ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE ET MÉDECINE OPÉRATOIRE DU PLANCHER PELVIEN

La région anatomique dont il s'agit comprend naturellement les organes génitaux externes, la vulve en particulier, et, par extension, les régions anale, symphysienne et les deux régions inguinales.

Ces deux dernières, par la découverte de l'insertion des ligaments ronds qui s'y trouvent et que l'on raccourcit dans la rétroflexion mobile de l'utérus, s'y rattachent, non seulement comme région anatomique, mais également comme région anatomo-pathologique. En eflet, les ganglions inguinaux reçoivent les germes infectieux et les noyaux métastatiques des tumeurs malignes de la vulve.

Une partie du vagin est encore accessible à l'œil, surtout si l'hymen est détruit, quand les lèvres sont écartées.

Profondément, cette région est limitée par les saillies des cloisons que forment les releveurs de l'anus, par le trigone uro-génital de Waldeyer, et par le rapprochement des deux colonnes saillantes du vagin.

Nous supposons connue la topographie des organes génitaux externes ; toutefois nous rappelons, pour mémoire, la topographie opératoire delà région uréthrale profonde et du périnée.

La formation la plus importante qui ferme l'entrée du bassin est lepérinée. C'est la continuation, élargie et étalée, du septum recto-vaginal, traversée de faisceaux musculaires résistants et élastiques, soutien des viscères pelviens. Le périnée soutient les ampoules rectale et vaginale, et indirectement le rectum supérieur et l'appareil ligamenteux de l'utérus. Il soutient également le sommet du vagin et

la vessie. En outre, tous ces organes ont pour point d'appui l'appareil ligamenteux du bassin.

La traction la plus forte et la plus souple est exercée par les aponévroses et par les faisceaux musculaires des releveurs de l'anus. Ceux-ci établissent une séparation importante entre les viscères sus-jacents qui sont mobiles et les viscères sous-jacents qui sont fixes.

Les premiers correspondent auxorg&nessupra-diaphragviatiques, suivant l'expression de Waldeyer, les seconds sont les infra-diaphragmatiques ; de ces derniers, les uns reposent en partie sur les os, comme les muscles obturateurs internes et les racines du clitoris ; d'autres sur les muscles et le tissu adipeux comme le trigone uréthral qu'on peut comparera la portion périnéale du rectum situéeau-dessous de l'ampoule ; il en est de même, jusqu'àun certain point, de la portion vaginale sous-jacente à la ligne de démarcation signalée plus haut.

Les orifices de ces trois organes creux, situés dans le tissu cellulaire sous-cutané, sont par contre plus mobiles.

Ce diaphragme, à convexité tournée en bas, qui limite l'entrée du bassin est constitué en haut, de chaque côté, par les faisceaux du fascia pelvi-viscéral qui le font adhérer aux viscères. Il est formé encore par les replis de ce fascia se continuant avec le fascia pariétal qui est désigné sous le nom de fascia diaphragmatique supérieur du pelvis.

Au-dessous se trouve le muscle releveur de l'anus doublé à sa face inféro-externe par le fascia diaphragmatique inférieur du pelvis et par les replis de ce fascia se continuant avec l'aponévrose du muscle obturateur interne.

Outre les muscles releveurs de l'anus, on trouve encore, logés entre ces lascia, les muscles coccygiens et pyramidaux. Le muscle releveur comprend deux portions; Tune, doublant la symphyse, s'insère, suivant une ligne cou tournée en crochet, au tiers inférieur de la symphyse et au pourtour du trou obturateur jusqu'à l'épine sciatique ; l'autre naît du tiers inférieur du vagin et du rectum au-dessous de l'ampoule, une partie des fibres passant devantle rectum et l'autre l'enveloppant. Toute cette portion du releveur se dirige vers le coccyx et s'insère à la face antérieure de cet os, soit directement sur ses bords, soit par l'intermédiaire des ligaments sacro etano-coccygiens.

Les muscles coccygiens continuent les ligaments sacro-

sciatiques, depuis l'épine scicatique jusqu'aux bords latéraux du sacrum et du coccyx. A ce niveau se détachent les m uscle* pyramidaux, insérés plus haut sur le sacrum. Ils vonl d'autre part, après avoir masqué et partiellement rempli l'échancrure scialique, s'insérer au grand trochanter.

