Conjonctivite diphtérique
L'inflammation due au bacille de Klebs-Lôffler provoque du côté de l'œil des lésions de degré variable et d'apparence diverse. Tantôt nous trouvons le tableau de la vraie diphtérie, avec phénomènes inflammatoires très accentués, gonflement des paupières, infiltration profonde de la conjonctive, qui prend une teinte gris jaunâtre de mauvaise nature et se nécrose par places ; tantôt le processus estcelui d'une inflammation croupale, à exsudation limitée à la surface conjonctivale ; la fausse membrane fibrineuse, avec quelques rares éléments cellulaires, est gris blanchâtre ou gris jaunâtre, et se laisse enlever plus ou moins facilement : elle se reforme en effet constamment après un certain temps, après un jour dans quelques cas, sans que la muqueuse présente pour cela une lésion profonde. Elle saigne à peine après la suppression de la fausse membrane.
La conjonctive bulbaire reste généralement indemne de toute formation de fausses membranes. Aussi bien dans la variété croupale que dans la variété diphtérique, l'aspect peut varier suivant l'intensité et l'extension du mal. Dans la conjonctivite diphtérique intense, l'infiltration de la muqueuse gagne aussi celle du globe et intéresse facilement la cornée : il s'ensuit que dans ces cas le processus est extrêmement dangereux pour l'œil et que la cécité peut survenir par fonte de la cornée. De plus, la peau du pourtour de l'œil peut être atteinte de diphtérie (PI. XIII) : les ganglions des parties voisines sont gonflés et il y a souvent de la lièvre, avec une prostration générale intense. La nécrose de la conjonctive peut être telle que la muqueuse ressemble à un morceau de caoutchouc gris jaunâtre. Lorsque cette infiltration diphtérique diminue, remplacée après dix à
CONJONCTIVITE DIPHTÉRIQUE.
quatorze jours par une sécrétion séro-sanguine et peu à peu par du pus qui sort de la fente palpébrale, on voit à la place les pertes de substance conjonctivale, lacunes qui guérissent peu à peu sans doute, mais avec formation de cicatrices quelquefois assez fortes pour entraîner J'entropion par leur rétraction. Plus l'inflammation diphtérique ou croupale est intense, plus il se produit de pus à la seconde période, dont on a pu dire qu'elle était le stade de blennorrée de la maladie.
Le diagnostic offre un peu moins de difficultés depuis que nous connaissons le bacille diphtérique. Les recherches bactériologiques ont, dans ces derniers temps, affirmé l'origine diphtérique de la conjonctivite croupale, et la clinique l'a aussi confirmé; caria conjonctivite croupale peut entraîner la diphtérie de la gorge chez le malade lui-même ou chez d'autres.
[Pour le diagnostic, on doit penser à plusieurs affections qui peuvent parfaitement rappeler la conjonctivite àfausses membranes : d° le chancre induré de la conjonctive, qui siège souvent dans le cul-de-sac ou la face interne des paupières, et se recouvre très fréquemment d'une fausse membrane ; il y a aussi une adénite considérable ; 2° la conjoncticite des enfants scro/V/Zew#etimpétigineux, où des fausses membranes non adhérentes se trouvent souvent en abondance au milieu d'une sécrétion muco-purulente; tout cela disparaît aprèsdeux ou trois nitratations à 1/50; 3° uneconjonctivite purulente blennorragique à forme infiltrée, presque lardacée.
La contagiosité des cas est probablement au moins aussi grande pour les cas à streptocoques purs ou associés que pour ceux à bacilles diphtériques purs. 11 n'y a pas de raison pour isoler l 'un et ne pas isoler l'autre. Les voies lacrymales et une rhinite peuvent transporter la maladie d'un œil à l'autre (ce que nous avons appelé la marche en V), malgré une protection constante de l'œd non malade au début. A. T.]
L'examen bactériologique a aussi démontré que la conjonctivite pseudo-membraneuse superficielle, aussi bien que la forme profonde et nécrosante, peuvent être encore causées par d'autres micro-organismes, tels que le staphylocoque, le pneumocoque, et, par-dessus tout, le
MALADIES DE LA CONJONCTIVE
streptocoque. Dans la majorité des cas, à côté du bacille diphtérique, nous lui trouvons associés d'autres microbes, notamment le staphylocoque et le streptocoque. On doit recommander pour la mise en évidence du bacille diphtérique la méthode de coloration de Neisser. Comme, de temps à autre, on rencontre dans l'ophtalmie purulente des nouveau nés des dépôts fibrineux et des plaques qui paraissent diphtériques, l'examen bactériologique est fort important dans ces cas-là.
