C. Signes de localisation ou de probabilité. — Ce sont

à) Des symptômes craniens. ■ — La palpation, l’exploration du crâne peuvent dans quelques cas réveiller les phénomènes douloureux, en une zone bien circonscrite correspondant au siège de l’abcès (Politzer). La percussion de la région temporo-pariétale peut provoquer de la douleur dans les abcès temporaux.

b) Des symptômes cérébraux. — Ceux-ci sont : diffus bien souvent, vagues, mal déterminés, quand l’abcès siège dans le lobe temporal dont la fonction physiologique est loin d’être élucidée. Cependant quand la collection purulente a acquis un certain volume elle peut déterminer la compression, l’œdème des parties voisines et amener des troubles caractéristiques, en foyer. Au point de vue pathogénique ces symptômes en foyer sont dus : soit à une lésion directe du centre moteur ou sensitif incriminé, soit au contraire à la propagation de l’inflammation ou à la compression déterminée à distance par l’abcès : il est très utile, en chirurgie cérébrale, d’avoir toujours présent à l’esprit cette notion de physiologie pathologique d’où peuvent résulter des erreurs de localisation. Les symptômes de localisation cérébrale comprennent :

a) Des phénomènes d' excitation, soit d’épilepsie jacksonnienne qui indique une lésion au voisinage du sillon de Rolando, soit des convulsions généralisées à la période ultime de l’abcès encéphalique. Ces troubles sont tout à fait exceptionnels.

P) Des signes de paralysie. Il faut alors distinguer deux catégories de symptômes : 1° des symptômes communs quel que soit le siège de l’abcès du cerveau, dans l’hémisphère droit ou dans l’hémisphère gauche ; 2° des symptômes spéciaux h l’abcès cérébral siégeant à gauche.

o.')'Symptômes communs. — Ils sont moteurs, sensitifs ou sensoriels, suivant le territoire nerveux lésé. Les troubles moteurs sont caractérisés par des parésies ou des paralysies , siégeant du côté opposé à l’abcès, et affectant la face , (paralysie du facial inférieur ou supérieur), le membre supérieur, rarement l’inférieur. Elles indiquent une lésion avoisinant le sillon de Rolando. Les troubles sensitifs consistent en une hémianesthésie, quelquefois de l’hyperesthésie et sont en général symptomatiques de collections en rapport avec la capsule interne. Les troubles sensoriels affectent l’organe • olfactif où ils déterminent de l’anosmie et le sens de la vision; on peut observer du côté de l’œil du nystagmus, la déviation conjuguée des yeux et de la tête et l’hémianopsie. L’hémianopsie est un signe de la plus haute valeur diagnostique, cai; elle est fonction d’une lésion ou d’un abcès situé dans le lobe occipital; il résulte de la semi-décussation que subissent dans le chiasma les fibres optiques issues du cunéus, c’est-à-dire du lobe occipital. Ce signe consiste dans la disparition de la fonction de la moitié des deux rétines correspondant au côté lésé du cerveau et par conséquent de l’oreille, avec conservation des réflexes pupillaires. Ainsi par exemple un abcès situé dans le lobe occipital droit provoquera une paralysie de la moitié externe de l’œil droit, de la moitié interne de l’œil gauche; si l’on ordonne au malade de regarder un objet placé à sa gauche il ne l’apercevra pas et on dira qu’il a une hémianopsie latérale gauche.

L’association de quelques-uns de ces symptômes peut permettre une localisation cérébrale bien précise : ainsi les convulsions épileptiformes, l’hémiplégie croisée, la paralysie faciale indiquent une lésion situép à la périphérie du sillon rolandique; l’hémianesthésie, l’hémiplégie croisée, l’hémiplégie faciale croisée, etc., sont en faveur d’une lésion de la capsule interne; une destruction des pédoncules céré-

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braux sera reconnue par l'hémiplégie croisée associée à la paralysie croisée du nerf moteur oculaire commun; une lésion protubérantielle s’affirmera par une hémiplégie croisée combinée à une paralysie faciale croisée ou bilatérale. L’abcès encéphalique de la base du cerveau, au voisinage du rocher et du conduit auditif interne sera diagnostiqué par la paralysie du faciaL du moteur oculaire externe et du moteur oculaire commun, siégeant du côté de l’otorrhée.