Les muscles releveurs de l'anus trouventun appui important dans le renfort latéral du fascia obturateur et dans les muscles insérés directement sur les parois pelviennes latérales. Par devant, ces fascia vont se confondre avec ceux du muscle du trigoneuro-génital( Waldeyer). \\o\ns importants sont les fascias des muscles bulbo-caverneux, transverse du périnée, etc., car ils sont trop peu développés et s'insèrent presque uniquementsurdu tissu cellulaire lâche. Cependant, ils sont très étroitement unis avec les appareilsfibreuxsusmen lion nés.

Les organes creux qui sortent du bassin ne perforent pas les aponévroses. Celles-ci les enveloppent en abandonnant successivement les muscles qu'elles tapissent. En ce point se trouvent les lieux de moindre résistance qui livrent passage aux viscères abdomino-pelviens, quand les organes creux sont attirés au dehors.

Nous trouvons d'autres lieux de moindre résistance entre les muscles isolés et les différents faisceaux musculaires du « diaphragme » que nous avons décrits plus haut. Ils sont principalement sur les côtés et au niveau du coccyx, et dans la fosse ischiatique. Ces lacunes intermusculaires sont seulement recouvertes par un tissu adipeux lâche et par le fascia du bassin, ou par ce fascia et la peau de l'abdomen.

Des ruptures intra-musculaires peuvent aussi se produire à la suite de traumatismes.

D'autres interstices livrent passage aux vaisseaux et au nerf obturateur, aux vaisseaux du clitoris, au plexus des veines honleuses entre le clitoris et la symphyse; les nerfs et vaisseaux fessiers inférieurs, honteux et le nerf sidatique passent par le trou sous-pyramidal, c'est-à-dire par l'espace compris entre le muscle pyramidal et le muscle coccygien, tandis que le trou supra-pyramidal livre passage, seulement à droite, à l'artère fessière supérieure.

[La sortie de l'artère fessière du bassin par la partie supérieure de l'échancrure sciatique, au niveau du bord supérieur du muscle pyramidal, est la disposition normale qui se rencontre habituellement aussi bien du côté gauche que du côté droit].

ANATÙMIE TOPOGRAPHIQUE ET MEDECINE OPERATOIRE 5

Ces espaces constituent autant de voies de migration pour les hernies (latérales, périnéales), les thromboses, les abcès, les tumeurs métastatiquès, qui, évoluant suivant une marche inverse, se propagent des organes génitaux externes aux organes profonds susjacents.

Tandis que nous devons rechercher les troncs vasculaires principaux dans les régions profondes, exactement à l'endroit indiqué, les branches plus petites se ramifient en grande partie sur les parois latérales des organes creux. Le clitoris et le bulbe du vestibule ont une richesse vasculaire remarquable. Les grosses branches de l'artère honteuse interne, homonymes de celles du nerf honteux interne, sont le rameau péri néal (qui se rend à la partie postérieure de la grande lèvre) et le rameau dorsal du clitoris; quant aux troncs originels vasculaires et nerveux, ils longent le muscle obturateur interne et letrigoneuro-génital suivant une direction sagittale; ils sont situés à la face profonde du muscle grand fessier et pénètrent dans le bassin par l'espace sous-pyramidal. [Pour décrire le trajet complet de ces vaisseaux et nerfs, il faudrait s'exprimer delà façon suivante : l'artère naît de l'iliaque interne et le nerf du plexus sacré, tous deux dans le bassinais sortent decette cavité parl'échancrurescialiqueauniveau du bord inférieur du muscle pyramidal, au-dessus du jumeau supérieur, qui double le tendon de l'obturateur interne, en ce point les vaisseaux et nerf honteux internes longent la face postérieure de l'épine sciatique puis passent à travers la petite échancrure sciatique pour se placer à la face interne de l'ischion. Ils longent alors d'arrière en avant la branche ischio-pubienne. Dans tout ce trajet, ces troncs artériels et nerveux importants côtoient le squelette et se tiennent à distance de la ligne médiane. Ce sont les branches de ramification, détachées du tronc principal, qui viennent se distribuer jusque vers la ligne médiane].

Il en résulte qu'une incision menée du vagin vers l'espace situé entre l'anus et la tubérosilé ischiatique, même si elle est faite profondément jusques et y compris le muscle releveur de l'anus, ne peut pas léser de grosses artères ni des branches nerveuses importantes. On rencontre seulement les ramifications des artères, veines et nerfs hémorroïdaux, qui se distribuent en rayonnant autour de l'anus.

Les nombreux vaisseaux lymphatiques de la vulve se dirigent vers les ganglions médians et superficiels de l'aine.

