SUR LES ORGANES GÉNITAUX APRÈS OUVERTURE

DE L ABDOMEN. CŒLIOTOMIE

ANATOMIE OPÉRATOIRE ET TOPOGRAPHIQUE DES ORGANES GÉNITAUX INTRAPÉRITONÉAUX

Une incision médiane, menée de l'ombilic à la symphyse, traverse un pannicule adipeux lamelleux sous lequel se trouve le fascia superficialis abdominal ; immédiatement en dessous, le couteau arrive sur les puissantes expansions aponévroliques venues des muscles grands obliques de l'abdomen, se réunissant, d'un côté à l'autre, par la ligne blanche. L'aponévrose du grand oblique passe en avant du muscle grand droit qu'elle recouvre dans toute sa hauteur, depuis le pubis jusqu'à l'appendice xiphoïde. L'aponévrose du petit oblique se comporte différemment dans la région para-ombilicale et près du pubis. En effet, dans ses trois quarts supérieurs, cette aponévrose se divise, en atteignant le bord externe du muscle grand droit, en deux feuillets : un antérieur qui passe en avant du muscle, en se fusionnant avec l'aponévrose du grand oblique ; un postérieur qui passe en arrière du grand droit. Dans son quart inférieur au contraire, l'aponévrose du petit oblique ne se dédouble pas et passe tout entière en avant du grand droit, en se fusionnant toujours avec l'aponévrose du grand oblique. L'aponévrose du transverse passe en arrière du muscle grand droit dans ses trois quarts supérieurs, en se fusionnant avec le feuillet postérieur de l'aponévrose du petit oblique. Dans son quart inférieur, elle passe en avant du musclegrand droit et s'y fusionne avec les deux aponévroses des obliques. Toutes ces lames fibreuses, du reste, arrivées sur le côté interne du grand droit, s'entrecroisent sur la ligne médiane avec celles du côté opposé pour former la

ligne blanche que divise le couteau dans la cœliotornie. Sous ces plans, nous trouvons le fascia sous-périlonéal revêtu de la séreuse, qui, par suite de ce que nous avons dit, forme, dans la partie inférieure de la ligne blanche, le seul revêtement postérieur des muscles droits. Si la vessie est distendue on la trouve en bas de l'incision, appliquée contre la paroi abdominale. A l'état de vacuité, elle est derrière la symphyse, et on ne trouve derrière la ligne blanche que le ligament ombilico-vésical. Au-dessus de la vessie se trouve le cavum prévésical rempli dégraisse.

La ligne blanche et le tissu graisseux médian sont pauvres en vaisseaux ; entre la face postérieure des muscles droits et le fascia transversalis, nous voyons de chaque cùté, venant de l'orifice inguinal, et se dirigeant en haut en soulevant un repli péritonéal : l'artère épigaslrique.

Dans la position déclive de Trendelenburg, les intestins tombent vers le diaphragme et les organes pelviens sont bien visibles. La vessie vide est repérée par le ligament ombilical, les deux replis péritonéaux décrits ci-dessus, les deux ligaments ronds ; si l'utérus est antéfléchi, comme il l'est presque toujours normalement, son fond vient appuyer sur la vessie où il marque son empreinte. En avant de la vessie, rappelons l'existence de l'espace prévésical limité en avant par le fascia transversalis et en arrière par le fascia ombilico-prévésical : ce feuillet s'attache, en haut, par un sommet tronqué à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale, puis, se déployanten triangle, descend en avant de l'ouraque et des artères ombilicales, passe au-devant de la vessie et se confond, par sa base, avec l'aponévrose pelvienne, depuis les ligaments pubo-vésicaux jusqu'au bord antérieur des échancruiessciatiques. En arrière de ce fascia se trouve le tissu adipeux sous-péritonéal enveloppant la vessie. Ce tissu adipeux se continue lui-même avec celui du ligament large.

Les connexions de ces différents espaces sont importantes, non point seulement au point de vue de la technique opératoire, mais encore à celui de la marche des inflammations du tissu conjonctif de ces régions, et en particulier de l'extension des paramétrites.

Entre la face postérieure delà vessie et la face antérieure de la matrice se trouve l'excavation péritonéale vésicoutérine. Au-dessous du pli péritonéal formant le fond de celte cavité, à hauteur de l'orifice utérin interne, le fond