P') Symptômes spéciaux. — L’existence de centres spéciaux situés seulement dans l’hémisphère cérébral gauche commande, quand ils sont troublés dans leur fonction, certains signes caractéristiques qu’on peut rencontrer dans les abcès cérébraux de l’hémisphère gauche (fig. 87). La lésion de la troisième circonvolution frontale gauche s’accompagne d’aphasie motrice, c’est-à-dire de la perte du langage articulé. Si la deuxième circonvolution frontale gauche est atteinte, le sujet présente de l’agraphie, de l’alexie (impossibilité pour le malade de lire les mots tout en voyant et épelant les lettres qui le composent). Une lésion de la première circonvolution temporale gauche provoque de la surdité verbale et de l’anosmie.

Tous ces troubles cérébraux, hors l’aphasie, sont des symptômes de voisinage et indiquent une irritation ou une compression déterminée par la marche et l’évolution de l’abcès soit en avant vers la zone rolandique, soit en arrière vers le lobe occipital.

Marche. Terminaison. — L’évolution des abcès cérébraux d’origine otique peut se faire : a) rapidement, la marche est foudroyante et dure quelques joilrs; b) lentement, on a décrit bien souvent une période latente, préparatoire en quelque sorte de la collection suppurée intracrânienne, pendant , laquelle il n’existerait que peu ou pas de symptômes. A vrai dire cette période est très importante et a l’observateur attentif d’un otorrhéique il n’échappera pas soit une céphalée tenace, soit une douleur névralgique hémicrânienne, soit des vertiges ou des vomissements attribués à une fausse dyspepsie. Dans l’espèce chaque symptôme a son importance, on ne devra pas attendre une hémiplégie pour penser à l’abcès du cerveau; en l’absence

alternatives d’amélioration ou d’aggravation jusqu’au jour où elle tue le malade.

La mort est en effet la règle dans les abcès du cerveau. Elle résulte soit d’une méningite suppurée secondaire, soit de la rupture brusque de la collection dans les ventricules. Le malade succombe dans le coma ou dans un ictus apoplectique.

288 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

du fil conducteur on sera obligé de recourir à une sorte de télégraphie sans fil ; c) par poussées successives : c’est le mode d’évolution le plus fréquent. La maladie revêt alors une forme chronique, une marche capricieuse, avec des

COMPLICATIONS INTRACRANIENNES DES OTITES

La guérison est tout à fait exceptionnelle. Elle aurait été cependant constatée à l’autopsie de sujets morts de maladies autres quë l’abcès cérébral et on aurait trouvé chez eux des fistules du toit de la caisse ou de la paroi supérieure du conduit drainant en quelque sorte la collection à l’extérieur.

Qiagnostic, — Quand un otorrhéique fait des symptômes cérébraux, presque toujours il y a une mastoïdite en cause. En tout cas la première indication est de faire la part attribuable à la suppuration de l’apophyse et pour cela de trépaner sans retard la mastoïde et la caisse au besoin. Si les accidents persistent on ne conservera aucun doute sur l’existence de lésions méningo-encéphaliques.

Nous pensons que le diagnostic de V existence de l’abcès intracrânien, de son siège, doit être envisagé, à la fois au point de vue clinique et au point de .vue opératoire, très souvent en effet l'intervention précisera les données de la clinique, les complétera, nous dirons même que dans beaucoup de cas le diagnostic se fera au cours de la trépanation, par la brèche mastoïdienne. ,

Cliniquement, les deux cas suivants se présentent : 1° un malade est porteur d’une otorrhée compliquée d’accidents cérébraux, qu’il s’agit de définir; 2° ce même malade, a subi une trépanation large du rocher qui n’a pas enrayé les troubles encéphaliques. Il y a lieu d’envisager immédiatement les trois hypothèses suivantes qui sont les trois complications cranio-cérébrales les plus fréquentes des otites : méningite, abcès intracrânien, phlébite des sinus. La méningite a pour elle un début aigu, au cours d’une otite . aiguë de préférence, une marche rapide, une fièvre vive, des paralysies multiples des nerfs crâniens, le résultat positif de la ponction lombaire. Cette ponction sera en particulier très précieuse dans le diagnostic d’une méningite séreuse. En faveur d’un abcès intracrânien il existe le ralentissement et la régularité du pouls, la céphalée, les troubles psychiques, une carie du toit de la caisse. La phlébite des sinus se reconnaît aux frissons, aux grandes oscillations thermiques, aux signes de pyémie, à la douleur rétro-apophysaire.

