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Fig. 30 — Incision bilatérale : on aperçoil le fibrome revêtu de

la muqueuse utérine ouvert

par un coup d'ongle.

hvstérotornie cervico-vaginale, donnant accès sur la parlie interne de la base du ligament large. Unilatérale, elle a l'aspect d'une entaille largement ouverte, elle donne un jour considérable et peut suffire, dans quelques cas, pour l'exécution des manœuvres suivantes : bilatérale, elle donne au museau de tanche, fendu transversalement, l'aspect d'une « gueule de four », elle fait tout le jour désirable et suffit pour tous les fibromes justiciables de cetle intervention (fig. 30). Cetle hystérotomie permet l'introduction facile du doigt pour l'exploration, et des instruments pour l'opération.

2° Exploration de la cavité utérine. — Quelquefois la tumeur, bombant à travers l'utérus bivalve, vient alors s'offrir à la vue, il n'est guère alors possible et utile d'explorer davantage : on n'a qu'à commencer immédiatement le morcellement ; le plus souvent, on peut introduite l'index que l'on promènera sur les faces, les bords, les angles de la cavité utérine et l'on se rendra compte du siège du fibrome, de son volume, de son point le plus accessible (fig. 30). Le toucher bi-manuel abdomino-inlra-utérin facilitera cette investigation.

3° Morcellement du fibrome. — L'index étant placé sur la partie la plus accessible du fibrome, on déchire avec l'ongle, ou avec le bistouri si le fibrome est visible d'emblée, la muqueuse, on effondre la coque péri-fibreuse, en dissociant les fibres musculaires (fig. 30). La déhiscence de la coque ainsi obtenue, on décortique avec l'extrémité du doigt, dans la mesure des limites possibles, le fibrome qui fait hernie, à travers les lèvres retroussées de la plaie musculo-muqueuse.

Dans cette aire du fibrome dégagé on enfonce le tirebouchon (instrument de traction qui ne dérape jamais) et quand on sent la tumeur bien en main par l'intermédiaire de cet instrument, on continue la décortication. On procède à l'énucléation pure et simple si le fibrome est petit ; on commence immédiatement le morcellement dans le cas contraire (fig. 31).

C'est un morcellement par évidement conoïde, en plein fibrome, avec les spires du tire-bouchon comme axe et point d'appui. On plonge franchement le couteau à long manche, à lame lancéolaire légèrement recourbée et bitranchante de Segond, dans le tissu fibreux, et un peu obliquement vers la pointe du tire-bouchon jusqu'à ce qu'on ait la sen-

sation d'être au-dessus d'elle : alors seulement, par des mouvements de va-et-vient, on décrit une sorte de circumduction qui ramène le couteau à sou point de départ. Le

Fig. 31. — Implantation <lu tire-bouchon dans le fibrome. Le pointillé indique l'endroit où passera le couteau qui détachera ainsi une sorte de cône fibreux.

tire-bouchon cède sous l'effort d'une petite traction : il a entraîné avec lui un fragment conique du fibrome. On continue la même manœuvre plusieurs fois, autant qu'il est nécessaire pour diminuer le volume de la tumeur. Le fibrome une fois réduit de volume, le doigt a une action plus efficace et trouve plus facilement le plan de clivage ; alors, par des mouvements de traction et de torsion s'opère

le désenclavemenf de la partie supérieure de la lumeur qui vient en bloc à la vulve. Il est d'autres cas où le fibrome, solidement incrusté, résiste jusqu'à la fin, sansjamais offrir

Fig. 32. — Le couteau décrit autour des spires du tire-bouchon un mouvement de circumduction.

les zones de décollement espérées ; on est obligé d'aller jusqu'au bout de l'extraction par le morcellement, mais il faut alors se méfier, et la prudence commande de substituer au tire-bouchon, comme instrument de prise, des pinces

à abaissement el quelquefois au couteau à double tranchant de lona:s ciseaux courbes.

Fig. 33. — Un cône fibreux a été détaché, et, grâce à une pince qui n'a pas laissé filer le fibrome ci qui sert d'amarre, on a revissé le tire-bouchon.

4° Traitement des loges fibreuses deshabitées et de la cavité utérine. — De ï'énucléation résultent des cavités de dimensions variables, le doigt s'assure s'il n'y a pas, sur leur surface interne, de solution de continuité, soit vers la cavité périlonéale, soit vers l'espace interlamellaire du ligament large ; on lesdéterge soigneusement et on les tamponne ainsi que la cavité utérine.

5° Suture du èo l. — Bien souvent elle n'est pas indispensable]

Le décollement vésical, tel que nous venons de le décrire, permet : la ligature des artères utérines, Vamputatioix supra-vaginale du col, la cure des fistules vésicocervicalcs et vésico-nrétéro-cervicales, V incision des abcès parametritiques.