Excision cunéiforme de Schrœder (pi. XVI

Cette opération a pour but d'enlever, en plus de l'épaississemenl mélritique des lèvres, la muqueuse cervicale ectropiée et malade. Le bistouri est enfoncé au milieu de la lèvre hypertrophiée d'avant en arrière, de façon à diviser en deux lambeaux le museau de tanche : le lambeau interne, comprenant la muqueuse, est excisé grâce à une seconde incision, faite dans l'intérieur du canal cervical, et tombant

7h!)Jo

7 ab. 16.

ANATOMIE TOPOGRAPHIOCE ET OPERATOIRE 49

sur la première à angle droit ou obtus. II ne reste donc que le lambeau antérieur. Comme la plupart des ectropions ont pour origine des décbirures des commissures, on sera souvent obligé de combiner cette excision cunéiforme avec l'opération d'Emmet [c'est-à-dire d'aviver les commissures]. La plaie est suturée en rebroussant vers l'intérieur les lambeaux restant des deux lèvres, et en suturant leur bord libre au bord de la section de la muqueuse utérine. Les sutures sont posées en rayonnant ; leurs points d'entrée étant situés à l'orifice interne de l'utérus, et par conséquent plus rapprochés les uns des autres que leurs points desortie sur le lambeau du col. 11 est avantageux, pour la facilité des sutures, de fendre les commissures. Chaque fil part de l'orifice interne du col, au-dessus de la section de la muqueuse, passe sous toute la surface cruentée, et ressort au delà du bord libre du lambeau cervical. Les nœuds ne sont serrés qu'une fois tous les fils placés ; avec la pince, on replie en dedans le lambeau cervical, pour affronter les deux lignes de section. Les incisions des commissures, ou les avivements faits en ces points suivant la méthode d'Emmet, sont suturés de la façon indiquée plus baut. Repos au lit pendant dix à douze jours.

Note additionnelle.

[Les amputations cervicales, exécutées irrégulièrement, ont pu être parfois, plus rarement peut-être qu'on ne l'a dit, causes de dystocie lors d'accouchements ultérieurs. Il importe donc, d'une part de ne les confier qu'à des opérateurs expérimentés, d'autre part de les pratiquer uniquement dans les cas qui en sont authentiquement justiciables, sans en faire jamais, comme certains praticiens, la panacée de toutes les afîections utérines.

L'opération de Schrœder, type, est surtout une opération schématique dont les indications vraies se rencontrent rarement. En lait, les opérations les meilleures en cas de métrite cervicale se groupent autour de deux types principaux. Tantôt les lésions de la muqueuse sont assez bas situées pour qu'on puisse se contenter de la résection, à deux lambeaux plus ou moins égaux, connue sous le nom d'opération de Simon-Markwald, décrite ci-dessus au paragraphe 9. Tantôt les lésions de la muqueuse s'étendent trop en hauteur pour qu'on trouve l'étoile d'un lambeau interne, même Schaepfkr, — Technique gynécologique. 4

très court, et, dans ces cas-là, il est beaucoup plus simple, plus rapide et plus sûr de faire une amputation transversale totale, au ras de la section muqueuse, avec suture consécutive de cette muqueuse cervicale à la muqueuse vaginale, que de s'évertuer à tailler sur le col un long et mince lambeau externe, qu'il est toujours très difficile de replier sur lui-même pour lecoudreà la brandie de la muqueuse intracervicale].

11 et 12. Hystérocleisis et colpocleisis.

Ces opérations, parfois pratiquées dans les fistules urocervicales et urétéro-vaginales, sont toujours des pis aller, usités en cas d'échec ou de non possibilité des opérations ci-dessus décrites. Pour éviter l'ablation du rein, on procède, suivantle siège de la fistule, à la fermeture de l'orifice utérin externe au moyen d'un large avivement et de la suture deslèvres du col, ouencoreàla fermeture du vagin. Dans ce dernier cas on établit une fistule vésico-vaginale artificielle permanente ; aussitôt après, on avive et suture, au-dessous de l'orifice de la fistule, les parois du vagin suivant une ligne circulaire et sur une vaste surface. Jusqu'à la guérison définitive on maintient une sonde à demeure.

