Mesure du champ visuel
Le champ visuel doit être mesuré dans un certain nombre d'affections oculaires, cérébrales et nerveuses. Alors que nous vérifions seulement l'état fonctionnel du centre de la rétine en mesurant l'acuité visuelle, nous recherchons en mesurant le champ visuel, la fonction de toute l'étendue de la rétine et nous voyons en particulier jusqu'à quel point de la périphérie elle perçoit encore. 11 peut exister avec une acuité centrale excellente des lacunes, appelées scotomes, dans le champ visuel, ou bien le champ visuel peut être rétréci à sa périphérie, régulièrement ou irrégulièrement, c'est-à-dire plus étendu sur un point et moins étendu sur un autre. Il arrive aussi que dans les deux champs visuels il n'existe que la moitié droite ou la moitié gauche du champ, affection qui porte le nom d'hémianopsie, ou qu'il y a des lacunes homonymes.
On désigne ainsi les lacunes qui existent dans les moitiés de même côté du champ visuel, et qui sont de forme et d'étendue égales (par exemple une lacune comprenant de chaque côté le quadrant postérieur gauche du champ visuel).
On peut déjà, par des moyens très simples, se rendre compte des modifications du champ visuel, et il est préférable de procéder au moins de la sorte à cette recherche, au lieu de la laisser entièrement de côté, lorsqu'on n'a
pas à sa disposition l'appareil nécessaire (périmètre) pour une détermination précise du champ visuel. Nous pouvons étudier le champ visuel de la manière suivante, qui est la plus simple. Le sujet étant assis ou couché (on doit parfois examiner ainsi un malade au lit) devant nous, nous plaçons notre figure en face de lui à une distance d'environ 0m,5, de façon que les visages soient parallèles. Ensuite nous examinons par exemple l'œil gauche du sujet, après avoir bandé son œil droit ; nous le prions de nous fixer l'œil qui est en face de lui, par conséquent l'œil droit, et nous contrôlons toujours précisément, avec nos yeux, s'il suit cette recommandation. En même temps, nous avançons avec nos doigts étendus de la périphérie extrême vers la ligne qui relie notre œil à celui du malade, et cela dans un plan qui est à égale distance de notre figure et de la sienne. Par exemple, si nous étendons notre bras droit horizontalement, et en même temps si nous élevons des doigts, nous pouvons les voir et même les compter dans la vision indirecte, tandis que nous regardons en même temps l'œil du malade. Si nous fléchissons alors le bras et si avec les doigts écartés nous approchons de notre ligne visuelle, nous voyons, nous et le malade, continuellement les doigts, si nous avons tous deux un champ visuel normal. Mais si le malade a, par exemple, un champ visuel très petit, ou un champ fortement rétréci du côté temporal, il ne verra nos doigts que lorsque nous serons arrivés tout près de la ligne qui relie notre œil au sien du même côté. Pour constater si le sujet voit réellement les doigts, nous pouvons alors exécuter avec eux tantôt de petits mouvements de va-et-vient, tantôt ne pas en faire et nous faire indiquer quand il y a des mouvements et quand il n'y en a pas. Ainsi nous examinons le champ visuel en haut, en bas, et ainsi de suite, en le comparant à notre propre champ visuel, mais nous ne sommes évidemment pas en état de noter avec des chiffres l'état du champ visuel.
Toutefois il y a des cas où, quelles que soient les circonstances, nous sommes obligés de recourir àce procédé
MESURE DU CHÀMP VISUEL
si simple, à savoir chez ceux où à la suite d'une vision défectueuse on ne peut plus employer que des objets grossiers pour l'examen.
Si le cristallin est fortement cataracté, on doit rechercher l'étendue du champ visuel d'une autre manière, par un moyen qui provoque une excitation encore plus grande de la rétine, par exemple avecune bougie allumée dans une chambre noire. On la porte dans les diverses régions du champ visuel, et on demande au malade, dès qu'on retire la main qui cache la bougie, où se trouve la source lumineuse. Cet examen de la projection, qu'on appelle ainsi pour le distinguer de la mensuration proprement dite du champ visuel, peut aussi être pratiqué en envoyant dans l'œil examiné et de différents côtés la lumière d'une lampe réfléchie sur le miroir ophtalmoscopique. L'examen de la projection est particulièrement important pour les cataractes, parce qu'il révèle dans la profondeur de l'œil des affections que la cataracte empêche devoir. Lorsque, par exemple, la lumière ou sa plus grande clarté n'est pas rapidement localisée en haut, lorsque nous présentons justement la flamme devant l'œil et en haut, nous ferons bien de surseoir à l'opération de la cataracte, parce qu'il y a vraisemblablement un décollement de la partie inférieure de la rétine.
Pour la mesure proprement dite du champ visuel, nous en prenons note exacte en nous servant d'un instrument qui permet d'établir en degrés les limites du champ visuel et de rechercher non seulement l'examen avec un objet éclatant sur fond noir, mais encore l'état de laperception des couleurs. Par cette méthode précise, nous reconnaissons déjà dans l'œil normal que les couleurs ne sont plus nettement visibles à la périphérie du champ visuel, alors que le noir et le blanc sont encore perceptibles. Tout près de la limite externe du champ visuel, qui est formée par le blanc et le noir, se trouve la limite pour le bleu. Cette couleur est donc encore celle qui est la plus étendue vers la périphérie, le rouge étant, dans les mêmes conditions, moins étendu, et le vert moins encore, dans l'œil normal.
Lorsqu'on mesure le champ visuel au périmètre, il faut tenir un compte exact des règles suivantes, sans lesquelles la mensuration est sans valeur.
