OC. CATARRHE AIGU EXSUDATIF DE L’OREILLE MOYENNE

Étiologie et anatomie pathologique. — La principale cause du catarrhe aigu de la caisse est l’infection par des microorganismes pathogènes, peu virulents, infection consécutive à des maladies du nez, à des maladies infectieuses, à une ventilation imparfaite des trompes (dans la paralysie faciale par exemple). Lorsque la trompe est rétrécie ou obstruée par des néoplasmes, par une tuméfaction des parois, par des cicatrices, il se produit une raréfaction de l’air dans la caisse et à la suite de l’hyperémie passive de la muqueuse une transsudation d’un liquide séreux.

Au point de vue anatomo-pathologique on trouve des altérations : a ) de la muqueuse de la caisse, qui est tuméfiée, hyperémiée, présente une infiltration séreuse et microcellulaire (planche 23) et un ramollissement de l’épithélium ; au niveau du tympan, c’est surtout la couche muqueuse qui est congestionnée ; b) du contenu de l’oreille moyenne qui renferme un exsudât séreux, filant, avec des cellules épithéliales, des globules sanguins et des microorganismes pathogènes.

Marche et symptômes. — Les signes fonctionnels consistent en : surdité plus ou moins intense, variable selon la quantité d’exsudat, la température, les changements de position du corps. Pendant les mouvements de la tête le malade éprouve la sensation d’un corps roulant dans l’oreille. En général pas de fortes douleurs, mais une sensation de plénitude dans le fond de l’oreille, des bourdonnements intermittents, des bouillonnements,, des craquements dans l’oreille, quelquefois de l’autophonie. Très rarement on a noté la paralysie faciale.

Les signes. physiques comprennent : a) Des modifications dans l’aspect du tympan, qui est plus brillant et a une coloration jaune rouge. Lorsqu’il existe en même temps des troubles de la ventilation tubaire provoqués par la présence

de végétations adénoïdes par exemple, le tympan s’affaisse, la courte apophyse est proéminente, le manche du marteau est vu en raccourci, le reflet lumineux diminué, strié ou punctiforme, le pli postérieur très développé. Lorsque le centre seul de la membrane est rétracté il paraît enfoncé et forme contraste avec la portion périphérique résistante et bien tendue.

b) La présence d’un exsudât. Si la caisse contient une quantité notable de liquide, la limite supérieure de l’exsudât apparaît sur le tympan comme une ligne noire caractéristique; quelquefois il y a plusieurs lignes de niveau; les bulles que contient l’épanchement, après introduction d’air par exemple en se mouchant, apparaissent comme des perles arrondies. La ligne de niveau de l’exsudât marque deux colorations bien tranchées du tympan qui est grisâtre au-dessus, jaunâtre au-dessous. On peut observer le déplacement de la ligne de niveau dans les mouvements de la tête, pendant le Politzer, l’aspiration avec le spéculum de Siegle. [La constatation de cette ligne de niveau est rare : il est beaucoup plus fréquent d’observer des bulles d’air appliquées contre la face interne du tympan.]

c) Les résultats que fournit la douche d’air. Pendant la douche d’air on entend des râles; après, on voit le tympan reprendre sa situation et sa coloration normales, l’exsudât disparaît (quelquefois c’est alors seulement qu’on commence à apercevoir sa ligne de niveau). Lorsque le Politzer améliore l’audition, le pronostic est favorable ; dans le cas contraire, si la transmission osseuse est diminuée, s’il est difficile de déboucher la trompe, le pronostic est mauvais.

L’évolution du catarrhe aigu exsudatif de l’oreille moyenne aboutit : a) à la guérison qui se fait soit par résorption de l’épanchement et régénérescence de la muqueuse soit par formation de synéchies et brides conjonctives dans la caisse, cette guérison peut survenir soit en quelques jours soit longtemps après; b) à des récidives, surtout fréquentes chez les enfants; c) très rarement à une otite moyenne aiguë par augmentation de la virulence des microorganismes et qui se caractérise par l’apparition de vives douleurs et une hyperémie du tympan.

Traitement. — 1° Caus'al : suppression de la cause, des végétations adénoïdes par exemple. Ce traitement amène souvent la guérison.