Les organes infradiaphragmatiques mobiles et creux

sont, d'après ce que nous venons de dire : la partie de l'urèlhre située au -dessous du trigone uro-génital, la partie du vagin sous-jacente au trigone et au muscle releveur de l'anus qui devient visible quand les lèvres sont écartées, le rectum au-dessous du muscle releveur de l'anus et l'ampoule rectale.

Comme le « diaphragme pelvien » est convexe en bas, il forme avec la paroi du bassin un-espace creux, dépressible, rempli d'un tissu conjonctif lâche et graisseux. C'est la fosse iscldo-rectale, laquelle, enserétrécissantetense terminant en pointe derrière le pubis, forme le « recessus pubien ». Ce recessus du côté de la peau est recouvert par le trigone uro-génital. Comme cet espace, bourré de tissu conjonctif, se trouve en connexion avec les fentes du diaphragme pelvien, il s'ensuit que les processus pathologiques se propagent par cette voie au creux ischio-reclal.

Dans cette région, le rectum est recouvert, non seulement par une masse de fibres musculaires lisses longitudinales, mais encore parles fibres circulaires du sphincter externe de l'anus. Les fibres de ce sphincter vont s'insérer sur le ligament anoTCoccygien et au centre du périnée s'entrecroisant avec les fibres du releveur de l'anus et du muscle bulbo-caverneux.

De même, le vagin et Vurèthre sont recouverts par les muscles plus ou moins indépendants qui se trouvent dans le sens sagittal : muscles transverse du périnée, bulbo et ischio-caverneux ; ils peuvent agir pour resserrer le vagin, en sorte qu'on donne quelquefois à leur ensemble le nomde : « constricteur du vagin » (1).

La plupart des opérations faites sur le périnée sont destinées à rétablir les rapports primitifs dans les cas de déchirures consécutives à l'accouchement. La reconstitution est immédiate, par première intention, ou bien, plus rarement secondaire par bourgeonnement de la plaie. D'autres fois, il s'agit d'une opération plastique avec ou sans excision de la cicatrice, ou encore avec ou sans taille préalable d'un lambeau. En tous cas, dans l'intérêt de la cicatrisa-

(1) Voy. Schaeffer, Atlas-manuel de gynécologie, pi. XXXI.

tion de la plaie, dans l'intérêt des suites de couches, et aussi pour le maintien in situ des organes du bassin, il est rationnel de suturer sans retardla rupture périnéale récente,

L'écoulement plus ou moins abondant de lochies septiques, qu'il est difficile d'éviter, infecte, en elîet, facilement la plaie et la résorption active de ces produits, pendant l'état puerpéral, occasionne facilement une inflammation ascendante pouvant gagner le bassin par la voie lymphatique ou par la voie veineuse.

L'ouverture béante de la vulve favorise non seulement les vaginites mais aussi et surtout la chute du vagin. Et, quand l'appareil ligamenteux n'est pas très résistant, le basfond de la vessie, l'ampoule rectale, le fond du vagin et l'utérus suivent cet abaissement (inversion, cvsto, rectoélytrocèle, descente, prolapsus de l'utérus).

Selon l'étendue de la lésion, il faut distinguer trois degrés de déchirures du périnée.

1) Déchirures pénétrant jusqu'à la partie moyenne du corps périnéal, comprenant, elles-mêmes, plusieurs variétés et en particulier des cas qui méritent d'être signalés à part, dans lesquels le tégument reste intact avec effacement de la fosse naviculaire.

2) Déchirures allant jusqu'au sphincter externe de Vanus.

3) Déchirures complètes s'étendant jusqu'à la cavité rectale.

11 faut mettre à part la rupture centrale, qui est rare ; c'est une déchirure au second degré dans laquelle le rebord vaginal (frein du périnée) est resté intact.

La technique de la suture de la déebirure au 2e degré, se confondant avec celle de la déchirure au 3e degré c'est par celle-ci que nous commencerons en étudiant la suture immédiate.

1. Restauration périnéale totale. Suture d'une déchirure périnéale complète.

(Voy. pi. 1, p. 8 et II, p. 10, et fig. i coloriée, p. 18).

