Conjonctivite blennorragique
La conjonctivite blennorragique résulte de l'inoculation du gonocoque de Neisser dans le cul-de-sac conjonctival et survient à tout âge ; elle est surtout fréquente chez le nouveau-né, parce que les sécrétions vaginales de la mère atteignent facilement les yeux de l'enfant pendant l'accouchement. Parfois aussi ce sont les doigts souillés des sécrétions génitales qui infectent d'abord les yeux du nouveau-né. Dans les autres âges de la vie, ce sont tantôt les parties génitales (de temps à autre chez les petites filles atteintes d'un écoulement vaginal virulent) oulamême affection oculaire chez un autre sujet, qui sont l'origine de la contagion.
[La maladie survient aussi chez la femme, quoique un peu moins souvent que chez l'homme, et avec un caractère aussi grave. 11 peut y avoir une contagion par inoculation de la sécrétion vaginale infectée, mais souvent aussi la malade n'a pas de blennorragie vaginale et s'est infecté l'œil avec ses doigts souillés (en soignant un nouveau-né atteint d'ophtalmie, en manipulant des linges tachés de pus blennorragique, etc.). Chez les petites filles, on trouve au contraire ordinairement et simultanément, une vulvite sécrétante, le plus souvent blennorragique. A. T.]
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Enfin, les médecins et les gardes-malades sont fort exposés au danger de l'inoculation.
La maladie est une des plus importantes affections oculaires, puisqu'elle est la cause de la cécité chez un tiers des aveugles, et que seule l'ophtalmie variolique, dans les pays où la vaccination est insuffisante, produit encore un plus-grand nombre d'aveugles.
C'est surtout l'ophtalmie blennorragique des nouveaunés qui conduit si souvent à la cécité ; elle ne peut disparaître, malgré l'enseignement donné aux sagesfemmes et aux médecins et malgré les progrès du traitement, parce-que la négligence des parents et des accoucheuses les empêche de confier le malade assez tôt au médecin, et, parce que, malgré les améliorations apportées au traitement, il s'agit d'une maladie qui est et reste dangereuse. On doit souhaiter vivement que la prophylaxie si efficace par la méthode de Crédé devienne d'un usage aussi répandu que possible, surtout chez les pauvres et les négligents. C'est en effet dans cette catégorie de la population que nous trouvons le plus grand nombre de cas d'ophtalmie virulente du nouveau-né.
L'ophtalmie purulente ou blennorragique des nouveaunés apparaît ordinairement le troisième jour après l'accouchement, si l'infection s'est produite pendant son cours : elle se manifeste bientôt par le gonflement et la rougeur des paupière et l'écoulement hors de la fente palpébrale d'un liquide séro-sanguinolent, analogue à du jus de viande. Les deux yeux se prennent bientôt l'un après l'autre. L'examen de la conjonctive la montre, dans ce premier stade, gonflée, rouge, et sa surface est légèrement luisante. Le chémosis bulbaire manque en règle générale chez le nouveau-né.
[Dans l'ensemble, l'intensité du chémosis est en rapport avec la gravité de l'ophtalmie chez l'adulte. Le terrain, chez le nouveau-né, est moins favorable au développement de l'ophtalmie, de plus, dans la blennorragie oculaire de l'adulte, le gonocoque originel provient d'une blennorragie beaucoup plus récente en général, et par suite beaucoup plus virulente que les sécrétions vaginales des
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accouchées, même lorsqu'elles ont eu autrefois une véritable blennorragie. Toutefois le pus d'une ophtalmie gonococcique assez peu intense chez un nouveau-né peut donner une ophtalmie destructive par inoculation à l'adulte. A. T.]
Après quelques jours de rougeur et de gonflement des paupières et de la conjonctive, pendant lesquels la sécrétion commence à contenir quelques filaments de pus, le tableau clinique change, parce que les paupières se dégonflent un peu et que leur peau recommence à se plisser légèrement. La conjonctive se ramollit aussi et se plisse quelque peu, mais la rougeur devient de plus en plus sombre, la muqueuse présente un aspect rugueux et dépoli, analogue à celui du velours, et forme des replis volumineux dans les culs-de-sac. En même temps de pus survient une sécrétion parfois assez considérable jaune et épais. Le pus coule au niveau des commissures (Pl. XII), et s'amasse aussi en partie dans tous les replis et recoins du sac conjonctival. Celte période, véritablement blennorragique, peut se prolonger des semaines entières, et c'est alors que la cornée court un grand danger, surtout lorsque le pus n'est pas enlevé avec la plus grande assiduité. Lorsque la suppuration attaque la cornée, cette membrane présente en son milieu ou un peu au-dessous, tout d'abord une petite tache grise, quiordinairements'agrandit rapidement, devient jaunâtre et s'ulcère à sa surface : il s'ensuit un ulcère suppuré qui s'étend vite aussi bien en surface qu'en profondeur, et montre bientôt une tendance à la perforation. Si la perforation se produit, la suppuration peut se propager à l'intérieur de l'œil, provoquer une violente inflammation du segment antérieur et même la panophtalmie.