[Au point de vue pathogénique, il en a été, si Ton en croit du moins les nombreux travaux bactériologiques récents, pour la conjonctivite croupale et diphtérique comme pour la phtisie caséeuse et la granulie.
De même que Bretonneau et Trousseau n'admettaient pas une différence pathogénique absolue entre les angines à fausses membranes et la diphtérie grave, tandis que de Grsefe s'attachait à créer deux formes, l'une grave, diphtérique, l'autre bénigne, croupale, de conjonctivites pseudo-membraneuses à pathogénie tranchée, de même Virchow lutta contre l'identité pathogénique de la tuberculose, identité soutenue par Laënnec. Cependant on observait de temps à autres ces cas mixtes de transition où la conjonctivite d'aspect bénigne devenait rapidement grave, ou se compliquait d'accidents généraux et même mortels, indiscutablement diphtériques. Aussi, le terme de conjonctivite à fausses membranes doit-il être employé pour les deux formes, en se bornant à enregistrer leur apparence clinique et en attendant les résultats de l'examen bactériologique. Ce dernier a montré le bacille dans la plupart des cas, seul ou associé (Morelli, Sourdille) : les cas à streptocoques sont les plus graves et les moins accessibles au traitement, peut-être ceux auxquels est dû l'ancien type diphtérique de Grsefe (Morax).
Planche XIII
a. Diphtérie conjondivale chez un petit garçon. Le gonflement inflammatoire et la rougeur de la paupière supérieure sont plus intenses que dans le cas précédent. La peau de la paupière inférieure et de l'angle interne est ulcérée par places par la sécrétion oculaire et infiltrée de pus.
6. La paupière supérieure du même malade montre, une fois retournée, l'infiltration diphtérique envahissant profondément la conjonctive, qui présente une couleur gris jaunâtre de mauvaise nature.
CONJONCTIVITE DIPHTÉRIQUE.
Il peut exister concurremment le bacille de Weeks (Morax)-, les staphylocoques et d" autres microbes.
On peut observer aussi le bacille pseudo-diphiérique ou atténué (iMoritz, A. Terson).
Le pneumocoque (Morax) peut donner des fausses membranes très légères.
Le gonocoque (Sourdille) peut aussi donner des fausses membranes et une variété clinique des plus redoutables.
L'éliologie et la conlagion sont identiques à celles des affections pseudo-membraneuses en général ; les cas graves paraissent plus fréquents chez le jeune sujet, à l'inverse de la conjonctivite blennorragique. Quelquefois la fausse membrane siège sur la conjonctive bulbaire elle-même (Terson père). Enlin la maladie peut revêtir une sorle de forme chronique, de même qu'une forme suraiguë. A. T.]
Le pronostic de la maladie résulte de l'intensité de l'inflammation; il s'est amélioré récemment, grâce à la sérothérapie, à condition que les streptocoques n'aient pas le rôle prépondérant.
Ce sont en effet ces microbes qui semblent en réalité les plus dangereux pour la cornée. Lorsque la cornée est largement ulcérée, le sérum n'a pas d'influence pour la conserver.
Il s'ensuit donc qu'au point de vue du traitement, on doit, aussitôt que possible, pratiquer une injection souscutanée de sérum antidiphtérique de Behring-Roux. Toutefois les cas légers peuvent être traités par la simple désinfection locale. A la période de purulence, les badigeonnages à la solution de nitrate à 1 ou 2 p. 100 sont indiqués. Les applications froides sont recommandables tout au plus au début de la maladie, mais plus tard, dans la forme profondément infiltrée, les applications chaudes sont préférables. Les malades doivent être isolés convenablement à cause de l'extrême contagiosité du processus et de son danger pour l'entourage.
[En France, le nitrate n'est pas recommandé par tous les ophtalmologistes; on a même redouté dans ces cas son action escarrofique. Après ablation régulière de la fausse membrane au pinceau coupé court, les onctions iodoformées, le violet de
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méthyle, les irrigations chaudes au permanganate, le jus de citron, les applications de glycérine salicylée, phéniquée ou citrique, sont les topiques locaux les plus indiqués, en plus du traitement des ulcérations cornéennes et de la sérothérapie antidiphtérique.
Les autres sérothérapies (streptococcique , gonococcique, etc.) demandent encore de nouvelles recherches, pour être recommandées dans la pratique. A. T.]