1. Les marques dont on se sert doivent être, comme pour l'acuité visuelle, suffisamment éclairées: les marques blanches doivent être d'un blanc pur, les marques de couleur doivent être fortement colorées et aussi très propres, ni usées, ni pâlies. Nous confectionnerons de temps à autre, avec du papier blanc ou coloré, des marques de 2 centimètres de côté, pour coller ces morceaux sur un petit cadre qui court sur l'arc périmétrique de la périphérie au centre.
2. L'œil du malade doit être constamment surveillé par l'œil de l'examinateur, de façon que l'œil du sujet fixe continuellement le zéro du périmètre. Dès que nous avançons la marque en venant de la périphérie, le sujet, encore peu exercé ou inintelligent, a une tendance à écarter son regard du zéro, à regarder la marque et à annoncer qu'il la voit déjà. Mais il la voit dans la vision directe, non dans la vision indirecte, et son indication est nulle ; la mensuration dans ce méridien est à refaire. Cette façon de s'écarter du pointa fixer cause d'ordinaire dans la mensuration, pour le médecin et le patient, les plus grands ennuis et une grande perte de temps. Il faut donc se placer en face du malade, derrière le périmètre, et contrôler minutieusement les actes du malade.
[Quant au campimètre, outre que, n'ayant pas une forme arquée, il ne correspond pas théoriquement à la surface dont il doit reproduire l'étendue fonctionnelle, ce qui nécessite des calculs, il a l'inconvénient d'être aussi encombrant que le périmètre, et de permettre moins facilement la surveillance du malade; de plus, le périmètre peut servir à la mensuration du strabisme. Le périmètre supprime l'emploi du campimètre, tandis que le campimètre ne supprime pas celui du périmètre, instrument plus exact pour tous usages. A. T.]
3. Le sujet à examiner ne doit pas savoir, pour les marques de couleur, quelle est la marque que nous avançons de la périphérie au centre.
MESURE DU CHAMP VISUEL
Dès qu'il la voit nettement, il doit donner le nom de la couleur. Pour la marque blanche, on lui dit à l'avance qu'il s'agit seulement pour lui de voir quelque chose s'agiter, sans s'occuper de la couleur.
Dès qu'il en est ainsi, il doit dire : « à présent »!
On note alors le degré au niveau duquel la marque s'est arrêtée.
4. La mensuration du champ visuel doit être faite chez un malade qui n'est pas fatigué, et pour cette raison encore ne doit pas être trop prolongée. Elle doit donc être exécutée assez rapidement. Lorsque le malade est fatigué, le champ visuel peut être trop petit.
Pour la notation, nous employons les schémas qui, d'après Forster, donnent les limites d'un champ visuel normal très étendu.
[Les schémas, où les limites des couleurs sont indiquées, sont des plus pratiques. A. T.]
En ce qui concerne l'instrument à employer, nous possédons un assez grand nombre de périmètres de construction diverse. Celui que Forster a recommandé et introduit dans la pratique se distingue par sa simplicité et sa commodité. Il se compose d'un demi-cercle qui peut tourner sur lui-même et au centre duquel, au moyen d'un appui pour le menton, est placé l'œil à examiner.
Un instrument, qui nous semble excellent, a été récemment construit par Ascher. Il remplit l'indication de projeter le champ visuel sur une sphère creuse et de l'y noter directement, sans que l'observateur, comme cela pouvait avoir lieu avec les sphères creuses déjà quelquefois employées, perde de vue l'œil de l'observé, ce qui lui permet le contrôle. La sphère creuse, d'une grandeur moyenne et portative, se compose seulement de celluloïd d'une transparence absolue. [On se rappellera l'inflammabilité du celluloïd. A. T.] Sur la surface extérieure de la sphère, on fait marcher les marques et on note les limites obtenues avec de la craie tendre. Le malade tient lui-même l'instrument devant l'œil observé d'une façon commode et qui lui convient généralement.
Les anomalies du champ visuel ont très souvent une signification importante. Elles nous montrent non seulement que la fonction rétinienne est lésée en certains endroits, mais, qu'il y a aussi des lésions dans le nerf optique et dans son trajet jusqu'à l'écorce occipitale, ainsi que des maladies de cette partie de l'écorce.
Parmi les maladies des yeux, le décollement rétinien provoque particulièrement des altérations du champ visuel. Le rétrécissement correspondant au décollement se trouve dans le sens opposé, de sorte que le rétrécissement est en bas dans le champ visuel lorsque le décollement est en haut. On trouve un rétrécissement concentrique, quelquefois très marqué, dans la dégénérescence pigmentaire (rétinite, cirrhose) de la rétine. Un scotome annulaire correspond quelquefois à une choroïdite spécifique. Les scotomes disséminés se rencontrent dans les choroïdites disséminées, le scotome central dans les maladies de la macula, etc. L'atrophie du nerf optique, quelle qu'en soit la cause, provoque souvent un rétrécissement du champ visuel, surtout pour les couleurs, auquel cas le vert précède les autres. Un scotome central résulte d'une maladie du faisceau papillo-maculaire. S'il manque dans chaque champ visuel une moitié homonyme, la gauche par exemple, ceci nous indique une hémianopsie engendrée par une lésion de la bandelette optique droite, derrière le chiasma, de son trajet jusqu'à l'écorce cérébrale du côté droit, ou même au niveau de cette dernière. Des lacunes homonymes du champ visuel font aussi conclure à une lésion qui se trouve en arrière du chiasma dans l'hémisphère cérébral du côté opposé (1).
