AMPUTATION SUPRA-VAGINALE

technique de Chroback, avec enfouissement sous-péritonéal du moignon cervical. Les premiers temps de l'opération sont identiques à ceux de l'hyslérectomie totale, jusqu'à la ligature de l'artère utérine. Celle-ci est exécutée de telle sorte que le fil vienne passer à travers le bord musculaire de l'utérus (voy. pi. XXXVIII). Avant de procéder à l'amputation du corps utérin, on détache, sur sa paroi postérieure, un lambeau séreux suffisant pour recouvrir le moignon cervical, et assez large pour ne pas être exposé à la nécrose (voy. pi. XXXIX). Le moignon cervical est évidé en entonnoir (voy. pi. XL) afin que l'on puisse en suturer largement l'une à l'autre les laces amincies, au-dessus de la lumière du canal cervical. La suture utérine est enfouie sous un surjet réunissant la séreuse au-dessus du moignon ; le lambeau ainsi ramené est fixé, latéralement, à la suture précédemment décrite, réunissant le péritoine

Note additionnelle.

[Il ne saurait entrer, dans le cadre d'un ouvrage comme celui-ci, de passer en revue les innombrables procédés d'hystérectomie abdominale totale ou subtotale décrits à ce jour. Nous compléterons simplement le texte un peu succinct de Schœlïer par la description du procédé dit américain, imaginé par Kelly, vulgarisé en France et perfectionné par Segond. Ce procédé a l'avantage d'être applicable dans l'immense majorité des cas, y compris les plus compliqués. Voici quels en sont les temps opératoires successifs.

Mettre la malade en position renversée, se placer à sa droite, inciser la paroi abdominale, se comporter vis-à-vis des adhérences intestinales ou épiploïques suivant les règles habituelles et, sans se préoccuper autrement des masses qui encombrent le petit bassin, du volume des tumeurs et de leurs connexions pelviennes, se porter d'emblée sur le bord supérieur du ligament large gauche, en dehors des annexes. C'est toujours possible, quel que soit le volume des fibromes ou la répartition des lésions suppuratives. L'aileron supérieur du ligament large ainsi découvert, lier l'artère utéroovarienne en dehors des annexes, la saisir du côté de l'utérus avec une pince hémostatique quelconque, la couper entre la ligature et la pince, puis sectionner tout l'aileron correspondant. Traiter de môme l'artère du liga-

Planche XXXVIII. — Amputation de l'utérus fibromateux parcœliotomie ; avec traitement rétro-péritonéal du moignon cervical (d'après Chroback). Ligature de l'artère utérine après que les autres ligatures ont été faites comme dans l'opération précédente. L'artère utérine est liée en passant l'aiguille dans lo tissu cervical.

Planche XXXIX. - Amputation de l'utérus myomateux par cœliotomie. Formation d'un lambeau péritonéal au.r dépens de la face utérine postérieure, dans le but de recouvrir le moignon cervical (Chroback). Toutes les ligatures sont faites.

Planche XL. — Amputation de l'utérus myomateux par cœliotomie. Evidement en entonnoir du moignon cervical. A côté du moignon on voit les ligatures des utérines. La cavité du col est énergiquement désinfectée, et recouverte par la suture des bords de la cavité cervicale.

Planche XLI. — Amputation de l'utérus myomateux par cœliotomie. Fermeture de la plaie péritonéale. Surjet de catgut. On va transversalement d'un ligament suspenseur de l'ovaire à l'autre. C'est au cours de ce temps qu'on fait l'enfouissement sousséreux du moignon cervical.

Planche XLII. — Hystéropexie abdominale ou ventrofixation utérine, d'après Olshausen. On suture le ligament rond dans l'incision abdominale. Czerny et Léopol prennent le fond de l'utérus.

ment rond, et couper toute la hauteur du ligament large, de haut en bas jusqu'à l'artère utérine.

Mien reconnaître celle-ci, et, comme les feuillets du ligament large flottent librement, comme il n'y a, nulle part, de grosse pince étreignant les tissus et masquant les rapports, cette recherche est simple. Si le ligament large est occupe par une tumeur liquide ou solide, il faut s'en débarrasser, suivant les règles habituelles, pour procéder ensuite à la recherche précédente. L'artère, une fois libérée, la lier en dehors, la pincer du côté de l'utérus, et la couper enl:e le fil et la pince. Poursuivre ensuite le décollement au-dessous de l'utérine et au ras de l'utérus, puis, d'un coup de ciseaux, pénétrer directement dans le vagin, sans le secours d'aucun instrument faisant tomber le cul-de-sac vaginal correspondant, et sans autre guide que la perception digitale du col, au travers des parties molles.

A ce moment l'hémostase n'est jamais complètement

PI. 42. p. 104,

Planche 42. — Hystéropexie abdominale ou venlro-fixation utérine d'après I llsbausen.