La surface de la plaie, étalée au moyen d'érignes ou de pinces tire-balles, a la forme d'un papillon (pi. 1) par la raison que la rupture recto- vaginale, située plus haut, est plus étroite que le périnée, placé plus bas et étalé. Ce dernier

PLANCHE I. — Suture d'une déchirure complète du périnée. Application des sutures sur le rectum. Avivement en forme de papillon. Ecartement des lèvres de la plaie au moyen de trois pinces tire-balles. Les pinces sont placées à l'angle interne de la déchirure vaginale et à la limite du vestibule. Applications des sutures (au catgut), de façon que le nœud soit fait dans le rectum.

se cicatrise relativement vite tandis que le septuin donne facilement naissance, pendant la cicatrisation à de petits abcès ou à des déhiscences. L'essentiel, d'après les considérations anatomiques énoncées plus haut, c'est que les extrémitésdes muscles et leursintersections aponévrotiques, surtout pour le releveur et le sphincter de l'anus, viennent en contact de telle façon que des masses de tissu conjonctif extensible ne viennent pas s'interposer entre eux.

Dans la technique de la suture nous avons à considérer deux particularités de la plaie : d'abord il y a trois plans de déchirure dont chacun a besoin d'une rangée de fils; deux de ces rangées se rencontrent au niveau du septum, c'eslà-dire dans la portion étroite de la plaie dont nous avons parlé plus haut.

Après avoir saisi avec trois pinces tire-balles, comme l'indique la planche 1, l'angle supérieur delà plaie dans le vagin et les extrémités externes de la déchirure du frein du périnée, on place d'abord les sutures du rectum. Les fils sont noués dans le rectum et on ne les voit plus après la réunion complète de la plaie. Pour ce même motif, on emploie dessubstancesqui se résorbent, comme le calgut,et on évite les substances qui favorisent la suppuration, comme la soie tressée ordinaire qui n'a pas été rendue résorbable. L'aiguille ne doit pas entrer ni sortir trop près des bords de la plaie, car les fils risqueraient de couper les tissus et de donner naissance à des abcès qui compromettraient la guérison. L'aiguille pénètre dans la muqueuse rectale (préalablement bien nettoyée) et ressort du côté de la. plaie en « ramassant » largement les tissus avoisinants.On la fait ensuite rentrer dans la plaie du côté opposé et sortir par le rectum. Il ne reste plus qu'à serrer les bouts des fils et les bords de la plaie sont exactement accolés, en ayant soin de ne pas interposer entre eux la muqueuse rectale. Chaque fil est serré par un double nœud. La première suture siège à la partie la plus élevée de la plaie, par conséquent à la partie la plus étroite de la rupture du septum

Tah, l.

recto-vaginal. Il faut veiller à ce que les fils ne soient pas trop rapprochés, ni trop serrés, de façon à éviter le sphacèle qui entraînerait le passage des matières. Quelques points de suture isolés sont plus sûrs qu'une suture continue. Ils doivent être distants les uns des autres d'environ un demi-centimètre. Le dernier point de suture de cette rangée rapproche les extrémités du musclesphincter externe de l'anus.

La seconde rangée de sutures ferme la plaie vaginale. Elle est posée également de dedans en dehors jusqu'au frein du périnée, et on noue après la pose de tous ces fils (planche II). Il faut veiller à ce qu'aucun fil ne touche une suture rectale. Ici encore il convient d'employer le catgut.

Tandis que les deux premières rangées de fils sont placées horizontalement sur la plaie, la troisième doit être posée verticalement, dans la direction du périnée (dessin I). Aussi doit-on poser les sutures vaginales seulement jusqu'au frein du périnée, sous peine d'avoir un périnée trop court et un vagin trop long et trop ouvert. La plaie, au niveau du plus grand écarte ment de ses bords, présente une plus grande épaisseur de tissus, il est bon de faire quelques sutures profondes, étagées, au catgut (Werth). Les sutures du rectum doivent largement empiéter sur les tissus voisins pour bien affronter la plaie rectale sur une grande largeur et pour éviter ainsi la nécrose de ces parties.

Il ne doit subsister nulle part de cavité virtuelle au niveau de la plaie, car le suintement qui se produit à ce niveau entraîne souvent la formation d'un abcès. D'autant plus qu'on observe de pareilles lacunes là surtout où les bouts musculaires, déchirés ou coupés, se rétractent. Il est évident que pour obtenir la restitutio ad integrum de la solidité du périnée, il est nécessaire de mettre les bouts musculaires en contact.

Pour pouvoir diriger convenablement Y aiguille dans la pose des fils périnéaux, celle-ci doit être courbe, assez volumineuse et en bon acier. Elle doit être dirigée perpendiculairement au bord de la plaie et en décrivant une grande courbe transversalement (Fritsch). Si la masse de tissus chargés par l'aiguille est trop considérable, on la relire un peu du fond de la plaie et on l'enfonce de même à côté.

