LIGATURE DES ARTÈRES UTÉRINES

comme il a élé dit plus haut. Le doigt permet de reconnaître les pulsations artérielles, et on procède aux ligatures. On résèque le vaisseau entre deux nœuds. Notons que si l'utérus est trop fortement attiré en bas, ou la valve trop appuvée, les pulsations ne peuvent être senties; il faudra donc relâcher à temps (pi. XV1I1).

La façon de faire la suture du cul de sac antérieur a été indiquée plus haut ; il est particulièrement indispensable d'user de sutures perdues.

Les résultats de ces opérations palliatives, dans les cas de fibromes hémorrhagiques, et chez des sujets exsangues, sont très diversement appréciés : aussi l'opération est-elle rarement exécutée. Dans un cas d'hémorrhagies datant de dix ans, chez une malade cardiaque et exsangue, j'ai obtenu un beau succès. Mais cette opération est très douloureuse sans anesthésie ; il s'agit en effet d'une région riche en nerfs, et où se trouve le ganglion nerveux juxta-cervical. On peut recommander cette intervention pour permettre de gagner du temps, et pouvoir relever l'état de la malade. Dans la plupart des cas, on n'a pas à redouter de pertes gangreneuses, puisque l'artère utérine s'anastomose largement avec l'utéro-ovarienne.

[Nous reviendrons, au chapitre consacré à l'hystérectomie vaginale, sur la ligature des utérines.]

3. Amputation supra -vaginale du col (Cari Schroeder-Kallenbach).

C'est l'ablation extra-péritonéale du col, dans sa portion supra-vaginale, au-dessous de l'orifice utérin interne. Celte opération a surtout été employée dans les cas de cancers circonscrits du col. Il faut noter que, même au début dans ces cas, on a trouvé des proliférations malignes dans le corps utérin. Aussi, si le corps de l'utérus est épaissi, s'il existe des hémorrhagies atypiques, ou si la tumeur du col présente des caractères adéno-carcinomateux, il faut absolument préférer l'exérèse totale de l'organe.

Certes, d'une façon générale, l'opinion actuelle tend, dans tous les cas, à adopter cette dernière solution. Toutefois il faut noter qu'avec la simple amputation du col, on a obtenu de très belles survies.

Ici aussi, l'opération débute par l'ouverture du seplum

vésico-cervical (pi. XVII). L'incision sera prolongée latéralement, le col étant situé dans le domaine des branches utérines principales, qui doivent être liées avant de procéder à l'amputation circulaire du col. Des tire-balles tendant le cul de sac antérieur, on fait l'incision transversale, à laquelle on ajoute une section passant en arrière du col, et rejoignant les deux extrémités latérales de la première. On fait ensuite la ligature des branches de l'utérine (pi. XVIII et XIX). On isole le col de telle sorte que le museau de tanche, entouré d'une étroite collerette de muqueuse vaginale, présente la forme d'un champignon. On tend l'utérus vers le bas, et le couteau divise le col à proximité de l'orifice utérin interne, en commençant d'abord par la paroi antérieure, de façon à découvrir complètement le canal cervical, dont on saisit la muqueuse avec des fils de catgut, qui delà vont passer dans la lèvre de la section vaginale (pi. XIX). On complète alors l'excision du col. La fermeture se fait, comme il a été dit plus haut. L'aspect final est celui d'une couronne de sutures, dont les nœuds réunissent la muqueuse vaginale à la muqueuse utérine. Les ligatures des artères utérines sont enfouies (pi. XIX).

4. Cure opératoire des fistules cervico-vésicales et urétérales

Pour exécuter cette opération on a recours, tantôt à une simple dilatation du canal cervical, rendant accessible l'orifice génital de la fistule (ce qui est rare), tantôt (et c'est là le cas plus fréquent), à la dénudation de la paroi antérieure du col en la séparant de la vessie.

La méthode la plus sûre est la seconde : elle permet en effet de sectionner le trajet en deux parties, une vésicale et une cervicale, qui seront, chacune de leur côté, largement avivées et suturées isolément. En isolant la vessie, il faudra entraîner avec elle le plus possible de tissus charnus, et la mobiliser autant qu'on le pourra. Doit-on entraîner avec elle une lame de tissu cervical ? cela dépendra du cas particulier que l'on a à traiter. Les sutures seront placées de la même façon que dans les cas de fistules vésico-vaginales, et d'ouverture du septum vésico-cervical (pi. XII et fig. 28). Il faut environ deux semaines de repos au lit. Le traitement consécutif est celui décrit, jusqu'à présent, pour les opérations pratiquées dans le vagin.