[Toutefois la rareté des panophtalmies et surtout des dacryocystites est à noter.]
Lorsque la cornée tout entière est ulcérée, le cristallin est facilement expulsé. Si la perforation est plus petite, il s'y produit un enclavement irien plus ou moins développé, entraînant avec lui le danger d'un staphylome de
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volume variable. Lorsque l'ulcère est central et tout petit, la perforation peut ne laisser qu'une taie centrale, mais le crislallin est souvent également lésé. En effet, pendant le temps qu'il est au contact de la perforation ulcéreuse, ses cellules sous-capsulaires antérieures prolifèrent facilement et il se produit une cataracte sous-capsulaire polaire antérieure (Pl. XXXIV, a).
[Probablement par dialyse toxique. A. T.]
L'opacité cornéenne peut être plus tard d'un volume moindre que celle du crislallin. Les ulcères cornéensdus au processus entraînent souvent de larges taches blanches (leucomes) qui altèrent considérablement la vision.
L'inflammation revêt chez les enfants plus âgés et chez les adultes, un caractère un peu différent et même encore plus intense.
Le gonflement des paupières et de la conjonctive et l'infiltration de la muqueuse sont beaucoup plus accentués, et il s'y ajoute surtout un œdème inflammatoire des plus marqués sur la conjonctive du globe : ce gonflement entoure le limbe de larges plis et vient encore faire courir à la cornée de nouveaux dangers. Le pus s'accumule en effet entre ces plis et attaque alors facilement la cornée. Il s'ensuit que, chez les adultes bien plus que chez les nouveau-nés, il se produit des ulcérations marginales, et l'on peut être tout à coup surpris par une vaste perforation, qui s'est formée sans qu'on y ait pris garde, audessous des replis conjonctivauxpéricornéens. Ces ulcères marginaux peuvent aussi donner lieu à une vaste et rapide infiltration de la cornée, et entraîner sa fonte purulente. Quelquefois il se développe aussi une ulcération purulente centrale.
La conjonctive des paupières, surtout celle des paupières supérieures, peut être assez fortement infiltrée pour offrir l'aspect gris jaunâtre de mauvaise nature
Planche XII. — Ophtalmie purulente chez un nouveau-né.
CONJONCTIVITE BLENNORRAGIQUE.
qu'on retrouvera dans la diphtérie. C'est surtout dans ces cas que la cornée est le plus exposée.
Le diagnostic de l'ophtalmie blennorragique nécessite l'examen microscopique des sécrétions et la mise en évidence du gonocoque, quoique, dans la majorité des cas, surtout chez l'adulte, la violence du processus montre bientôt au médecin la nature virulente du mal. Cependant les nouveau-nés sont atteints assez souvent, de même que les adultes, d'un catarrrhe purulent, mais sans virulence, et ce catarrhe peut, s'il est accentué, simuler une ophtalmie blennorragique de faible intensité. En outre il est désirable que chez le nouveau-né le diagnostic soit déjàétabli à un moment où l'acuité du processus estencore modérée, de façon à pouvoir instituer la prophylaxie pour l'autre œil. Dans la pratique courante, il sulfîtde colorer la sécrétion sur une lamelle de verre avec une solution faible de fuchsine : elle montre les gonocoques sous forme de diplocoques, groupés de préférence autour des noyaux des cellules du pus. La culture serait nécessaire pour démontrer d'une façon absolue la nature du microbe.
[Mais on connaît ses grandes difficultés. En tout cas, il est important de constater par la coloration sur lamelles : 1° l'absence ou la présence du gonocoque ; 2° l'absence ou la présence d'autres microbes, bacille de Weeks, bacille diphtérique, pneumocoques, streptocoques, etc. On évitera la confusion de l'ophtalmie grave avec la simple conjonctivite catarrhale rhumato-blennorragique et avec la dacryocystite congénitale. A. T.]
