ABCÈS DU CERVELET

La connaissance clinique et surtout thérapeutique de cette complication des suppurations auriculaires est de date récente et les travaux de Mac-Ewen , Wheeler, Broca,

Acland et Ballance, Picqué et Mauclaire ont été publiés depuis une dizaine d’années seulement.

Etiologié. — Les abcès du cervelet s’observent principalement au cours des otorrhées chroniques, siègent à droite et de préférence chez l’adulte. Ils sont rares chez l’énfant qui présente plus fréquemment des abcès temporaux : cette localisation est commandée par la disposition dé l’antre pétreux infantile plus haut situé que celui de l’adulte. Le siège à droite serait lié aux rapports plus étroits du sinus latéral de ce côté avec les cavités de l’oreille moyenne et à la forme du crâne (Bezold , Rudinger, Kôrner).

La cause occasionnelle de l’abcès cérébelleux est provoquée soit par la marche extensive des lésions osseuses soit par la rétention du pus ou enfin une maladie infectieuse.

Anatomie pathologique. —Lésions du cervelet. — L’abcès siège du même côté que la lésion auriculaire, près du sinus et du rocher, à l’extrémité antérieure de l’hémisphère. Il est en général unique, de volume variable, occupant parfois tout un lobe. Ses parois sont mal définies dans les cas chroniques; elles sont constituées par une pseudo-membrane plus ou moins épaisse qui l’enkyste. Le contenu est jaunâtre ou verdâtre, souvent fétide.

Au point de vue de son évolution, l’abcès se développe dans la substance corticale du cervelet et de là progresse vers la profondeur. Sa marche est parfois tellement rapide qu’il peut tuer le malade trois à cinq semaines après le début de l’otite (Toynbee, Jansen). Une fois enkysté, il s’ouvre au bout d’un certain temps, soit entre la dure-mère et l’os, soit dans le sinus, le cerveau, etc. La guérison par résorption ou calcification est absolument exceptionnelle.

Lésions de voisinage. — Presque. toujours, il existe une méningite séreuse ou purulente, une phlébite des sinus, un abcès extra-dural, une carie du rocher avec fistules labyrinthiques.

Pathogénie. — L’infection encéphalique se fait : 1° Par contiguïté et extension des lésions osseuses, soit : a) par nécrose du labyrinthe et de la région osseuse avoisinant

COMPLICATIONS INTRACRANIENNES DES OTITES 297

l’antre mastoïdien, soit : b) par fistule siégeant au niveau de la gouttière du sinus latéral, cas le plus fréquent.

2° A distance , par les vaisseaux sanguins, les lymphathiques et les nerfs sillonnant les canaux dont est creusé le rocher.

On s’est demandé pourquoi une otite provoquait tantôt un abcès cérébral, tantôt une suppuration cérébelleuse, et on a donné, de ce fait, certaines raisons anatomiques.

1° La localisation de la lésion pétreuse. — Kôrner et Politzer admettent que les caries labyrinthiques provoquent plus volontiers les abcès cérébelleux.

2° La situation du sinus latéral. — Kôrner a démontré qu’à droite le sinus était plus rapproché des cavités tympanomastoïdiennes et que par conséquent de ce côté les abcès du cervelet devaient être plus fréquents.

3° La forme du crâne (théorie de Kôrner).

Évolution clinique. — Elle comprend deux périodes; l’une de début, dans laquelle les symptômes sont peu marqués; l’autre, ou période d’état, ou la maladie est en pleine évolution.

Période de début. — Elle est insidieuse, caractérisée soit par une otalgie violente apparaissant au cours d’une otorrhée, soit par des troubles cérébraux diffus (abattement; céphalée, etc.). Cette phase peut présenter des périodes de rémission durant des semaines et même des mois (Mac- Ewen).

Période d'état. — Ici nous retrouvons la symptomatologie vague des abcès intracrâniens et cérébraux, cependant quelques signes offrent une valeur un peu caractéristique.

Signes fonctionnels. — Le malade accuse une céphalalgie occipitale, intense du côté correspondant à la lésion, quelquefois frontale ou temporale. Les convulsions sont exceptionnelles, sauf chez l’enfant. La fièvre est en général peu marquée; il est classique cependant de rapporter le cas de Gangolphe mentionné dans tous les traités où la température chiffrait 42°. Le pouls est habituellement ralenti. En outre, il existe des vertiges accompagnés de troubles généraux et digestifs : vomissements et constipation.