2» Local : il a pour but l’évacuation de l’exsudât, on l’obtient par plusieurs procédés : douche d’air et ses adjuvants, paracentèse.

a) Douche d’air. — Elle sera donnée, la tête étant inclinée en avant et du côté sain, quotidiennement jusqu’à la disparition de l’exsudât et qu’il n’y ait plus d’amélioration de l’ouïe. Lorsque ces deux résultats seront obtenus, on prescrira encore la douche d’air pendant un mois tous les stf trois jours, puis pendant un second mois tous les six jours. On fera en ^ outre :

a) La raréfaction d'air dans le con- ^ duit, si la trompe est très tuméfiée;

// P) Le cathétérisme de la trompe tous

|| les trois jours, si l’exsudât est visqueux. Au

besoin on introduira par la sonde des vapeurs ■ de chlorure d’ammonium ou une solution faible

jj de sulfate de zinc ;

i y) Lu massage extérieur du cou et de l’orifice

gj tubaire;

1 8) L’application de compresses chaudes humi-

p des.

b) Paracentèse du tympan. — On la pratiquera si on ne peut faire disparaître l’exsudât en huit « jours. La tête étant bien maintenue, on incisera

F'Sumé T Aa t*anS cluart PostérO-inférieur avec une aiguille

?acentèse!a à paracentèse montée sur un manche coudé à angle droit (fig. 59). Après anesthésie, on incisera toutes les couches du tympan par une incision aussi

MALADIES DE l’oREILLE MOYENNE

longue que possible, parallèle au bourrelet annulaire (iig. 58). Aussitôt après la perforation du tympan, donner une douche d’air qui provoquera l’expulsion de l’exsudât dans le conduit; sécher, et aspirer à nouveau avec le spéculum de Siegle jusqu’à ce que la caisse soit sèche. Tamponner ensuite aseptiquement le conduit. Après la paracentèse, on continuera à donner la douche d’air et dans le cas où la perforation aura tendance à se refermer, il sera indiqué d’injecter tous les jours dans la caisse de la vaseline liquide stérilisée; quelquefois cependant la paracentèse devra être répétée.

gÆ;.p. CATARRHE CHRONIQUE ADHÉSIF DE L’OREILLE MOYENNE

Causes. — Voici les principales dans l’immense majorité des cas, il est consécutif à un catarrhe aigu mal soigné, quelquefois à une affection chronique du nez, à des maladies générales (rhumatisme, syphilis). Il peut encore être dû à l’hérédité, à l’abus de cures d’eaux froides, d’alcool, de tabae.

Lésions. — Elles atteignent à la fois la caisse et la trompe.

a) Du côté de la caisse voici ce que l’on observe : lorsqu'un catarrhe aigu persiste longtemps, qu’il se résorbe en partie et que sa sécrétion n’est plus régulière, qu’il tend à devenir sec, il se produit une transformation fibreuse, une sclérose de la muqueuse (planche 18) avec atrophie, calcification et quelquefois ossification, en outre des brides et synéchies se constituent dans la caisse par la réunion de surfaces opposées de muqueuse dépourvue d’épithélium.

Pendant cette première période, il existe encore une sécrétion d’un exsudât séreux. Mais après la transformation fibreuse, commence une seconde période anatomopathologique, dans laquelle il n’y a plus formation d’exsudat et où la re,stitudo ad integrum est impossible. Alors la muqueuse etses ligaments s’épaississent, deviennentrigides et pâles. Les fossettes des fenêtres sont effacées, les cavités de la caisse (poches de Prussak, etc.), l’attique, sont comblées par du tissu conjonctif (planche 20). La membrane du tympan est terne, épaissie, calcifiée (planche 21) ou atrophiée, elle adhère aux parois de la caisse et pré-

sente' une tension anormale. Les articulations des osselets sont rigides, parfois complètement immobilisées par une néoformation osseuse, c’est ainsi que l’articulation du marteau et de l’enclume peut s’ankyloser, que la branche inférieure de l’enclume adhère à la paroi de la caisse (planche 19), que l’étrier est fixé à la paroi antérieure et postérieure de la fossette (ankylosé conjonctive de l’étrier), que des dépôts calcaires dans le ligament annulaire peuvent immobiliser complètement cet osselet.

b) Du côté de la trompe, on trouve un rétrécissement de sa lumière du au gonflement de la muqueuse tubaire, une atrophie du cartilage et une dégénérescence graisseuse de ses muscles.