Ces alrésies artificielles ne vont pas sans inconvénients ultérieurs; le sang menstruel étant forcé de sortir par la vessie et l'urèlbre. De plus, il est fréquent de voir se produire dans le vagin des incrustations urinaires : il peut, par suite, se produire du catarrhe vésical.

OPÉRATIONS PRATIQUÉES APRÈS DILATATION PRÉALABLE DU CANAL CERVICAL UTERIN.

ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE ET OPERATOIRE DU COL UTÉRIN ET DES CULS DE SAC VAGINAUX

Les voûtes formées par les culs de sac antérieur et postérieur sont dissemblables, tant au point de vue anatomique qu'au point de vue pathologique. La voûte antérieure est aplatie ; la postérieure est une poche effective, une sorte de réceptacle pour la portion vaginaledu col, pour le membre viril dans la copulation, pour le sang menstruel, pour la tète de l'enfant quand elle sort du col.

Le cul de sac antérieur, en dehors de l'état de gravidité, n'a aucun rapport avec le cul de sac sTésico-utérin, par contre, la voûte du cul de sac postérieur est doublée par la séreuse du Douglas.

Cette excavation descend plus ou moins bas derrière la paroi du cul de sac ; chez l'enfant, elle descend plus bas que ce cul de sac, jusque derrière l'extrémité supérieure du canal vaginal proprement dit. Le cul de sac postérieur est donc séparé du récessus péritonéal par un septum formé de muqueuse, de tissu musculaire et de tissu conjonctif. Ce tissu conjonctif est lâche. Il se continue, en haut, avec le tissu conjonctif paramétri tique revêtant laface postérieure du col. Ce n'est qu'à hauteur de l'orifice utérin interne que nous trouvons une union intime de la séreuse et des fibres musculaires utérines.

Parcontre, en avant, le septum de tissu conjonclifs'élève jusqu'au dessus de l'orifice utérin interne, à environ 5 ou G centimètres au-dessus de l'origine de la portion vaginale du col. La vessie est en rapport : d'abord avec la paroi du cul de sac antérieur puis, par l'intermédiaire du septum,

Fig. 26. — Artères des organes génitaux internes. — T. trompe; Ov, ovaire; Lyr, ligament rond: 0\ uretère; R, rein; Ut, utérus. La spermatique interne irrigue l'ovaire et la trompe et s'anastomose à l'angle utérin avec L'artère utérine. L'artère utérine procède de l'utérine et forme la cèrvico-vaginale.

avec la paroi antérieure du col, jusque un peu au-dessus de l'orifice utérin interne. Ces septums conjonctifs sont plus lâches chez les femmes ayant déjà accouché ; scléreux au contraire, chez les femmes ayant été atteintes d'inflammations pelviennes, ou de paramétrocvstite. Cette partie de la vessie, forme un diverticule qui se réunit au trigone de Lieutaud, à la partie postéro-supérieure de la région des embouchures urétérales et de l'orifice urélhral. Le cul de sac vésico-utérin descend un peu plus bas que le point où la séreuse adhère intimement à la face antérieure de l'utérus. Ici aussi, il peut, comme pour la position du cul de sac de Douglas, exister des variations individuelles.

Latéralement, la portion supra-vaginale du col est entourée de tissu conjonctif, traversé par de nombreux vaisseaux. C'est le paramétrium proprement dit, en continuité avec le tissu conjonctif de la base des ligaments larges (1).

Le tissu conjonctif des ligaments larges se continue aussi avec celui qui entoure le vagin, de nombreux vaisseaux allantde l'un à l'autre. L'artère utérinecroise, à environ deux centimètres du bord de l'utérus, l'uretère qui continue sa marche en avant. En ce point elle émet un rameau important se dirigeant transversalement devant la face antérieure de la portion supra-vaginale du col. En incisant le cul de sac latéral pour atteindre l'utérine, on rencontre, avant l'artère, une branche cervico-vaginale ; plus profondément, on trouve le tronc même de l'artère, entouré de nombreuses veines, et décrivant une courbe, pour remonter, à 90° de sa direction primitive, le long des bords de l'utérus jusqu'à son fond. Elle émet en chemin les branches destinées à l'utérus, et finalement se recourbe le long de la trompe pour s'anastomoser avec l'artère utéro-ovarienne.