L’abcès admis, il faut en diagnostiquer le siège : a) En profondeur, est-il extra-dural ou intracérébral? On ne peut avoir absolument à ce sujet que des présomptions; c’est l’ouverture du crâne qui seule précisera ce point. — b) En surface : est-il cérébral ou cérébelleux? L’abcès du cerveau a pour lui la carie du toit de la caisse, les symptômes en foyer, la céphalée unilatérale, la paralysie du moteur oculaire commun; en faveur d’un abcès du cervelet, plaident la raideur de la nuque, la céphalée occipitale, la titubation, les vertiges, une suppuration labyrinthique (Weber latéralisé dans l’oreille saine), des convulsions généralisées. — c) Quelle est la circonvolution cérébrale atteinte? La douleur fixe en un point, les signes de localisation et en premier lieu l’aphasie, la surdité ou la cécité verbale, etc., peuvent jusqu’à un certain point renseigner, mais ce diagnostic est fort délicat, nous savons en effet que des lésions cérébrales peuvent déterminer à distance, par compression ou irritation, des symptômes qui font commettre une erreur de localisation : la communication récente de Dieulafoy à l’Académie de médecine sur l’épilepsie jacksonnienne en est un exemple typique.

Opératoirement, trépan, gouge et trocart en mains, on fera le diagnostic de l’abcès du cerveau : je ne veux pas dire dans l’immense majorité des cas, mais fréquemment, et il suffit de lire toute la pathologie cranio-cérébrale des otites suppurées pour reconnaître que c’est au cours de l’intervention, guidé par les lésions, de proche en proche, que le chirurgien a été conduit soit directement sur la collection purulente soit amené à pratiquer des ponctions encéphaliques. Bien entendu l’opération sera dirigée du connu au possible, c’est-à-dire de la mastoïde vers le crâne. Nous y reviendrons au traitement. .

Traitement. — Il doit être : a) préventif, le meilleur traitement prophylactique des accidents intracrâniens des otites suppurées, aiguës ou chroniques, consiste à désinfecter le foyer auriculaire ou mastoïdien; plus d’oreilles suintant du pus fétide, partant plus de complications cérébrales que nous observons à chaque instant; b) curatif et il comporte alors l’étude des quatre' points suivants : 1° les

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indications opératoires, 2° le lieu de la trépanation, la technique, 4° les résultats.

1° Indications opératoires. — Une otite compliquée ou non de mastoïdite et accompagnée de symptômes cérébraux commande l’issue et le drainage du pus par le tympan (paracentèse), par la mastoïde (trépanation). Si les accidents persistent malgré la désinfection du foyer oto-mastoïdien, il faut ouvrir le crâne, explorer méninges, cerveau, cervelet et sinus : telle est la règle générale. Ce qui revient à dire qu’il n’y a pas une mais des indications multiples, chacune étant fournie soit par un seul symptôme cérébral, telle qu’une céphalée tenace par exemple, soit par plusieurs signes concomitants. En matière de chirurgie cérébrale, il faut savoir se contenter de peu comme symptômes pouvant éclairer le diagnostic.

2° Lieu de la trépanation. — Les opérateurs se divisent en deux camps bien distincts : les uns, se basant sur les symptômes de localisation fournis par la clinique, abordent l’abcès par voie extra-auriculaire, les autres utilisant les données anatomo-pathologiques ouvrent le crâne par voie apophysaire.

a) Trépanation crânienne, directe, par voie extra-mastoïdienne. — En présence de symptômes faisant craindre un abcès intracrânien, certains chirurgiens pratiquent la trépanation du crâne au niveau de la lésion présumée, c’est-à-dire soit dans la fosse temporale soit dans la fosse cérébelleuse. Y a-t-il doute sur le siège de l’abcès, ils s’adressent d’abord au lobe temporal, le plus souvent en cause, pour s’attaquer ensuite au cervelet, s’il y a lieu. Il y a plusieurs procédés; mais dans tous, avant d’appliquer la couronne de trépan, il est utile de connaître la projection des circonvolutions temporales sur le squelette osseux ; d’une manière générale on peut dire que le lobe temporal est recouvert par un rectangle osseux d’une longueur de 10 centimètres sur 4 centimètres de hauteur, l’écaille en constitue la majeure partie à laquelle il faut joindre une faible portion du pariétal. Une ligne droite, perpendiculaire et verticale passant par le milieu du conduit auditif correspond à peu près au centre du lobe temporal. D’autre part

292 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

la deuxième circonvolution temporale repose sur le toit de la caisse et de l’antre et c’est là que gît ordinairement l’abcès.