Comme fils à suture, on choisit de préférence des substances qui n'irritent pas les tissus et qui peuvent rester longtemps en place, comme les fils d'argent, de bronze

Planche II. — Suture d'une déchirure complète. Pose des

sutures vaginales. — La plaie rectale est fermée. Les fils vaginaux (catgut) sont placés horizontalement jusqu'au frein <iu périnée. Ensuite, si l'écartement est trop grand, on place quelques sutures étagées.

d'aluminium (qui ont l'inconvénient de couper), ou des fils préparés, mais non irritants, par exemple la soie imprégnée de gutta-percha à 10 0/0, comme Tailleur Ta le premier préconisé, ou des fils en celluloïd (Braun), des crins de Florence, des tendons de renne, etc. Four les sutures profondes, on emploie du calgut, ou du fil très fin ou de la soie. Le premier se résorbe et les derniers s'éliminent.

Le traitement préalable et les soins consécutifs sont aussi importants pour laguérison que la suture elle-même.

Ce traitement préalable consiste dans l'évacuation du rectum qui, dans la réparation des déchirures périnéales, doit être effectuée quelques jours auparavant et associée à une alimentation exclusivement liquide. 11 faut également faire un nettoyage complet et une désinfection soignée du voisinage de la plaie (raser) y compris le rectum.

La désinfection du rectum au sublimé est souvent mal supportée. Le chirurgien, qui conserve le mercure comme antiseptique, doit préférer Toxycyanure d'hydragyre, ouïe savon au cresol.

Les soins consécutifs consistent surtout dans le repos au lit. Les cuisses doivent être rapprochées, pas trop fortement serrées pourtant, de façon que les sécrétions ne s'accumulent pas dans la région périnéale. Il convient aussi, pendant les premiers jours, de faire le cathétérisme uréthral avec les précautions nécessaires. Si la malade a été bien préparée, il est inutile de lui administrer quelques gouttes de teinture d'opium avant le 5e jour. Si, pendant ce temps, on observe une diète surtout liquide, il se produit une selle molle dans la majorité des cas, soit spontanément, soit à la suite de l'administration d'un léger laxatif.

On ne touche pas à la plaie suturée. On ne donne pas d'injection vaginale, on projette seulement avec force de Teau à la surface et on sèche prudemment après chaque souillure, ou au moins trois fois par jour.

On recouvre l'entrée du vagin et la rangée périnéale avec

lab. 2.

une poudre antiseptique asséchante (airol, europhène, itrol, iodoforme, nosophène, dermatol).

Si les bords de la plaie sont irrités ou se tuméfient on applique soit de l'eau blanche, soit de l'acétate d'alumine. Au besoin, on supprime une des sutures. La suture périnéale doit être normalement enlevée du 5" au 8e jour. Le traitement des abcès et des fistules consécutives est celui qu'on applique généralement aux plaies. J'attire seulement l'attention sur ce fait que des fistules recto-vaginales récentes, de cette nature, n'entraînent pas un mauvais pronostic au point de vue de la formation des bourgeons de cicatrisation. Si la patiente a eu de la fièvre pendant quelques jours, il faut être très circonspect dans la détermination du jour où elle devra se lever. Car, surtout chez les accouchées, il se forme facilement dans le bassin des thromboses veineuses infectieuses.

Note additionnelle.

[Le procédé indiqué plus haut, qui est connu en France sous le nom de procédé de Simon-Hegar, a un gros inconvénient : celui d'employer des fils rectaux perforants. D'après la description donnée précédemment, et ainsi qu'on peut s'en assurer sur la planche I, le premier plan'de suture, placé sur le rectum, est disposé de façon que les fils, perforant la paroi rectale en totalité, les nœuds sont serrés dans la cavité rectale. II n'est pas douteux que c'est là une cause d'infection qu'il faut éviter à tout prix. Quelles que soient les précautions de désinfection prises dans les jours qui précèdent l'opération, on ne peut avoir la prétention d'obtenir l'asepsie absolue de la muqueuse ano-rectale, par suite, l'infection de la suture rectale est à peu près certaine, d'où désunion et, progressivement, propagation de l'infection et de l'inllammation aux autres plans de suture, avec, en définitive, échec complet possible Dailleurs, ce procédé ne s'emploie plus guère, même en Allemagne, où les chirurgiens ont l'habitude de faire, à l'exemple de Lauenstein, des sutures non perforantes au niveau du recLum. Les fils sont placés de façon à cheminer entre la paroi musculaire et la paroi muqueuse sans être, à aucun moment, apparents dans la lumière rectale.

