ANAT0M1E OPERATOIRE ET TOPOGRAPHIQUE

de la vessie est réuni au col, comme nous le savons, par un tissu conjonctif lâche. C'est en ce point que se trouvent les artères vésicales, et les branches de l'artère cervico-vaginale. Les veines decette région vont dans les plexus utérovaginauxet vésico-vaginaux. Selon l'état de vacuité ou de réplétion de la vessie, le corps utérin est horizontal ou vertical .

L'insertion latérale des ligaments larges, sur la face postérieure, desquels sont les ovaires, se lait sur les parois du bassin. La position des trompes, et surtout de leurs pavillons, dépend de la situation des ovaires, placés normalement dans la fossette ovarienne, à la partie la plus reculée de la fosse obturatrice. Cette fossette, appartenant à la paroi pelvienne latérale, est limitée en haut et en avant par les vaisseaux iliaques et l'artère ombilicale, en arrière par l'uretère et l'artère utérine, et en bas et en avant par le ligament rond.

[La fossette ovarienne est loin d'être constante en tant quecavitéou même dedépression. Lorsqu'elle existe elle est limitée: en haut par les vaisseaux iliaques externes ; en arrière par l'uretère et l'artère utérine, en bas et en avant par l'insertion pelvienne du ligament large].

L'ovaire donc, caché dans cette fossette, recouvert par la trompe, n'est pas visible immédiatement dès l'ouverture de la cavité abdominale. Au point de vue topographique, cet organe se trouve situé à l'intersection de deux plans ; l'un sagittal, mené à égale distance de l'épine iliaque antérieure et supérieure et de la symphyse ; l'autre frontal, passant par les centres des cavités cotyloïdes, ou tangent au promontoire ; c'est en ce point qu'on pourra le comprimer.

Après des accouchements répétés, ou des troubles congestifs, il est fréquent de voir l'ovaire quitter la fossette ovarique, pour descendre dans la fosse hypogastrique, dans le cul de sac de Douglas.

L'ovaire est recouvert par la partie ampullaire de la trompe, dont le pavillon, grâce à la Jaxité du mésosalpinx, vient s'appliquer sur sa face postérieure et interne.

Dans le mésosalpinx se trouvent des réseaux veineux abondants. On y rencontre aussi les organes rudimentaires appelés époophore et paroophore, souvent sièges de productions kystiques. Nous avons dit que par suite de la disposition des organes, les ovaires sont, dès l'abord, invisibles

dans la cœliotomie, et que l'on n'aperçoit que la trompe et le ligament infundibulo-pelvien inséré sur le rebord du bassin. Nous savons que l'artère spermatique interne traverse ce ligament, se dirigeant vers la trompe et l'ovaire. Rappelons, encore une fois, que l'ovaire et le pavillon se trouvent dans le voisinage immédiat de l'uretère ; ce rapport a son importance aussi bien au point de vue opératoire, qu'à celui de l'extension des périoophoro-salpingites. Les trompes et les ovaires peuvent aussi être en contact avec l'intestin. A droite, la proximité du cœcum et de l'appendice, peut être une source de complications réciproques ; l'appendice plonge parfois dans le cul-de-sac recto-utérin.

Alors que l'utérus est, latéralement, fixé par les ligaments larges, ses surfaces antérieure et postérieure ainsi que son fond sont complètement libres. Ces régions sont revêtues, sous la séreuse, d'une couche de paramétrium, intimement adhérente au muscle utérin. A l'endroit où cette couche de paramétrium se continue avec la zone plus lâche environnant le col se trouve une région où la séreuse se laisse décoller plus facilement que sur le fond. La région d'adhérence solide de la séreuse est limitée en bas par une ligne courbe, concave, étendue des ligaments ronds en avant aux ligaments utéro-sacrés en arrière. Le tissu conjonctif périutérin se continue avec le tissu conjonctif périvésical, en avant, périrectal, en arrière. Le tissu musculaire des bords de l'utérus se prolonge en arrière dans les ligaments utérosacrés, vers le sacrum.

Le cul-de-sac de Douglas est divisé par les ligaments utérosacrés en deux étages dont l'inférieur est plus étroit (t). Le fond du cul-de-sac de Douglas correspond, en arrière, à un pli transversal de la muqueuse rectale, décrit par Kohlerhausch, et en avant au cul-de-sac vaginal postérieur ; il est à 5 à 6 centimètres au-dessus de l'anus. La profondeur de cet étage inférieur du Douglas est de 3 à 5 centimètres.

Ce n'est, àl'état normal, que dans l'atrium, ou étage supérieur du Douglas, que l'on rencontre des anses intestinales ; parfois le fond du cul-de-sac descend anormalement plus bas, et peut contenir des anses intestinales. On conçoit que de pareilles dispositions, congénitales le plus souvent,

(1) Atlas-manuel de Gynécologie, par 0. SchaofTer, édition française par J. Bougie, 1903.