On peut diviser les procédés opératoires en : a) pré-susméatiques, p) sus-méatiques et sus-rétro- méatiques, suivant que la couronne de trépan est appliquée au-devant et audessus du méat auditif, directement au-dessus ou enfin en arrière. La critique générale et commune qu'on peut adresser' à ces divers procédés est de ne pas se préoccuper des lésions mastoïdiennes, cause initiale de l’abcès et de s’adresser directement à la collection encéphalique sans se laisser guider par les foyers de carie osseux.

b) Trépanation crânienne, indirecte, par voie mastoïdienne. — C’est la méthode préconisée par Wheeler; elle consiste à ouvrir l’antre mastoïdien, et de là à bifurquer en Y : en haut vers l’étage moyen, en effondrant le toit de l’antre, en arrière vers la loge cérébelleuse en trépanant la paroi postérieure de l’apophyse.

Ses avantages sont multiples :

a) Elle est applicable a tous les cas alors que le diagnostic de la lésion (phlébite du sinus, méningite, abcès) est incertain, ou que l’on ignore le siège véritable de l’abcès. Lorsqu’on a pénétré dans l’antre, rien n’est plus facile de se porter en haut vers le cerveau, en arrière vers le sinus et le cervelet.

p) Elle est rationnelle , car elle permet d’aller du connu à l’inconnu et souvent les lésions : ostéite du plafond de l’aditus et de l’antre, abcès extra-dural, conduisent directement dans le foyer intracérébral. Cette constatation est capitale, or elle est complètement négligée dans les méthodes de trépanation par voie directe.

y) Elle ouvre au pus la voie la plus déclive.

Les inconvénients qu’on lui a reprochés Sont contredits par les faits. On a prétendu :

a) Que l 'accès vers le cerveau était insuffisant; or rien n’est plus faux, il est certain qu’on opère à une assez grande profondeur et que l’écoulement sanguin a pu gêner des chirurgiens; donnez-vous du jour en faisant une large résection crânienne du toit de l’antre, hémostasiez les tranches

COMPLICATIONS INTRACRANIENNES DES OTITES 293

> osseuses avec de la gaze sèche et l’ouverture du cerveau est des plus faciles.

|3) Qu’elle exposait à V ébranlement du cerveau et à la rupture de l'abcès. L’expérience a cependant démontré que des abcès ne se sont pas rompus au cours de trépanations faites avec la gouge et le maillet, qu’ils ont été ouverts et guéris. Que les tranchants soient bien affilés, ce sera une crainte de moins. Imitez au besoin certains chirurgiens étrangers qui ouvrent l’apophyse et le crâne avec des trépans et des fraises, mues par l’électricité.

y) Que les méninges étaient mises en communication avec un foyer apophysaire infecté. Rien n’est moins démontré. S’il y a une pachyméningite fongueuse suppurée, avec perforation de la dure-mère, l'objection tombe d’elle-même. S’il y a seulement pachyméningite sans ulcération de la méninge, on peut, il est vrai, attendre pour pratiquer la ponction du cerveau vingt-quatre à quarante-huit heures et lorsque au bout de ce délai les accidents cérébraux persistent, que risque-t-on? il est bien probable qu’alors méninges ou cerveau sont par avance infectés. L’objection sèmble plus sérieuse si on ne rencontre aucun foyer suppuré extra-dural, il faut alors distinguer trois cas cliniques :

«') l’état est grave et le malade est plongé dans le coma, par exemple; que perdra-t-il à recevoir un coup de bis-, touri ou de trocart dans le lobe temporal : il n’a qu’à y gagner;

P') ou bien le cas est de gravité moyenne, il n’y a que des présomptions en faveur d’un abcès cérébral. On peut alors attendre un jour ou deux, et si les accidents persistent on est très légitimement autorisé à ponctionner le cerveau après désinfection soigneuse et préalable du foyer otomastoïdien ;

fj dans les cas très douteux enfin, pourquoi ne pas aborder avec une couronne de trépan les circonvolutions temporales par la voie sus-méatique, c’est-à-dire extra-apophysaire, par une incision sus-auriculaire; on opère alors à proximité il est vrai, mais en dehors d’un foyer mastoïdien infecté?