Il faut bien noterque ce lempsde sutures rectales n'est pas toujours utile. En effet, ce n'est pas le rectum qui est déchiré,

mais l'anus, et, surtout, l'épais muscle volontaire qui l'entoure et qui n'est autre que le sphincter externe, le muscle de lacontinence anale; comme l'a très justement fait remarquer Emmet dès 1873, c'est à la réparation et au rapprochement des deux extrémités écartées de ce muscle qu'il faut viser, car la condition du succès estle rétablissement de la fonction du muscle. Si donc la suture rectale ne nous intéresse guère dans la déchirure complète du périnée, les réflexions que nous émettions plus haut n'en sont pas moins importantes au point de vue des opérations restauratives de la région et en particulier, dans le cas de fistule recto-vaginale ; bien que

Fig. t. — Opération

d'Emmet. Rupture incomplète du périnée.

Pérînéorrhaphie.

nous n'ayons pas à aborder ce sujet ici, il est bon de rappeler que, dans les différents procédés qui consistent à suturer isolément le rectum et le vagin, il est de règle de placer des points non perforants au niveau du rectum sous peine de s'exposera un échec.

Les procédés les plus fréquement emplovés en France

pour réparer les déchirures du périnée sont ceux cYEmmct (fig. 1) et de Lawson Tait (fig. 2, p. 14) ; le premier est encore appelé procédé américain ou d'à vivement; le second, dit procédé anglais ou de dédoublement, a été modifié et perfectionné par Doléris et par Pozzi.

Dans le procédé d'Emmet, l'originalité ne réside pas tant dans la forme de la surface d'avivemenl que dans la manière de placer les fils. A peu près comme dans le procédé de Simon-IIegar, l'avivement a l'aspect d'un papillon aux ailes déployées ou d'une feuille de trèfle quand on est forcé de prolonger l'avivement médian surla paroi vaginale postérieure pour rétrécir le vagin. Ce n'est plus une simple périnéorraphie, mais une colpo-périnéorraphie qu'on pratique pour combattre à la fois la déchirure périnéale (fig. 2) et le prolapsus vaginal. 11 est bien rare en effet, lorsqu'il ne s'agit pasde sutures immédiates faitesau momentdeladéchirure, c'est-à-dire au moment de l'accouchement, qu'il n'existe pas, déjà, un cerlain degré de prolapsus vaginal, voire même de colpocèle antérieure qui nécessite elle-même une intervention spéciale. Après avoir circonscrit la surface davivementau bistouri, on incise la muqueuse vaginale et la peau du périnée aux ciseaux courbes. Ce procédé a l'avantage de supprimer le minimum d'étolîe et de réduire beaucoup l'hémoirhagie de l'avivement. On s'assure que toute la surface épilhéliale et épidermique est excisée en constatant sur toute l'étendue de la zone d'avivement la formation d'une rosée sanglante qu'on modère par une irrigation continue à l'eau bouillie chaude. Ce premier temps terminé, les fils d'affrontement sont placés. On resserre d'abord la paroi vaginale postérieure parquelques points de catgut en surjet, puis on procède au placement des fils périnéaux. Ceux-ci sont des fils d'argent de moven calibre. Le premier point, le plus inférieur, est particulièrement important puisqu'il est destiné àla restauration du spbincter externe de l'anus. C'est, je le répète, le mérite d'Emmet d'y avoir insisté. L'aiguille courbe d'Emmet (en faucille) pénètre dans la peau du périnée, en arrière et en dehors de la demi-circonférence postérieure de l'anus (ainsi que le chirurgien américain l'a lui-même bien spécifié), puis elle chemine dans la profondeur, de droite à gauche, en ramenant le plus de tissus possible sur la ligne médiane ; dans son ensemble, le trajet de l'aiguille décrit une courbe à concavité postéro-inférieure. Un doigt delà main eauebe, garni d'un doietier de caoul-

chouc, introduit dans le rectum, sert à guider la pointe de l'aiguille qui, à aucun moment, ne doit devenir apparente dans la lumière rectale. Ce premier point « anal » placé, on en dispose successivement, de bas en haut, une série qui ont pour but de restaurer le périnée. Ici encore l'aiguille est introduite de façon à comprendre, dans sa concavité, la plus grande quantité possible de tissus fibro-musculaires ; en un mot, se souvenant qu'au-dessous de la rupture cutanéo-muqueuse, il s'est fait une déchirure des tissus

Déchirure du périnée; périnêorrhaphie, procédé de Laicson Tait. Tracé des incisions.

musculo-fibreux du périnée et que le plancher périnéal ne peut être convenablement restauré que si les fibres musculaires de la région, c'est-à-dire principalement les fibres du muscle rcleveur de l'anus, so)tt rapprochées et soudées sur la ligne médiane, on s'efforce de faire cette restauration aussi complète que possible.