Le pronostic de la maladie est différent pour l'adulte et le nouveau-né, et il est bien moins mauvais chez ce dernier; à condition que le nouveau-né soit apporté au médecin en temps utile et que ce dernier soit en état d'appliquer convenablement le traitement, l'œil peut ne pas se perdre. Toutefois, il peut encore exister deux conditions générales défectueuses. Lorsque l'enfant est hérédo-syphilitique ou fortaffaibli par une autre maladie générale, l'affection oculaire peut prendre une. mauvaise
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tournure, malgré le traitement le plus minutieux. Chez les malades plus âgés, le pronostic est toujours fort douteux et la cornée peut se perdre en partie ou en totalité, malgré le traitement le plus rigoureux et le plus convenable. Nous avons ici affaire en effet à une des affections les plus graves qui puissent atteindre l'œil. J'ai vu souvent déjà les deux yeux se perdre chez l'adulte, malgré une thérapeutique énergique et précise.
La prophylaxie joue un rôle fort important dans le traitement de la blennorragie oculaire. Chez le nouveau-né, la mélhode de Crédé préserve à peu près complètement de la maladie, et même chez l'adulte qui remarque qu'il lui a sauté dans l'œil une sécrétion gonococcique, elle peut rendre service.
On instille dans ce but une goutte de la solution de nitrate d'argent à 2 p. 400, chez le nouveau-né, immédiatement après qu'on l'a nettoyé par un bain. Toute autre mesure est inutile pour protéger contre l'infection.
L'efficacité de ce procédé démontre qu'il suffit d'une très faible quantité du sel d'argent pour empêcher le développement des gonocoques, et comme aucun autre médicament ne produit le même effet, il en résulte que le nitrate d'argent est le topique le plus efficace contre le gonocoque.
On doit aussi appeler sur le danger de la contagion oculaire, l'attention des sujets atteints de blennorragie, et des personnes qui les soignent ou entourentles malades atteints d'ophtalmie. Chez les adultes qui n'ont qu'un œil pris, on doit, dès que le diagnostic est établi, protéger aussi complètement que possible l'autre œil de la contagion, particulièrement avec un pansement collodionné. On le composera en plaçant une rondelle d'ouate sur l'œil, et par-dessus un morceau de toile coupé convenablement qui sera collé tout autour à la peau avec du collodion et sera encore complètement recouvert de collodion. Les premiers jours, on soulèvera un côté de ce pansement pour vérifier si l'œil n'était pas déjà infecté et n'est pas par suite devenu malade. Chez les nouveaunés, ce mode de protection du second œil est généralement
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assez malaisé à exécuter, et les deux yeux sont ordinairement infectés en même temps.
Lorsque la maladie est déclarée, on devra en première ligne et pendant tout le temps de la maladie, s'appliquer à chasser constamment la sécrétion du cul-de-sac, à combattre en second lieu le gonflement inflammatoire, et finalement à restreindre et à supprimer la sécrétion. Dans ce but, le mieux est d'employer de petites compresses de toile bien refroidies avec des morceaux de glace, et qu'on place sur l'œil malade, en les changeant souvent, tandis qu'on enlève en même temps et régulièrement la sécrétion avec des tampons. Avant de replacer la compresse sur les glaçons, on la lave avec une solution à 1 p. 100 de permanganate de potasse, souvent renouvelée, et avec laquelle le médecin lavera à fond l'œil toutes les fois qu'il l'examine. Les compresses glacées doivent être au début employées nuit et jour, jusqu'à ce que l'inflammation ait diminué, et plus tard on devra encore nettoyer l'œil aussi pendant la nuit.
Lorsqu'il y a beaucoup de sécrétion, la garde-malade doit entr'ouvrir les paupières tous les quarts d'heure, pour évacuer le pus, mais elle ne peut elle-même en aucune façon nettoyer le cul-de-sac. Seul le médecin peut et doit le faire, de une à trois fois, ou même plus souvent, dans la journée, suivant la gravité des cas.
[Le nettoyage des culs-de sac et la désinfection régulière de cette région, que les cautérisations n'atteignent pas toujours, se feront pour le mieux, en s'abstenant des irrigations avec une seringue dont les éclaboussures sont si dangereuses pour le médecin et souvent pour l'autre œil du malade, s'il n'est pas encore inoculé. Des irrigations du cul-de-sac, aœc des canules de diverses formes, ou avec l'entonnoir de Kalt modilié de façon que le jet ne tombe pas directement sur la cornée, peuvent être faites avec du permanganate de potasse ou de cbaux de 1 /2000e à 1/5000% un demi-litre chaque fois, deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures. Comme nous l'avons recommandé (1), on emploiera toujours concurremment la
(1) A. Terson, Archives d'Ophtalmologie, sept. 1892.
