Conjonctivite trachomateuse

Cette inflammation oculaire, également appelée ophtalmie égyptienne ou conjonctivite granuleuse, est d'origine infectieuse et par suite est contagieuse, surtout quand elle s'accompagne de sécrétion : celle-ci a souvent un caractère purulent, notamment quand le processus a une marche aiguë. Mais le plus généralement la maladie a une marche traînante, dure des années, attaque dans la majorité des cas les deux yeux à cause de sa nature contagieuse, a ordinairement une évolution chronique et ne présente que peu ou pas de sécrétion. Il n'est même pas rare que le trachome soit si insidieux dans ses débuts qu'il reste inaperçu pendant longtemps. Lorsque la maladie s'est développée nettement, la conjonctive du tarse et des culs-de-sac offre une surface inégale, rugueuse, et est épaissie en même temps dans son parenchyme. Les rugosités sont de deux ordres: 1° les papilles qui existent déjà normalement sur la conjonctive tarsienne, et qui, à chaque catarrhe conjonctival chronique, donnent à la surface de la muqueuse un aspect velouté, et deviennent de plus en plus hautes, au point de constituer des proliférations à gros grains, quelquefois aussi gros que ceux des framboises. Ces proliférations sont plus développées au niveau de la conjonctive tarsale supérieure que dans celle de la paupière inférieure ; 2° dans les culs-de-sac, la conjonctive offre le développe- » ment de granulations analogues à des follicules, granulations gris rougeâtres, translucides, qui couvrent la surface de la conjonctive de grains arrondis, et peuvent constituer des rangées assez fortes pour transformer les

CONJONCTIVITE TRÀCHOMATEUSE.

replis des culs-de-sac en bourrelets épais et tendus. On voit moins facilement les granulations de la conjonctive tarsale, parce qu'elles sont plus petites, moins nombreuses et souvent incluses au milieu du tissu papillaire gonflé de la conjonctive. Mais on les aperçoit néanmoins souvent comme de petites taches rondes, claires ou jaunâtres,

[L'affection est très exceptionnellement indéfiniment monoculaire. Les vieillards peuvent être atteints de trachome aigu, à marche rapide et très végétante. A. T.]

Un autre trait caractéristique de la maladie est l'état de la cornée qui présente peu à peu, dans la plupart des cas, l'aspect du pannus trachomateux (Pl. XXVIII a), constitué par un voile vasculaire gris rougeâtre, finement bosselé, qui s'étend ordinairement peu à peu sur la cornée, en partant de son bord supérieur, et se termine en bas par une ligne presque horizontale. Les vaisseaux du pannus se relient à ceux de la con jonctive et se ramifient dans le tissu du pannus, abondant en cellules ; le pannus reste pendant longtemps superficiel et situé seulement entre l'épifhélium cornéen et la couche la plus antérieure de la substance propre de la cornée (membrane de Bowmann). Mais plus tard, il peut détruire cette membrane et pénétrer plus profondément. Le tissu du pannus est tout à fait analogue au tissu infiltré de la conjonctive trachomateuse et constitue une affection cornéenne de même genre que celle de la conjonctive. Il ne s'agit donc pas seulement d'un pannus né du frottement des paupières sur la cornée. La lésion cornéenne est facilement l'origine d'une altération plus ou moins forte de la vue, pouvant aller jusqu'à la cécité.

Un trait bien caractéristique du processus est la tendance ultérieure à la formation des cicatrices qui se produisent sur la conjonctive tarsienne, sous forme de réseaux cicatriciels devenant toujours plus étendus et d'aspect blanchâtre ; au niveau des culs-de-sac la cicatrisation est représentée par le simple amincissement luisant et uniforme et le rétrécissement de la conjonctive transformée

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

en tissu conjonctif cicatriciel. Les rétractions de cet ordre conduisent facilement à l'entropion palpébral, d'autant plus que le tarse lui-même, envahi par le processus, s'atrophie peu à peu. Le frottement des cils déviés par l'entropion attcintlacornée etajoute de nouvelles lésions ; un pannus résultant du frottement vient renforcer le pannus trachomateux lui-même, et les ulcérations cornéennes ont une plus grande tendance à apparaître.

Aussi, comme le trachome incommode les patients pendant de longues années et en rend beaucoup aveugles, tandis que la majorité est pendant très longtemps incapable de travailler, il constitue pour les contrées où il est endémique, un véritable fléau.

Par bonheur, il n'existe pas partout au même degré, étant plus fréquent en Arabie, en Egypte, dans les régions basses de l'Europe (Belgique, Hollande, Hongrie, pays sous-danubiens, Italie), tandis que les régions élevées en restent en grande partie indemnes. Dans les pays à trachome, c'est surtout la population pauvre qui est frappée.

