I. — Inflammations
La sclérotique s'enflamme bien moins souvent que la cornée et [presque] toujours seulement dans sa région antérieure. On divise la sclérite en sclérite superficielle et sclérite profonde. La première est également appelée épisclérite. Il est du reste souvent assez difficile de dire le degré de profondeur qu'occupe l'inflammation dans le tissu scléral et il y a aussi des formes intermédiaires entre les deux variétés. Dans les deux cas, on voit en effet apparaître des nodosités et des foyers d'épaississement; mais dans la forme profonde l'inflammation s'étend d'une manière diffuse sur une vaste surface annulaire, autour de la cornée, et provoque une vaste injection bleu rougeâtre qui fait place plus lard à une couleur violet pâle [chou rouge] et même porcelanique (Pl. XXIX b).
La sclérite profonde attaque facilement la région cornéenne qui l'avoisine : il s'y produit des infiltrations, qui ne disparaissent pas, mais laissent le plus souvent un trouble persistant (kératite sclérosante). L'iris est de plus fréquemment intéressé, de même que la choroïde, en sorte qu'il survient des opacités du corps vitré, qui gênent considérablement la vision.
[La sclérite profonde coexiste souvent avec de la choroïdite antérieure : il s'agit alors de scléro-cyclite antérieure ou
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quelquefois de scléro-choroïdite antérieure. Toutefois Vcctasie et la destruction sclérales, au contraire si exceptionnelles dans les choroïdites banales, même antérieures, nous montrent que dans la maladie appelée scléro-choroïdite antérieure, c'est la sclérotique dont la lésion joue le rôle prépondérant. A. T.]
• En plus des complications possibles par l'exsudat iritique, les synéchies annulaires et une occlusion membraniforme de la pupille, la cataracte et des ectasies, résultant de l'amincissement et de l'affaiblissement de la sclérotique par la longueur de la maladie, peuvent fina-
Planche XXIX.
«. Sclérite récente, datant de trois semaines.
Le foyer proéminent, visible au côté temporal de la cornée, est fort sensible à la pression. La cure de cette affection très vraisemblablement rhumatismale demanda deux mois et laissa, à la place du bouton d'épisclérite, une teinte ardoisée, comme celle que l'on voit en haut de la cornée dans la figure suivante.
h. Lésions consécutives à une sclérite, kératite sclérosante.
Cette femme, âgée de trente-sept ans, souffre depuis plusieurs années d'une sclérite de cet œil, comme le démontrent la teinte fortement ardoisée delà sclérotique et l'amincissement de la moitié supérieure de la sclérotique au-dessus de la cornée. On constate que là et aussi vers la partie temporale de la cornée, il y a encore de la sclérite, par l'opacité inflammatoire provoquée par celle-ci dans la cornée en haut et en dehors ; ce trouble est accompagné de la rougeur ciliaire correspondante.
Le fait que cette kératite a été plusieurs fois occasionnée par la sclérite est prouvé par la délimitation irrégulière de la cornée : cette dernière est dans un état tel que les parties marginales sont devenues sclérosées par l'effet de la kératite, analogues au tissu scléral. Une violente irilis plastique, comme on le reconnaît à la forme irrégulière de la pupille, a entraîné des synéchies adhérentes au cristallin. Sur l'autre œil, il existe une large synéchie inféro-interne, mais rien autre d'anormal. La cause du processus est incertaine. L'inflammation oculaire débuta à l'âge de quatorze ans. Cette femme a huit enfants bien portants, deux de ses frères sont morls de phtisie pulmonaire. Il y a onze ans. elle eut, pendant assez peudetcmps,durhumatisme articulaire, mais sans fièvre. Dans les trois dernières années, elle n'a pas souffert de ses yeux, et la poussée inflammatoire actuelle a commencé six semaines après un accouchement. Traces d'albumine dans lurinc. lridectomie. Sortie de la malade, Y = 3/50 à l'œil gauche.
