Ablation totale de l'utérus par eœliotomie

Cette opération (Freund) est employée aussi bien dans les cas de myomes que dans ceux de carcinomes utérins, lorsque, par suite d'excès de volume, d'adhérences, de complications gravidiques, la tumeur ne peut être enlevée par la voie vaginale. Pour éviter la lésion des organes voisins et pour pouvoir parer aux risques d'hémorrhagie, il faut attirer hors de l'abdomen l'utérus et les annexes. La ligature des vaisseaux est ici plus simple que dans l'hystérectomie vaginale ; cependant, pour l'artère utérine, la manœuvre est parfois délicate, et l'on est exposé, tant à la manquer et à voir se produire une hémorrhagie, qu'à léser l'uretère en la pinçant.

L'ordre dans lequel on fait les ligatures est le suivant : tout d'abord, on lie le ligament suspenseur de l'ovaire avec l'artère spermatique interne ; puis le ligament utéro-ovarien avec l'origine utérine de la trompe, et les rameaux venus de l'utérine pour l'ovaire et la trompe; enfin le ligament rond à peu près en son milieu (voy. pi. XXXIV), avec son artère. On sectionne ensuite des deux côtés le ligament large, entre l'utérus et les ligatures, jusqu'au niveau de l'orifice utérin interne (voy. pi XXXV).

Nous pouvons maintenant reconnaître les battements de l'artère utérine, laséparprdu tissu conjonctif circumvoisin, et l'isoler de l'uretère ; il sera alors possible de la lier ainsi que les vaisseaux de la base du ligament large (voy. pi. XXXVÎ). L'artère cervico- vaginale ne devra pas être oubliée. On peut alors décoller l'utérus de la vessie avec un instru-

Planche XXXIV. — Ablation totale de l'utérus par cceliotomie [Freund). Ligature des annexes. Les lèvres de l'incision sonl écartées avec des valves de Fritsch, garnies de compresses, el laissent voir l'intérieur du bassin. Le ligament suspenseur de l'ovaire gauch'e et le ligament rond gauche sont déjà liés : l'insertion utérine de la trompe va être liée.

Planche XXXV. — Extirpation totale de l'utérus par cœliotomie. Section du ligament large gauche entre les ligatures.

Planche XXXVI. —Ablation del'utéruspar coeliotomie. Lig& titre de l'artère utérine gauche. Le paramétrium gauche esl mis à découvert par la dissociation mousse îles deux feuillets du ligament large, de façon qu'un peut voir et toucher dans la profondeur l'artère utérine, et reconnaître l'uretère.

Planche XXXVII. — Ablation totale de l'utérus par coeliotomie. Séparation de l'utérus d'avec le vagin. On voil les trois ligatures principales des vaisseaux de chaque c6té. De la sorte, l'exérèse utérine peut se l'aire sans perte de sang.

ment mousse, et ouvrir le vagin ; le tamponnement préalable facilite singulièrement l'ouverture de cet organe. Il est ensuite facile de désinsérer complètement l'utérus du vagin (voy. pi. XXXVII).

Le vagin est fermé transversalement; ensuite un surjet de catgut, étendu d'un ligament suspenseur de l'ovaire à celui du côté opposé, recouvre de péritoine les ligatures faites sur les vaisseaux des ligaments larges. Ce plan de sutures est solidarisé avec celui fermant le vagin (vov. pi. XLI). Si l'on emploie des points séparés, les nœuds devront être faits du côté du vagin.

5. Amputation supra-vaginale de l'utérus fibromateux par cœliotomie.

On l'emploie dans les cas de tumeurs plus grosses qu'une tête de fœtus, et aussi en chirurgie obstétricale, par opposition à l'opération césarienne conservatrice, lorsqu'il s'agit d'utérus infectés ou déchirés.

Elle est encore indiquée à titre préventif chez une multipare ayant eu antérieurement des accouchements dystociques.

L'amputation de l'utérus fibromateux se fait suivant la