ET DILATATION SANGLANTE DU COL

Pour l'anatomie topographique et opératoire, se reporter ci-dessus.

La dilatation du col peut parfois être difficile à pratiquer, elle peut être insuffisante. Aussi Martin, le premier, a-t-il proposé d'inciser longitudinalement la lèvre antérieure du col, jusques et y compris l'orifice interne. Dans ces cas, il faut inciser transversalement le cul de sac antérieur, de façon à séparer la vessie du col. Le museau de tanche est découvert, la lèvre antérieure en est abaissée au moyen d'une pince de Museux : de la sorte, le cul de sac antérieur est bien exposé, et déplissé latéralement au moyen de deux tire-balles, aidées par une troisième pince placée sur le vagin, près de l'orifice uréthral. Dans l'aire ainsi découverte (fig. 34), on voit un pli transversal correspondant au point où l'adhérence de la vessie au tissu conjonctif péri-cervical devient intime. Il faut, en évitant la vessie, remonter le long du col, en décollant en haut le cul de sac péritonéal. Tout ceci s'exécute après avoir incisé le vagin, entre le museau de tanche et le bourrelet transversal dont nous avons parlé. Le décollement se fera avec un instrument mousse [et surtout avec l'ongle du pouce], dans le tissu conjonctif. Pour élargir le champ opératoire et mettre complètement la vessie à l'abri, on soulève le réservoir urinaireau moyen d'une valve placée dans la brèche. Les ciseaux ne doivent pas quitter le tissu ferme du col. Quand sa paroi antérieure est complètement mise à nu, on incise longitudinalement la lèvre antérieurejusqu'à l'orifice utérin

Ci OPÉRATIONS PRATIQUÉES APRÈS INCISION

Planche XVII. — Amputation supra-vaginale du col (d'après Kaltenbach). Incision circulaire, portant d'abord sur le voûte vaginale antérieure. — Le champ opératoire est exposé comme dans la colporraphie antérieure. Les deux lèvres du col sont saisies avec des tire-balles.

Planche XVIII. — Amputation supra-vaginale du col (d'après Kaltenbach). Ligature de l'artère utérine. — Cette ligature est faite, bien entendu, avant l'excision du col. La place de l'artère est indiquée par ses battements.

Planche XIX. — Amputation supra-vaginale du col (d'à près Kaltenbach). Détachement du col, qui se présente sous l'orme de champignon. On incise d'abord la paroi antérieure. On voit de chaque côté les ligatures des artères utérines. On procède ensuite à la suture finale, qui réunit la muqueuso cervicale à la muqueuse vaginale.

Planche XX. — Enucléation d'un polype fibreux, après fente de la paroi antérieure du col. On sépare la vessie du col. La lèvre antérieure du col est fendue. Une sonde est placée dans l'urèthre pour éviter une lésion de la paroi vésicale. Un cathéter intra-utérin guide les ciseaux dans la matrice.

Planche XXI. — Enucléation d'un polype fibreux, après fente de la paroi antérieure du col. Dilatation de la cavité uté-

Planche XXII. — Enucléation d'un polype fibreux, après fente de la paroi antérieure du col. Morcellement (si le polype

est gros), arrachement (si le polype est petit).

Planche XXIII. — Enucléation d'un polype fibreux, après fente de la paroi antérieure. Suture, au catgut, de l'incision faite sur la lévite antérieure du col.

Fig. 28. — Enucléation d'un polype fibreux après fente de la paroi antérieure du col. — Suture de P incision vaginale. La section du col est déjà suturée.

interne. Si, préalablement, on a procédé à une dilatation du canal cervical (pi. 21), il sera alors facile d'inspecter la cavité utérine et de procéder à des opérations ultérieures : enlèvement de corps étrangers (hystéromètres brisés, tiges de laminaire), ablation de polypes, de fibro-myomes sousmuqueux procidents, avec ou sans morcellement (pi. XXII). Nous avons déjà décrit la façon de procédera ces dernières interventions.

Fig. 28, p. C4.

Fig. 28. — Enucléation d'un polype fibreux après fcntu de la paroi antérieure du col.

La suture de l'incision du col esl faite au moyen de fils de catgut transversaux, comprenant toute l'épaisseur de la lèvre, et noués du coté de la lumière du col. La vessie décollée est ensuite suturée au col, de façon que dans la profondeur de la plaie ne subsiste aucun « espace mort ». 11 faudra donc faire quelques sutures perdues (fig. 28). Enfin des points de suture coaptent p.xactement les lèvres de l'incision de la muqueuse (pi. XXVI11).

Note additionnelle

[Comme le fait remarquer Schœffer, l'incision longitudinale de la lèvre antérieure du col, remontantjusqu'au-dessus de l'orifice utérin interne, après décollement de la vessie, donne un accès facile dans la cavité utérine. Mais l'incision commissurale du col, uni ou bilatérale, séparant l'organe en deux valves, une antérieure et une postérieure, permet encore mieux l'exploration de l'utérus, et les manœuvres que nécessitent l'en icléation et le morcellement des fibromes dont on pratique l'ablation en essayant de conserver la matrice. Notons à ce propos qu'il est nécessaire de ne pas confondre l'ablation des corps fibreux pédicules, si complexe qu'elle puisse être, avec l'extirpation par morcellement d'un fibrome interstitiel. C'est cette section commissurale du col, cette hystérotomie cervico-vaginale que Paul Segond a préconisée, non seulement dans les cas de polypes et de fibromes sous-muqueux d'accessibilité vaginale évidente, mais encore dans l'ablation des fibromes interstitiels du corps, avec corps sain et col nullement dilaté. Voici, sommairement résumée, la technique de Segond (in Thèse du docteur Dartigues)(l) :

1° Incision commissurale du col, uni ou bilatérale. — Le col, saisi sur chaque lèvre par une pince de Museux, est abaissé et amené à la vulve, on le sectionne, au niveau d'une commissure jusqu'à l'isthme et au delà, en empiétant même, au besoin, sur presque toute la hauteur du bord latéral correspondant du corps (voy. fig. 29). L'incision entame donc quelque peu l'insertion du cul de sac latéral : comprenant col, insertion vaginale, corps utérin, c'est plus qu'une cervicotomie commissurale, c'est une

(1) Chirurgie conservatrice de l'utérus et des annexes dans le traitement des fibromes. Th. Paris, 1901.

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Incision unilatérale; on aperçoit le fibrome revêtu .le taqueuse utérine ouverte par un coup d ongle.