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cautérisation au nitrate, au lieu de s'en tenir au permanganate seul. Ce traitement combiné nous a toujours paru, chez l'adulte et chez le nouveau-né, plus efficace et plus rapide que les cautérisations ou le permanganate seuls. On nettoiera de plus les yeux le plus souvent possible à l'eau boriquôe froide, et on fera, s'il y a lieu, chez l'adulte les cautérisations en retournant les paupières et le cul-de-sac avec une pince (de Wecker) de divers modèles. A. T.]
Pour supprimer la sécrétion, le nitrate d'argent s'est jusqu'à présent montré le meilleur moyen. Comme une trop forte cautérisation pourrait être dangereuse pour la cornée, on doit ordinairement n'employer que la solution à 2 p. \ 00 et ne s'adresser au crayon mitigé que lorsqu'il y a un gonflement extraordinaire de la muqueuse, comme cela se produit chez les sujets qui ont été abandonnés à eux-mêmes. Plus la sécrétion purulente est abondante, plus ce moyen doit être employé énergiquement: ainsi, chez les adultes, le badigeonnage doit être ordinairement pratiqué deux fois par jour, dès que l'escarre est tombée, ce qui arrive d'autant plus vite que la sécrétion est plus abondante. Mais la règle fondamentale pour la cautérisation est de ne pas l'employer trop tôt avant l'arrivée de la sécrétion purulente, par suite de ne pas la pratiquer au début de la maladie, mais de la commencer au stade de blennorrhée, par conséquent à la seconde période. Tant que la conjonctive est tendue et présente des dépôts fibrineux et par places un aspect de mauvaise nature, la cautérisation est nuisible.
Pour les badigeonnages, on placera les enfants comme nous l'avons déjà indiqué (Voy. p. 16). Chez les enfants comme chez les adultes, chaque paupière sera retournée séparémentet badigeonnée abondamment avec la solution argentique, mais toujours de façon à ne pas atteindre la cornée. On doit particulièrement veiller à badigeonner à fond les replis des culs-de-sac qui présentent le gonflement le plus intense. Lorsqu'on a obtenu l'escarre désirée, on badigeonne avec de l'eau. Lorsqu'on a employé exceptionnellement le crayon mitigé, on doit neu-
CONJONCTIVITE BLENNORRAGIQUE. m traliser avec de l'eau salée, pour que l'excès de nitrate natte.gne pas et ne lèse pas la cornée, lorsqu'on remet les paupières en place.
[On s'attachera à bien retourner les paupières avec les doigts, de laçon à faire faire hernie au cul-de-sac, chose facHe chez le nouveau-né qui contrarie ses paupières : la hernie des culs-de-sac protège la cornée contre l'action dû nitrate d argent. On évitera les cautérisations avec le pinceau et
Chez 1 adulte, 1 enroulement des culs-de-sac à la pince et la
traie Si la cornée se prend, il vaut mieux perforer le fond de ulcère que lela.sser s'ouvrir seul; d'autres fois un paracentèse latérale pourra être utile. L'ésérine est le collyre le plus sou ventindnme dans ces cas-là, même lorsque la .?£
Ce n'est qu'en luttant constamment, pied à pied pour ainsi dire que l'on peut arriver à des résultats que quefo"s ines pères, ou même guérir, comme cela nous est andvé c] ez plu .eurs adultes, l'ophtalmie sans aucune altération corn enne m h fhnCe 61 'e dévouement ^ la personne ou de a gaiemalade chargée nuit et pur de soigner le sujet atteint sont des facteurs importants de succès. A. T.].
On doit encore attendre pour savoir si le protargol maMie.eaU°°UP PlUS ^ p6Ut être "tiIe da»s S
Si la cornée devient malade, il n'y a pas pour cela de contre-ind.cat.on à l'emploi du nitrate. Au contraire la cautérisation doit être faite plus abondamment e plùs so.gneusement encore. Elle constitue encore le sèu
eT^fo doi ête:danS Casco^eraffectioncornéenn: et elle doit être accompagnée d'un nettoyage aussi corn plet que possible de la sécrétion du cul-de?sac
intenses de^ f-/1 ^ surto,lt d™ cas
intenses, de fendre la commissure externe d'un coup de
IIaab. Mal. externes de l'œil. n
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ciseaux. Les paupières sont alors retournées et nettoyées plus facilement. Elles sont moins fortement tendues sur le globe, et exercent par suite une pression moins dangereuse.