Symptômes et évolution. — Le catarrhe chronique adhésif est ordinairement bilatéral, apparaît à l’âge adulte et entraîne une surdité progressive.

a) Au point de vue fonctionnel, il se caractérise par : a) des bourdonnements d’oreille, profonds, continuels, souvent intolérables, plus accentués par les temps humides et devançant parfois les troubles de l’audition; — | i). divers symptômes tels que douleurs névralgiques, hyperesthésie aiguë, parfois pesanteur de la tête et vertiges accompagnés^ de nausées, de vomissements et titubation (syndrome de Ménière dû à l’hyperémie congestive du labyrinthe); — !| y) la surdité, qui avant d’être permanente survient par accès. Elle est plus ou moins accentuée selon les adhérences et brides fibreuses de la caisse, plus forte après les émotions, le soir. Elle est plus intense dans l’ankylose de la chaîné des osselets, surtout de l’étrier, et la rigidité de la fenêtre ronde : elle est souvent complète pour la voix basse. Fréquemment il existe de la paracousie de Willis.

b) A l’examen otoscopique, le tympan présente différents aspects suivant les lésions de la caisse : a) opacité laiteuse, généralisée ou partielle et dans ce cas en forme ' de croissant dans la moitié postérieure (planche 38, 9), les régions non opacifiées de la membrane sont plus sombres qu’à l’état normal; (3) points calcifiés, bien circonscrits et blanc crayeux (planche 38, 10); y) enfoncement de la membrane fortement rétractée en dedans et de coloration gris

jaunâtre lorsqu’il existe encore un reliquat d’exsudat (planche 38, 5); 8) atrophie totale qui se traduit par un plissement radié avec nombreux reflets lumineux; e) atrophie partielle qui permet de voir par transparence les régions sous-jacentes, par exemple l’articulation de l’enclume et de l’étrier, la fenêtre ronde ; Ç) dépression audessus de la courte apophyse quand la poche de Prussak est comblée par du tissu conjonctif.

| c) Avec le spéculum de Siegle, les zones atrophiées présentent une grande mobilité. Le Siegle montre l’immobilité du tympan, en cas d’adhérences dans l’ankylose des .osselets.

; d) La douche d’air de Politzer soulève les zones amincies du tympan et permet d’entendre à l’auscultation des bruits de râles avec sifflement.

e) Les épreuves de l’ouïe donnent un Rinne partiellement négatif, absolument et totalement négatif dans l’ankylose de l’étrier, le Weber localisé dans l’oreille malade ou dans la plus mauvaise des deux oreilles atteintes, le Schwabach prolongé, le Gellé positif si l’étrier est mobile.

Lorsqu’en même temps il y a participation labyrinthique au processus scléreux, le Schwabach est diminué, la limite supérieure des sons' abaissée, et il existe des bruits aigus avec sifflement dans l’oreille.

Comme évolution et pronostic il faut savoir que lorsque l’affection est d’abord unilatérale, elle risque fort d’atteindre l’autre oreille ; que le pronostic est plus favorable si la douche d’air produit une amélioration des troubles . subjectifs, si le labyrinthe est intact et si les bourdonnements ne sont pas continus; qu'il faut cependant être très réservé même dans ce cas, car la guérison complète est impossible et on doit craindre que la surdité n’augmente progressivement ou par poussées aiguës.

Traitement. — Il est médical ou chirurgical.

a) Traitement médical. — Il peut être local ou général.

a) Traitement local. — Il a pour but de retarder l’aggravation des symptômes par la distension et la rupture des

adhérences de la caisse, la dilatation de la trompe, la modification des lésions. Sa technique comprend :

1° Des insufflations d'air dans la caisse avec la poire à air ou le cathéter , tous les deux ou trois jours pen-* dant un mois et deux fois par an. Si ce procédé procure un soulagement, il sera continué; en Cas d’aggravation y renoncer. On se trouvera bien de faire parfois, aussitôt après la douche d’air, une raréfaction d’air dans le conduit.