Pour être bien faite, celte opération exige une certaine expérience. Pour celui qui n'en a pas l'habitude, l'intervention

est longue et laborieuse, aussi la plupart des chirurgiens préfèrent-ils l'opération plus simple de Lawson Tait. 11 s'agit, dans le procédé anglais, d'une véritable autoplastie, l'avivenient est obtenu par dédoublement des tissus périnéaux. Le chirurgien anglaistraceau bistouri une incision en H irrégulière, c'est-à-dire que le trait transversal, qui correspond à la cloison recto-vaginale ou à ses débris, est beaucoup plus rapproché de l'extrémité postérieure que de l'extrémité antérieure des branches verticales (fig. 2). Celles-ci se dirigent latéralement en avant vers l'origine des petites lèvres et longent, en arrière, de chaque côté, l'anus. L'incision tracée, deux pinces érignes saisissent, en sens contraire, les deux lèvres de la section transversale et le dédoublement est effectué avec le bistouri, ou mieux à coups de ciseaux mousses, dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale, en s'efforçant de n'effondrer ni la paroi vaginale ni la paroi rectale ; lorsqu'on a ainsi pénétré à une profondeur de quelques centimètres sur la ligne médiane, le dédoublement du périnée est poursuivi sur les parties latérales, au niveau des branches verticales ; on taille ainsi, à coups de ciseaux, dans l'épaisseur du périnée et on obtient bientôt, dansl'ensemble, une large brèche qui sera comblée par affrontement et suture sur la ligne médiane des deux plaies latérales. La partie postérieure de la suture assure la restauration du sphincter de l'anus et la portion antérieure celle du plancher périnéal. Dans les déchirures incomplètes du périnée, sans division du sphincter externe de l'anus, on supprime la portion postérieure des incisions verticales et, dans son ensemble, le tracé a l'aspect d'un U ouvert en haut et en avant. — Le procédé de Doléris s'adresse aux déchirures incomplètes du périnée avec rectocèle ; il a pour but de refaire la fourchetteet de resserrer la partie inférieure de la paroi postérieure du vagin ; sa description viendra mieux à propos plus loin. Pozzi, emploie une technique très comparable (fig. 3, p. 16) à celle de Lawson Tait; cependant les fils de suture sont placés d'une façon différente. Dans son procédé, Lawson Tait faisait sortir les fils dans la plaie près de la peau, tandis que, dans la technique de Pozzi, comme dans tous les procédés actuels, les fils sortent au niveau de la peau, à une certaine distance des bords de la plaie. Ces fils sont placés à la façon d'Emmet, avec l'aiguille de cet auteur, en cheminant sous la plaie. De plus Pozzi, avant de serrer ces fils, place un ou plusieurs plans

de surjets au catgut qui oui pour but de renforcer encore la suture.

Tout dernièrement, Pierre Delbet, Proust et Duva! ont proposé un procédé « anatomique » de périnéorrhaphie dont

Fig. :;. — Déchirure du périnée, procédé de Lawson Tait modifié par Pocsi. Dédoublement achevé. Fils profonds en place, surjet commencé.

le point capital réside dans la recherche et l'isolement des bords des deux muscles releveurs de l'anus qu'on suture sur la région médiane. Ce procédé nécessite une dissection minutieuse et prolongée de la région périnéale profonde qui ne va pas sans un suintement sanguin abondant. Les résultats obtenus par ces auteurs sont encore trop peu nombreux, ou trop récents, pourqu'ilspermettentdejuger la mé-

thode. Néanmoins, on peut faire remarquerque, dans toutes les bonnes techniques de périnéorrhaphie, on a la préoccupation de rapprocher les masses musculaires de larégion sur la ligne médiane; or ces masses musculaires sont principalement représentées par les releveurs de l'anus. L'originalité du procédé récemment proposé résidedonc uniquementdans la suture isolée du bord interne de ces muscles. Il y a lieu de se demander si cette suture isolée vaut la suture en masse des procédés habituellement employés, dans lesquels les fibres musculaires sont renforcées par le tissu fibreux qui les environne. En règle générale, la suture musculaire isolée est mauvaise, car les fils manquent de point d'appui. C'est ainsi que, dans une cure de hernie épigastrique ou de bernie ombilicale, ou même dans une simple laparotomie, lorsqu'on ferme la paroi en rapprochant et suturant le bord interne des muscles grands droits sur la ligne médiane, il faut avoir grand soin de prendre la gaine fibreuse avec le muscle, sous peine de voir le fil couper le tissu musculaire et la suture échouer. Au reste, les procédés anciens bien employés ont fait leurs preuves et peut-être n'est-il pas nécessaire de mettre en usage une nouvelle technique, éléganle à coup sur, mais plus compliquée, entraînant une opération plus longue, plus pénible et plus hémorrhagique.