Les symptômes suhjectifs gênants sont d'abord essentiellement ceux du catarrhe. Cer tains malades se plaignent aussi de la chute de la paupière supérieure, qui leur donne un aspect caractéristique déjà au stade de début du trachome. Plus la cornée se prend, plus les malades se plaignent, à cause de l'apparition de toutes les souffrances qu'entraînent les kératites. Lnfin la vision s'altère lorsque le pannus s'étend au-devant de la pupille.

Uéoolution est fort variable et dépend de l'intensité du processus, de sa tendance à faire des poussées aiguës ou à

Planche XIV.

a. Conjonctivite folliculaire au niveau du cul-de-sac inférieur. Le malade, âgé de vingt quatre ans. ne présente au niveau du cul-de-sac supérieur que très peu de follicules. 11 est menuisier, et son séjour, à cause de son métier, dans une atmosphère poussiéreuse, a pu contribuer à établir sa maladie. On remarquera la rougeur conjpnctiVale caraclérislique du catarrhe.

b. Ecchymose sous-conjonctivale. — L'épanchement sanguin sous la conjonctive résulle d'un léger traumatisme ; mais celui qui se forme au cours de la coqueluche peut présenter des caractères identiques.

CONJONCTIVITE TRACHOMATEUSE.

rester chronique, mais elle est particulièrement pénible a cause de la grande fréquence des récidives, même au moment où l'on croit laguérison très prochaine. Les récidives sont encore facilitées parce que les malades finissent souvent par perdre patience à cause de la longue durée des soins et se soustraient au traitement, qui doit être continué sans interruption jusqu'à la guérison. L'aspect clinique peut également varier, certains malades étant atteints surtout de la forme papillaire, certains de la forme folliculaire; chez d'autres enfin les deux formes sont mêlées. Dans les périodes tardives apparaît souvent ce qu'on appelle le trachome cicatriciel avec ses suites graves: entropion et trichiasis, xérosis conjonctival, dégénérescence cicatricielle de la cornée, finalement disparition totale du culde-sac conjonctival par symblépharon.

[Le trachome peut aussi engendrer la dégénérescence hyaline de la conjonctive ét des paupières. A. T.]

D'un autre coté, un traitement convenable peut faire disparaître le pannus et rendre normale la conjonctive si elle n'est pas déjà trop cicatricielle.

Voritjine du trachome est une infection par un agent que nous ne connaissons pas encore avec certitude, malgré les nombreuses recherches bactériologiques faites à ce sujet.

Du reste, l'infection nécessite encore, pour se produire, des conditions favorables : la cohabitation de nombreux sujets dans les milieux pauvres, l'air vicié, notamment dans les régions basses. On a pu, à ce dernier point de vue, faire l'intéressante remarque qu'en Suisse, malgré le nombre d'ouvriers italiens déjà atteints de trachome et vivant souvent en contact assez grand avec la population, cette dernière restait à peu près complètement indemne de trachome. On a également, en Suisse et dans le Caucase, fait l'observation que la maladie a beaucoup plus de tendance à guérir sur les hautes montagnes que dans les régions plus basses.

Le diagnostic peut être fort difficile au début et la dis-

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

tinction presque impossible avec le catarrhe folliculaire bénin, à tel point que le diagnostic précis ne se déduit souvent que de l'évolution de la maladie. En général, les follicules du trachome sont plus nombreux dans le culde-sac supérieur, qui présente en outre bientôt, de même que le cul-de-sac inférieur, une infiltration plus intense et de couleur rouge jaunâtre. La maladie est fréquemment confondue avec la conjonctivite prinlanière, avec laquelle elle n'a rien à voir; dans la conjonctivite printanière, les végétations diffèrent de celles du trachome en ce qu'elles sont aplaties et légèrement pédiculées, sans compter que le reste de la conjonctive tarsienne offre le trouble laiteux spécial à la maladie. En outre, dans les cas où les végétations prinlanières entourent la cornée, la différenciation est simple. La formation de follicules ne s'observe pas du tout dans la conjonctivite printanière. La confusion est possible entre un trachome aigu et une conjonctivite blennorragique.

Le pronostic est fort sérieux, comme on l'a vu, et toujours incertain pour une guérison rapide, surtout lorsque les malades ne peuvent se soumettre à un traitement très long et vivent dans des conditions défavorables.