2° Le massage de l'oreille moyenne donne dans certains cas une grande amélioration des bourdonnements et de la surdité. On le fait soit avec la sonde de Lucae, soif avec un appareil électrique. Ce traitement trop prolongé produit souvent une aggravation ; il devra être interrompu lorsque au bout de quinze jours on n’aura constaté aucune amélioration subjective ou objective.

3° L’insufflation dans la caisse, par la trompe, de vapeurs d’éther, de chloroforme, de térébenthine, de chlorure d’ammonium; Y injection par le cathéter, dans l’oreille moyenne, de solution chloralée à 1 p. 100, de pilocarpine, d’huile de vaseline. Dans tous les cas, on évitera de déterminer une trop vive réaction.

4° Lorsque l’atrophie du tympan est très marquée, on peut augmenter la résistance des zones amincies par une application locale de collodion élastique, après avoir préalablement donné une douche d’air pour refouler en dehors le tympan. S’il y a aggravation subite on prescrira le repos au lit et l’iodure de potassium à 4 p. 100.

p) Traitement général. — Quand la thérapeutique précédente n’a fourni aucun résultat, on essaiera les courants galvaniques, les cures d’eaùx, le bromure de potassium pour calmer les bourdonnements à la dose de 3 grammes par jour, le bromure de sodium, l’atropine (2 milligrammes par jour); les bourdonnements avec vertige seront calmés par la quinine à la dose de 0 gr. 50 par jour.

b) Traitement chirurgical. — Il est autorisé quand tous les autres modes de traitement ont échoué et comprend un certain nombre d’opérations dont l’indication est fournie par la nature des lésions :

1° La perforation artificielle du tympan, faité avec le galvano-cautère pour faciliter la transmission directe du son à l’étrier et améliorer la conductibilité. Elle est indiquée dans les cas d’épaississement et de calcification du tympan avec sténose de la trompe.

2° Des incisions • multiples du tympan peuvent être faites quand la membrane est atrophiée; le tissu cicatriciel qui en résulte augmente la tension du tympan.

3° La section du pli postérieur s’il est très développé. On pratique cette section avec un petit bistouri à pointe Fjg 60 Schdma do rablation des osso arrondie (fig. 62). lots. (Caisse du tympan gauche, vue d’en

4° La section du liga- haut et on avant')

, , . , a. Conduit auditif. — b. Recossus dnitymnanique. —

ment anterieur du mar- f. Rcccssus liynotymnaniquc. - d. Promontoire. -

5° La ténotomie du - I. Section du tendon du muscle du marteau , 7 avec le bistouri annulaire de Dclstanchc. — 2.

muscle du marteau, Section de l’articulation de l’euelume et de l’iitricr.

quand le tympan est fortement rétracté et que le tendon du muscle du marteau s’est raccourci secondairement. Pour faire cette opération, il est nécessaire que l’étrier soit mobile et le labyrinthe normal. Après avoir pratiqué une incision dans le quart postérosupérieur du tympan, à 1 millimètre environ en arrière du manche, on se dirige avec un petit bistouri ténotome (fig. 64), sous le tendon du muscle et on le sectionne de bas en haut en abaissant le manche du ténotome.

6° La synécliotomie est indiquée dans le cas d’adhérence des branches de l’étrier à la fossette de la fenêtre ovale ; sous chloroforme, on sectionnera ces adhérences et synéchies avec un petit bistouri après avoir perforé le tympan en arrière et en haut.

PATHOLOGIÊ ET THÉRAPEUTIQUE

7° L'ablation des osselets (fig. 60). — Quand la chaîne des osselets est absolument immobile, que les troubles subjectifs sont intolérables, on peut enlever le tympan et les gros osselets, à la condition que le labyrinthe soit intact. On opère sous chloroforme. L’opération comprend 6 temps.

1er Temps. — Incision du tympan à sa périphérie, le long du cadre;

2° Temps. — Isolement du manche du marig' ' teaudelamém-

3. Le marteau attire en bas est retiré du conduit auditif avec la , pince de Sexton. -.1. On fait basculer l'enclume en bas avec brane au moyen

ie'aSynéclm- deS deUX inci