Une des conditions principales de succès dans la perinéorrhaphie réside dans la préparation de la malade et dans la surveillance attentive de la suture pendant les premiers jours qui suivent l'opération. Lh malade sera purgée deux ou trois jours de suite de façon à obtenir une évacuation complète de l'intestin. Tout ce travail de purgation sera terminé i'avant-veille de l'opération et, à partir de ce moment, la malade sera soumise à une alimentation légère: le régime lacté, les œufs, en formeront la majeure partie. La veille de l'opération, la malade est constipée par des pilules d'opium à la dose de 3 à 4 centigr. par jour; l'opium est continué le jour de l'opération et les deux jours qui suivent, surtout s'il y a quelque menace de garde robes. Je n'insiste pas sur la désinfection soignéedu vagin, du rectum et du périnée au moment de l'opération. Sitôt que la malade est reportée dans son lit, les jambes sont maintenues au contact par une serviette nouée au-dessus des genoux; les jarrets sont soutenus par un traversin. Les urines sont évacuées par un sondage fait, régulièrement, 3 ou 4 fois Schaeffer. — Techniqutj gynécologique. 2

Fig. 4. — Suture d'une déchirure complète du périnée. Application de la suture périnéale. On voit en haut les sutures vaginales. 11 est important de noter la direction de l'aiguille. Elle est enfoncée près du bord delà plaie périnéale et perpendiculairement à ce bord, s'enfonce légèrement en dehors, puis chemine profondément sous toute l'épaisseur delà plaie pour ressortir du côté opposé. Dans le fond de la plaie on aperçoit les nœuds des sutures profondes au catgut.

par jour, ou bien on laisse une sonde à demeure pendant tout le temps que les fils sont en place.

Pendant les premiers jours les malades sont soumises à une diète relative. Au 4e jour, on favorise une garde-robe en donnant un lavement. Toutefois, si on a aflaire à une déchirure complète, il est préférable de laisser la malade constipée pendant au moinsdix jours, et la première garderobe doit être rendue liquide par un ou deux lavements.

Chaque jour, la ligne de suture périnéale est soigneusement asséchée et recouverte de gaze stérilisée, puis de coton. De même, on renouvelle quotidiennement le petiltampon de gaze stérilisée ou mieux de gaze iodoformée, placé à la vulve, à l'entrée du vagin, pour absorber le léger suintement vaginal à peu près inévitable.

Giâce à toutes ces précautions, la cicatrisation se fait rapidement et, au 9e jour, on enlève les fils d'argent placés au périnée. Quinze jours délit sont encore indispensables pour consolider la cicatrice périnéale]

La restauration des déchirures complètes cicatrisées du périnée offre, avec le traitement des déchirures récentes, cette seule différence que l'on emploie plus de temps pour préparer la patiente et qu'il faut aviver la plaie. L'aviver ment de la plaie reproduit la loi nie de papillon figurée sur la plancbe 1. Il faut veiller attentivement à l'isolement des muscles. La suture et le traitement consécutif sont les mêmes. La malade peut se lever au bout de deux ou trois semaines.

Le délai minimum qui convienne pour opérer après l'accouchement est de six semaines. Les femmes qui ne nourrissent pas se lèvent après Jes premières règles qui reviennent au bout de ce temps.

La réunion par sutures d'une déchirure périnéale qui bourgeonne réussit plus communément qu'on ne saurait le penser.Toutefois, on peut redouter d'alarmantes apparitions

Fig. 4, p. 18.

Fjo. 4. — Suture d'une déchirure complète du périnée.

de fièvre dues, soit à la résorption qui se produit à la surface de la plaie avivée et préparée avec les ciseaux, soit à la formation d'abcès, qu'à la vérité j'ai toujours vu s'ouvrir par une petite fistule, puis guérir franchement.

Le résultat final doit être la reconstitution d'un périnée non seulement suffisamment haut, mais encore sulfisammenl étotïé (fig. 4).

Fig. -ô. — Colpopérinéorrhaphie d'Hegar avec 2 sutures profondes.