INFLAMMATIONS
lement se produire. Il peut aussi se former des staphylomes scléroticaux. Cette forme de sclérite atteint généralement les deux yeux plutôt de sujets jeunes, et de préférence du sexe féminin. Souvent ces malades sont attaqués par la tuberculose ou souffrent de syphilis acquise ou héréditaire. La maladie dure ordinairement des années et elle est difficilement accessible à la thérapeutique.
La forme superficielle, plus fréquente que la forme profonde, se caractérise par la présence du bouton d'épisclérite (Pl. XXIX, a) dont une hyperémie profonde de couleur rouge bleuâtre indique le siège, de plus le foyer inflammatoire n'est pas mobile, mais siège réellement sous la conjonctive. Ces foyers inflammatoires ne disparaissent jamais par suppuration, mais s'éteignent peu à peu après cinq à dix semaines ou plus tard ; il reste fréquemment à leur place une tache grisâtre consécutive à l'amincissement de la sclérotique. Cette forme est toutefois assez tenace et se prolonge notamment quand, en cheminant, elle entoure toute la cornée en partie ou en totalité (sclérite migratoire). Les extumescences sclérales formées par des amas de cellules rondes résultant de l'infiltration inflammatoire présentent des grosseurs variant de 3 à 8 millimètres, et peuvent être nombreuses sur le même œil. Généralement elles sont fort sensibles à la pression ; elles donnent ordinairement peu de douleurs spontanées, d'autres fois elles en provoquent de très pénibles.
[On ne confondra pas l'épisclérite avec une gomme épisclérale, affection aujourd'hui nettement classée, de même qu'on ne confondra pas une gomme du corps ciliaire à tendance perforante, avec une gomme épisclérale. A. T.]
Le processus récidive facilement et atteint souvent les deux yeux à la longue. Cependant cette forme provoque dans l'œil moins de dégâts durables que la forme profonde, parce qu'elle entraîne moins de complications.
Cette forme peut aussi être en rapport avec la tuberculose et la syphilis, mais elle relève surtout de l'infection rhumatismale de l'organisme : il s'ensuit que le
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traitement doit consister le plus souvent dans une thérapeutique antirhumatismale énergique, avec cure de sudation et usage prolongé du salicylate de soude.
[Après insuccès des injections sous-conjonctivales en plein bouton épiscléral, on essaiera félectrolyse négative (A. Terson), qui, prudemment exécutée, peut entraîner des guérisons rapides et semble plus logique que les pointes de feu. Une fine pointe galvanique, une aiguille ou une épingle chauffées au rouge, une fois mises en place, pourraient aussi donner une utile cautérisation sous-conjonclivale, les traitements sous-conjonctivaux étant essentiellement indiqués, combinés au traitement général, dans cette lésion sous-conjonctivale.
Les injections sous-conjonctivales peuvent être indiquées dans la forme profonde. Le traitement arsenical intensif par une cure à la Bourbouie nous a plusieurs fois donné des guérisons définitives, chez des malades où cette variété de sclcrite profonde avait été absolument rebelle à tout. A. T.]
IL — Traumatismes.
On observe fréquemment des piqûres et des coupures de la sclérotique : très graves et pas très rares sont les ruptures par un traumatisme contondant : coup de poing, coup de bâton, coup de corne de vache, contusion par un objet à pointe émoussée, etc. La rupture sclérale se présente presque toujours comme une blessure perforante, aussi le contenu du globe court-il un grand danger. Les piqûres et les coupures sont aussi du reste généralement perforantes. Les blessures perforantes peuvent en effet non seulement provoquer une perte de corps vitré destructive pour le globe, mais encore ouvrir la porte à l'infection et la conduire jusqu'à l'intérieur de l'œil et du corps vitré : celui-ci, en effet, lui constitue un bon terrain d'où l'inflammation suppurative envahit facilement la rétine et le tractus uvéal. Dans les ruptures sclérales, il arrive exceptionnellement que la conjonctive reste intacte au-dessus de la blessure et forme une enveloppe extérieure. Il peut aussi arriver que le cristallin, sous l'intluence du
TRAUMATISMES.
