent obligés de préparer des racines paraissant peu convenables à cette opération. Tel est par exemple le cas où elles se trouvent en partie ou en totalité recouvertes par la muqueuse ; ou bien encore où la carie a profondément envahi le canal. Les bourrelets ainsi formés par la gencive seront excisés avec un bistouri, des ciseaux, le thermocautère, [l’acide trichloracétique] ou, si l’on préfère, écai'tés avec delà gutta-percha laissée en application pendant quelques jours, jusqu’à ce que la surface de la racine soit bien à découvert. Souvent après cette opération, celle-ci vase montrer suffisamment bonne pour porter des couronnes ou des pivots. — Si la carie a pris une telle importance dans la profondeur du canal que celui-ci paraisse très élargi, il est fort probable que les tubes de Tivoire sont remplis de bactéries jusqu’au voisinage du cément et qu’ils nécessiteront une complète désinfection. La première indication est de vider entière-

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ment le canal. On le fait avec un tire-nerfs en prenant g-arde toutefois de ne pas pénétrer dans le tissu osseux du maxillaire, car cet accident amènerait des conséquences fâcheuses. Ce curetage sera terminé par une injection d’eau tiède etun pansement fait avec du coton imbibé de chlorôphénol queducollodion, de lagutta-percha ou toute autre substance analogue serviront à maintenir.

Parfois la racine ne peut tolérer le chlorophénol ; mais en y laissant pendant quelques jours, ou même quelques semaines, un mélange d’iodoforme et de créosote, sa sensibilité s’atténue. Le chlorophénol préparé par Walkoff pour la pratique dentaire a vraiment un effet merveilleux et son emploi permet de conserver des racines qui au premier abord semblaient totalement cariées. La bactériologie n’a pas encore pu déterminer si la stérilisation se fait dans ce cas jusque dans les couches profondes de la dentine : il est cependant hors de doute que les racines traitées au chlorophénol offrent une dureté considérable dans leurs parties cariées, et restent insensibles pendant des années.

Il rie reste presque jamais aucun parti à tirer des tra-. cines fendues ou perforées. Toutefois si la perforation est accidentelle et pas trop étendue, on peut y remédier en suivant la technique que nous exposerons plus loin.

Ce qui subsiste de la couronne s’enlève au moyen de la meule (fig. 6) ou bien avec des fraises (fig. 7 et 8) et, selon

le genre de dent à pivot qu’il s’agit de poser, la base de la racine sera taillée tantôt à plat, tantôt en bec de flûte. Le plus souvent, elle devra présenter un biseau affleurant le

rebord de la gencive vei's sa partie labiale, tandis que la face linguale déborde la muqueuse de 1 à 3 mm. environ.

Fig. 7. — Fraises à racines.

Ceci permet d’enfoncer la dent artificielle sous la gencive sans cependant trop raccourcir la racine. La face linguale d’une racine est, on le sait, rarement attaquée par la carie : c’est donc là un mode de préparation qui jouit partout et à juste titre d’une grande faveur.

Mieux vaudrait cependant meuler également cette face linguale jusqu’au niveau de la gencive et même au delà, si la carie se trouve tellement avancée que toute, sa partie extra-gingivale ne laisse aucun espoir de conservation ou de durée. Nous parlerons plus loin des variantes que nécessite l’adaptation de certains genres de pivot.

Fig. 9. — Meules en carborundum.

Lorsque le segment de la couronne est plus considérable, au moyen de la meule en corindon ou en carbo-

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rundum (fîg-. 9) on dessine tout contre la gencive une entaille horizontale, tant sur la face linguale que sur la face labiale de la racine. Une pince coupante (fig. 10) dont les mors viennent s’appliquer dans chacune de ces rainures

permet ensuite de sectionner la dent d’un violent effort. Mais pendant cette manœuvre, pour peu que l’émail et la dentine soient encore assez résistants, la dent sera fortement ébranlée et la racine court le risque d’une fracture qui la rendra -impropre à la pose du pivot. Il est donc toujours bon de se servir des fraises à fissures et de creuser de véritables sillons afin que la couronne puisse céder très facilement. Avec la meu- ^ ramène ensuite le

plan de section à la hauteur voulue.

Tout ceci n’offre guère de difficultés : il est moins aisé de meuler sous la gencive le bord labial delà racine. Pour cela il existe des fraises spéciales ou de petites meules en forme de poires, de disques, etc. Les Fraises d’Olto- petites meules avancent lengui. lentement dans leur travail ; les fraises risquent de blesser la muqueuse. Aussi recommanderais-je plus volontiers les fraises d’Ottolengui (fig. H) qui offrent toute garantie et vont rogner les bords de la couronne sans faire saigner ou causer d’autres dommages. Le guide de l’instrument est un peu fort pour entrer dans le canal radiculaire, mais il n’y a qu’à agrandir celui-ci de quelques-

Fig. li.

Fig. 12.

Fig. 13.

millimètres au moyen d’un foret ordinaire. Nous donnons ci-contre (fig-. 13) la reprodution d’un foret en forme de cuiller qui se fait en plusieurs dimensions et auquel nous accordons la préférence.

Bien aiguisé il abrège l’opération, permet d’extraire les esquilles et par sa dimension met mieux à l’abri des directions vicieuses que les autres instruments.