Le traitement doit être prolongé aussi longtemps que la maladie. Il comporte une partie médicamenteuse et une partie mécanique, voire même opératoire. 11 est considérablement aidé par l'amélioration des conditions d'existence, surtout le séjour dans un air pur et, si possible, dans les montagnes. Parmi les médicaments, viennent en première ligne, le nitrate d'argent en solution à 2 p. 100 et le sulfate de cuivre (il est facile d'arrondir et de polir l'extrémité d'un cristal allongé avec un linge humide) en crayon ou en pommade. Ces deux topiques doivent être en règle générale appliqués une fois par jour, et la solution de nitrate dans tous les cas à violents phénomènes inflammatoires et sécrétion abondante. Plus cette dernière est marquée, plus énergique doit être l'emploi de cette cautérisation. Lorsque la sécrétion est supprimée, on remplace le nitrate par la pierre bleue, et on l'emploiera pendant des mois et des années, d'abord une fois par jour, puis

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plus rarement, pour toucher la conjonctive jusqu'à ce qu'elle soit dégonflée et complètement pâle et lisse. Dans une période ultérieure du traitement, on peut aussi quelquefois confier au malade lui-même le soin d'employer la pommade amyloglycérique à 1/2 ou 1 p. 100 de sulfate de cuivre. Certains apprennent à se passer eux-mêmes le crayon bleu. Lorsqu'il y a une récidive accompagnée de sécrétion, on reprendra toujours la solution de nitrate; lorsque l'inflammation est extrêmement vive, on doit souvent employer seulement des instillations et des compresses imbibées d'une solution faible de sublimé.

[L'enroulement total des paupières (Sattler, Abadie, Darier) avec la pince est fréquemment indispensable pour traiter (scarifications, brossages, cautérisation ignée, etc.) le cul-desac, qui est trop souvent laissé de côté et constitue l'origine des récidives. Lesplus petites interventions ont déjà (massage boriqué, cautérisations cupriques, etc.) un meilleur effet lorsque, dans les cas graves, on enroule de temps en temps la paupière après cocaïnisation, pour traiter le cul-de-sac directement, à ciel ouvert. Cette petite manœuvre, généralement bien supportée, doit être répétée assez souvent, si l'on veut se rendre réellement compte de Y état du cul-de-sac supérieur et obtenir des résultats rapides. De toutes façons on doit passer le crayon bleu aussi dans le cul-de-sac, en arrière du tarse renversé. A. T.]

Les granulations seront utilement attaquées par un traitement mécanique : on pourra en piquer et en vider quelques-unes ou un grand nombre, ou les exprimer avec la pince à rouleaux de Knapp. On peut aussi les détruire par la cautérisation ignée. Le procédé de Keining, qui consiste dans un frottage journalier avec un tampon d'ouate imbibé de sublimé à 1/2 000, unit la destruction mécanique à l'action du topique. Le traitement chirurgical, prôné de différents côtés, et qui consiste clans l'excision des culs-de-sac malades, peut accroître fâcheusement le rétrécissement conjonctival que comporte déjà la maladie, et est en général peu recommandable.

[Les scarifications profondes et le brossage des conjonctives

MALADIES DE LÀ CONJONCTIVE

palpébrales et des culs-de-sac enroulés complètement sur une pince ont donné, combinés à l'emploi des antiseptiques, de brillants résultats dans certains cas (Sattler, Abadie, Darier). Cette pratique renouvelée des anciens et qui a eu aussi une vogue éphémère, il y a deux siècles, s'applique aux cas de trachome très inlillré, peut donner des effets très heureux et hâter consi lérablement la guérison. Mais un assez grand nombre de cas n'en sont pas justiciables, et l'opération ne doit jamais dispenser d'un traitement par les topiques pour éviter les récidives.

La pêritomie sanglante et avec excision est une fort utile ressource opératoire contre le pannus arrivé à un état stationnaire. Elle se fait très facilement avec les instillations à 1/20 et une bonne injection sous-conjonctivale de cocaïne à 1 p. 100 : l'anesthésie est satisfaisante si on attend le temps nécessaire (dix minutes au moins) avec ou sans instillations préalables d'extrait de capsules surrénales.

En plus du sulfate de cuivre, véritable spécifique, l'ichtyol en pommade (I /.50, 1 p. 400) donne souvent de bons résultats, peut être employé par le malade lui-même, remplacer ou aider pendant certaines périodes l'emploi du glycérolé de cuivre, surtout s'il se produit de petits ulcères cornéens. A. T.]

Les déviations palpébrales doivent être souvent, suivant le cas, traitées opératoirement.

Le pannus ne comporte guère de traitement particulier. S'il est exlraordinairement épais, on pourrait le cautériser prudem m en t. Si des ulcérationscornéennes apparaissent, le sulfate de cuivredoit être remplacé parle nitrate d'argent.

La prophylaxie est très importante ; elle a pour objet de protéger contre de nouvelles infections. Dans ce but, le malade et son entourage doivent être mis au courant et les malades isolés aussi complètement que possible; on a obtenu de bons résultats de cette façon de procéder, en particulier clans certaines agglomérations, l'armée, etc.