Signes physiques. — L'aspect du malade se caractérise

298 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

par un abattement considérable avec somnolence persistante et amaigrissement rapide et précoce. Quelquefois dès la période initiale, mais plus souvent à la phase ultime, la nuque présente une raideur très marquée, résultant de l’irritation bulbaire. L’attitude au lit est tout à fait spéciale: dans quelques observations, le malade est couché sur le côté opposé à la lésion, les membres étant fléchis. Si on le fait asseoir dans son lit, il a parfois des vertiges. La station debout, souvent possible, est quelquefois empêchée par une sensation vertigineuse. La marche enfin peut être exceptionnellement normale; dans beaucoup de cas elle réalise l’ataxie cérébelleuse, mais il faut bien savoir que ces mêmes troubles peuvent s’observer dans des cas de suppurations isolées du labyrinthe, d’abcès cérébraux, de méningites.

L’examen de l’oreille révèle une douleur rétro-mastoïdienne spontanée.

L’examen des fosses cérébelleuses montre parfois une vive douleur à la pression au niveau de l’écaille.

Du côté de l’oeil, on a noté la névrite optique dans le quart des cas, du nystagmus dans quelques observations.

Enfin on observe des troubles moteurs, marqués plutôt par des parésies, des faiblesses musculaires, homolatérales, que par des paralysies. Dans les paralysies d’origine cérébrale, le trouble moteur, facial, brachial, crural, la déviation des globes oculaires sont plutôt croisés; ici, au contraire, ils sont homolatéraux. Sous le nom de syndrome cérébelleux, Acland et Ballance ont décrit un ensemble de phénomènes comprenant : 1° une paralysie du membre inférieur du côté de la lésion avec faiblesse musculaire dans les deux membres inférieurs; 2° une exagération du réflexe rotulien du côté delà lésion; 3° une déviation conjuguée des yeux du côté opposé à l’abcès.

La marche et la durée de l’abcès cérébelleux sont très variables et se chiffrent par semaines et même par des mois d’évolution.

La terminaison est toujours fatale. La mort survient par de nombreuses complications : méningite, hydrocéphalie interne, phlébite des sinus, compression bulbaire, méningite spinale.

COMPLICATIONS INTRACRANIENNES DES OTITES

Diagnostic. — Il est particulièrement délicat et, à moins d’urgence, il sera prudent pour l’auriste de s’adjoindre le concours d’un ophtalmologiste et surtout d’un neuropathologiste.

Il doit être fait : avant, pendant et après la trépanation.

1° Avant l’ intervention chirurgicale : Il faudra envisager dans les cas où le syndrome cérébelleux n’est pas nettement défini, la série des complications intra-crâniennes d’origine otique; en particulier la phlébite des sinus, l’abcès du cerveau, le syndrome labyrinthique pur et isolé. Les éléments de ces diagnostics différentiels se trouvent contenus dans un tableau spécial à la fin de ce chapitre. La méningite de la base se reconnaîtra à une température élevée,' à l’accélération du pouls, à un strabisme précoce. Dans la méningite séreuse (corticale ou ventriculaire) la ponction lombaire donnera d’utiles indications diagnostiques.

2° Pendant l'opération, c’est-à-dire la trépanation mastoïdienne, le chirurgien devra se laisser prudemment guider par les lésions dont le siège pourra être d’un grand secours pour fixer sur la nature de la complication crânienne : une fistule de la voûte de l’aditus ou de là caisse est en faveur d’un abcès cérébral; une ulcération de la corticale interne, une phlébite du sinus avec périphlébite, une pachyméningite de la loge cérébelleuse seront des éléments extrêmement précieux en faveur d’un abcès du cervelet.

3° Après l’acte opératoire au grand complet, c’est-à-dire évidement du rocher, mise à nu de la dure-mère cérébrale et cérébelleuse, découverte du sinus, si les accidents persistent et que la ponction des organes encéphaliques ait été infructueuse, il faudra admettre l’existence d’une méningite purulente.

Traitement. — Tous les chirurgiens sont d’accord pour le premier temps opératoire qui consiste à ouvrir largement apophyse et caisse. Le deuxième temps comprend la voie d’accès vers la loge cérébelleuse.

C’est ici que les auteurs divergent d’opinion : on peut ramener à trois principales les voies suivies pour aborder le cervelet.

1° Voie sus-mastoïdienne, qu’il faut rejeter, car elle ne tient pas compte de la cause originelle, c’est-à-dire de la mastoïde, de la lésion qui a servi de voie de propagation, c’est-à-dire de la lésion osseuse, parce que la ponction se fait à travers la tente du cervelet et que le drainage est insuffisant.

2° Voie occipitale, inférieure, qui comprend deux pro-: cédés : a) application de la couronne de trépan au-dessous de la ligne de Reid, en arrière de la mastoïde, b) création d’un lambeau ostéoplastique en tabatière rétro- et sous-sinusien (Picqué et Mauclaire).