(1) Voy. Schaeffer, Atlas Manuel d'accouchements, édition française, par le docteur Potocki.pl. XVII.

Fig 26

Note additionnelle

[Les recherches modernes ont démontré que l'ulérine était l'artère nourricière de tout l'utérus, du col au fond, et qu'elle étendait même sou territoire bien au delà, donnant à la partie supérieure du vagin, à la vessie, à l'uretère et même à la moitié interne de la trompe et de l'ovaire. Dans la généralité des cas, la spermatique interne ou tubo-ovarienne ne donne rien à l'utérus et ne mérite pas son ancien nom de tubo-ovarienne. Fredet a même démontré que, la la plupart du temps, l'implantation de tumeurs sur le fond de la matrice ne suffisait pas, par l'afflux sanguin considérable cependant créé, à renverser les rôles au profit de la tubo-ovarienne. 11 est donc facile de comprendre que le fait de pincer l'utérine le long du col, en son point de réflexion, au début d'une hyslérectomie vaginale, asséchera, d'une façon générale, non seulement le col, mais encore le corps et le fond de l'utérus pendant le reste de l'intervention et permettra d'opérer, pour ainsi dire à blanc].

Nous avons vu qu'au point où l'utérine émet sa branche transversale principale, elle croise l'uretère en un point distant d'environ 2 centim. du bord du col utérin. L'uretère continue ensuite sa marche d'arrière en avant, puis, se rapproche du col, dont il n'est plus distant que de 1 centimètre, et enfin pénètre dans le tissu conjonctif lâche cervico-vésical. Dans toute cette région juxta-cervicale, l'uretère est environné des plexus veineux utero et vésico-vaginal.

La plus grande partie des veines et des vaisseaux lymphatiques est située sous la séreuse à la partie postérieure de l'utérus. Les veines utérines sont largement anastomosées avec le plexus vésico-vaginal. Les vaisseaux lymphatiques, venus du col et du vagin, se dirigent vers les groupes de ganglions hypogastriques situésà labifurcation de l'iliaque primitive (1).

Le col utérin commence à environ t centimètre au-dessous de ce point rétréci que l'on désigne sous le nom d'orifice interne, et auquel fait suite la cavité cervicale fusiforme qui va jusqu'à l'orifice utérin externe. Le col doit être, vu

(1) Voy. Schœffer, Atlas-manuel d'accouchements, édition française par le Docteur l'otocki, PI. XXXV, fig. 77 et 78.

AXATOMIE TOPOGRAPHIQUE ET OPERATOIRE

ses connexions et ses rapports, divisé en portion supra-vaginale et portion vaginale proprement dite.

Le tissu du col est formé de libres conjonctives, traver-

Fig. 27. — Coupe transversale schématique du bassin à hauteur de l'orifice utérin interne. — Disposition des ligaments. — Il existe six ligaments fibreux partant du col utérin (Ou) ; deux en avant (LgVu) vers la vessie (Vu) et le pubis (P) ; deux latéralement dans la base du ligament large (Lgld et L^ls) vers la paroi pelvienne (Jseh) ; deux en arrière (LgRu) vers le rectum (R) et le sacrum (S). Ces ligaments sont accompagnés de tractns de fibres musculaires lisses et noyés dans du tissu conjonctif lâche, recouvert de tissu conjonctif sous-péritonéal. Latéralement, les cases ainsi formées sont closes par les muscles pyramidaux et obturateur interne.

sées par des fibres musculaires relativement moins abondantes que dans le reste de l'utérus, et qui dépassent l'utérus, s'étendant au-dessus des culs de sac dont elles revêtent les voûtes. Un certain nombre d'entre elles se confondent avec la musculature vaginale; d'autres passent

dans les ligaments larges et les ligaments utéro-sacrés, y renforçant le tissu fibreux, et contribuant à la fixation de l'utérus (fig. 27).

Parmi les opérations exécutées après dilatation non sanglante du canal cervical, il faut citer Vhystërométrie, l'exploration de la cavité utérine, le cureitage de la 'muqueuse, des débris placentaires ; V extirpation des polypes muqueux, des polypes fibreux, des corps étrangers et enfin V ébouillantement.