De cette discussion, il suit que le procédé de Wheeler

est la méthode de choix du traitement des abcès cérébraux. Il est hors de conteste que si elle ne donne aucun résultat, si des ponctions multiples et bien faites sont restées blanches, si les signes de localisation sont nettement déterminés tels que l’aphasie, la surdité, cécité verbale ou l’hémianopsie, on est parfaitement en droit de trépaner le crâne en regard du lobe frontal ou occipital.

3° Technique. — a ) Recherche de l’abcès. — Elle comprend trois temps principaux :

a) la trépanation de l’apophyse et de la caisse avec nettoyage minutieux des fongosités et curettage de tous les foyers d’ostéite ;

(3) l’ exploration attentive du toit de la caisse, de l’aditus et de l'antre, c’est-à-dire de la voûte de la tranchée opératoire. S’il y a des points d’ostéite, des fistules, on les prendra pour guide, on les effondrera ou on les suivra à la curette et à la gouge et souvent elles conduiront à un abcès extra-dural ou à une zone de pachyméningite externe (dure-mère fongueuse ou verdâtre). Si l’os est sain, on fera à la gouge et au maillet une résection crânienne comprenant la crête temporale, le tegmen tympani et antri et la paroi supérieure du conduit s’il le faut : de la sorte la duremère apparaît sur une vaste surface ; quelquefois elle ne présente aucun battement et on a voulu tirer de là un indice de collection encéphalique, c’est un signe trompeur;

y) X ouverture de l'abcès. La dure-mère sera incisée crucialementi sur une longueur de 1 centimètre à peine en évitant de blesser quelque gros vaisseau (en cas d’hémorragie tamponner un certain temps à plat, ou appliquer une pince à forcipressure qu’on peut laisser à demeure pendant un jour, si la ligature est impossible), puis le cerveau sera ponctionné avec un trocart de dimension moyenne ou un petit bistouri à lame étroite enfoncé isolément, ou qu’on glissera - le long du trocart. La pointe , de ces instruments ne devra pas être dirigée à plus de 3 centimètres en profondeur. Les ponctions seront faites transversalement en dedans, en arrière, en haut et en avant. Il est nécessaire parfois de les multiplier et ce n’est guère qu’au bout de cinq, six et même dix que certains chi-

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rurgiens experts en chirurgie cérébrale ont trouvé la collection suppurée.

b) Traitement de l’abcès. — Dès l’apparition du pus, la substance cérébrale qui sépare le foyer de la dure-mère, sera incisée crucialement pour favoriser l’écoulement et de petites mèches de gaze stérilisée seront introduites dans la cavité de l’abcès pour aspirer le pus et déterger la paroi. Il faut rejeter la pratique des injections antiseptiques et des lavages qui peuvent favoriser la diffusion de l’abcès; on pourrait tout au plus employer une curette, mais dans les cas seulement où on aura reconnu une paroi résistante.

Le drainage sera fait, non avec des mèches de gaze, mais avec un tube de gros calibre, soit en caoutchouc, soit avec de l’os décalcifié, soit avec des drains en verre (Doyen). Le drain sera laissé en place très longtemps car son ablation trop précoce peut parfaitement provoquer une récidive. Il sera renouvelé aux pansements, qui seront faits quotidiennement ou tous les deux jours selon l’abondance de la suppuration. Ces pansements seront secs, on n’aura recours à l’application de compresses humides qu’au cas où apparaîtrait une infection des bords de la plaie. Il faut bien savoir qu’on a parfois à lutter avec des complications : expulsion du drain, son obturation par la pulpe cérébrale, hernie du cerveau, etc. ; incidents qui nécessitent une observation journalière de la plaie et des soins très minutieux.

4° Résultats. — a) Immédiats. Les abcès cérébraux traités opératoirement fournissent une guérison d’environ 30 p. 100 des cas.

b) Définitifs. Il faudra être réservé pour ce pronostic, car quelquefois des troubles fonctionnels : épilepsie, aphasie, paralysies, peuvent persister et il faut compter avec la possibilité de récidives à longue échéance alors que la guérison paraissait acquise.]