3° Voie mastoïdienne, procédé de choix, parce qu’elle emprunte la voie même qu’a suivie le pus mastoïdien pour aborder le cervelet. Elle consiste à évider largement l’apophyse, à défoncer la corticale profonde, à dénuder le sinus sur une grande longueur ainsi qu’en hauteur et à ponctionner le cervelet soit immédiatement au-dessus soit audessous du sinus. Préalablement à la ponction, la duremère sera désinfectée antiseptiquement. 11 est selon nous un symptôme d’une grande valeur en faveur d’un abcès de la loge cérébelleuse, et qu’au cours de la trépanation mastoïdienne on peut observer : c’est une pac/iyméningile paraît présinusale : la dure-mère à ce niveau est verdâtre, comme sphacélée et elle conserve cette teinte aussi loin qu’on peut la décoller, c’est-à-dire sur la face postérieure du rocher. Dans trois cas d’abcès du cervelet nous avons rencontré ce signe spécial, qui du reste fait rarement défaut dans les méningites de la loge inférieure accompagnant les phlébites du sinus. En cas de doute : abcès ou méningite, il autorise la ponction.

Résultats opératoires. — D’après la statistique de P. Koch publiée en 1897, les abcès cérébelleux traités chirurgicalement guériraient dans la proportion de 50 p. 100.

COMPLICATIONS RARES DES OTITES SDPPURÉES

Parmi les complications qu’on rencontre exceptionnellement au cours des otites suppurées, il faut signaler encore :

1° Les ulcérations artérielles et en particulier celles de

COMPLICATIONS INTRACRANIENNES DES OTITES 301

la carotide interne, dans son passage à travers le rocher, qui provoquent des hémorragies foudroyantes et mortelles.

2° La méningite tuberculeuse.

3° La thrombo phlébite des veines du diploé dont nous avons observé et publié un cas au Congrès de médeciné de 1900.

4° L’ostéomyélite totale du temporal et en particulier de l’écaille qui chez une de nos opérées a dû nécessiter la résection totale de cet os.

[Nous avons réuni en un tableau les principaux symptômes qui constituent l’ensemble du diagnostic différentiel des grandes complications cranio-cérébrales des otites sup'purées, il n’a la prétention que d’être un simple schéma. Bien souvent il y a un chaos symptomatique d’où il est difficile de tirer un diagnostic, ailleurs il n’y a aucun syndrome cérébral, quelquefois le malade est dans le coma et le chirurgien ne possède aucun fil d’Ariane conducteur; parfois un ou deux signes acquièrent une valeur considérable, tels qu’un grand frisson, le ralentissement du pouls. Dans beaucoup de cas enfin le diagnostic se fait au cours de la trépanation et du curettage du rocher.

Préalablement à ce diagnostic différentiel, la question se posera immédiatement de savoir si les troubles observés sont d’origine otique et pour cela il faudra éliminer :

a) les maladies générales;

(pures,

compliquant les maladies infectieuses.

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à la pression.

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Parla. trépanation mastoïdienne.

PATHOLOCIE

THÉRAPEUTIQUE

II. — SYMPTOMATOLOGIE ET TRAITEMENT DES AFFECTIONS DE L’APPAREIL DE PERCEPTION DU SON

L’appareil de perception du son est plus souvent atteint secondairement que primitivement. La pathogénie des otites internes labyrinthiques est commandée par les relations ‘anatomiques du rocher. Les lésions qui frappent l’appareil nerveux de l’audition l’atteignent par les canaux osseux contenant les vaisseaux ou les nerfs, par les fistules ou les manifestations adhésives des catarrhes, l’ankylose de l’étrier, les suppurations de l’oreille moyenne. Les traumatismes, les maladies du système nerveux central, les intoxications, les maladies générales et infectieuses atteignent souvent le nerf auditif et ses centres.

On ne peut diagnostiquer le siège de la lésion nerveuse et savoir si l’appareil central ou périphérique est en cause, que s’il survient en même temps d’autres symptômes cérébraux. En général on ne peut faire simplement que le diagnostic de surdité nerveuse. Dans ce cas l’examen de l’ouïe donne, outre la surdité et l’aspect normal du tympan, le Rinne positif, le Weber latéralisé dans l’oreille saine ou la meilleure oreille, le Schwabach diminué, l’abaissement de la limite supérieure des sons; parfois on observe des lacunes de l’audition. Souvent l’oreille moyenne.est atteinte en même temps que le nerf auditif et la coexistence de ces lésions fait varier le résultat des épreuves de l’ouïe.

Nous étudierons :

A. — Les troubles circulatoires de l’oreille interne.

B. — L’otite interne et ses différentes formes.

G. — Les affections du nerf et des centres auditifs.