traumatisme, soit complètement expulsé par l'ouverture sclérale et se trouve placé alors sous la conjonctive (Pl. XXXIV, b). Le plus souvent ces ruptures se trouvent dans la région qui avoisine la moitié supérieure de la cornée et sont parallèles à la cornée; cependant elles peuvent être latérales (Pl. XXXIV, b). Très souvent, lors de la rupture de la sclérotique, une forte hémorragie envahit l'œil et particulièrement le corps vitré (hé mophtalmos), en entraînant la cécité partielle ou totale. La rétine est malade consécutivement (soi-disant rétinite proliférante). Lorsqu'il y a une évacuation assez abondante ou même totale du corps vitré, remplacé par du sang, il survient tôt ou tard un décollement rétinien avec cécité. Les piqûres et les coupures par les couteaux, les ciseaux, les éclats de verre, peuvent guérir tranquillement, si aucune infection ne survient : elles provoquent en effet une perte de corps vitré moindre que lorsqu'il s'agit d'une rupture par compression excessive du globe.
Des corps étrangers s'implantent plus rarement dans la sclérotique que clans la cornée, par contre ils la traversent assez souvent pour demeurer ensuite dans le corps vitré, la rétine, etc. Les fragments de fer se comportent souvent ainsi parce qu'ils ont une force de projection assez grande pour traverser la sclérotique si résistante. Il en est de même des éclats de cuivre et des fragments de capsule projetés par des explosions de dynamite, des fragments de pierre lancés en même temps que la poudre ou la dynamite, des morceaux résultant d'explosions de récipients de verre dans les laboratoires ; tous ces corps peuvent à l'occasion traverser la sclérotique. De gros fragments de ce genre peuvent provoquer une piqûre, c'est-à-dire souvent une blesssure considérable, sans que le fragment reste dans l'œil. Ces piqûres sont plus rares que les plaies qui entraînent le fragment dans l'intérieur du globe, de sorte qu'on fait bien alors d'adopter ce dernier diagnostic comme plus vraisemblable.
La blessure perforant la sclérotique se trahit, tant qu'elle est récente et non oblitérée, et si elle est assez
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longue, par la diminution de la pression intra-oculaire. De plus, on voit ordinairement à l'ophtalmoscope une hémorragie plus ou moins abondante ou un trouble inflammatoire consécutif dans le corps vitré. Dans les blessures périphériques, par exemple à l'équateur du globe, l'examen ophtalmoscopique peut déceler la blessure choroïdienne sous forme de stries blanches et brillantes. La présence d'un corps étranger dans le globe nécessite un examen minutieux à l'ophtalmoscope.
En outre, pour constater les éclats de fer, on emploie le sidéroscope, aiguille magnétique très sensible dont les déviations sont lues avec une lunette, ou bien on approche l'œil de notre grand aimant qui attire de suite l'éclat en avant derrière l'iris, ou du moins indique de suite par une réaction douloureuse la présence du corps étranger dans l'œil.
On ne doit jamais sonder une plaie sclérale pour s'assurer de la présence d'un corps étranger dans ou derrière la blessure, ou pour voir si la blessure est réellement perforante. On fait facilement ainsi pénétrer dans le corps vitré les micro-organismes pathogènes qui se trouvent peut-être déjà sur la surface externe de la blessure, et il se développe une infection intra-oculaire qui conduit l'œil à sa perte.
Le traitement des plaies sclérales demande beaucoup de repos de la part du malade ; en particulier le repos au litpendant quelque temps et un pansementbinoculaire sont indiqués pour les vastes blessures. Il vaut mieux laisser tranquilles les blessures sclérales déjà accolées, et ne pas y faire de suture ; pour celles qui ne sont pas encore réunies, surtout lorsqu'elles sont béantes, on peut soigneusement les suturer de façon à prendre dans la suture la conjonctive et un peu de tissu épiscléral. La sclérotique elle-même se prête généralement mal à la suture.
Ce n'est que pour les gros éclats de fer pénétrés dans l'œil par la sclérotique, qu'il est indiqué de les extraire par la blessure avec le grand aimant. Il vaut mieux attirer les petits dans la chambre antérieure et les extraire finalement par une petite incision. Si un éclat
TRAUMATISMES.
de ce genre, n'eût-il que quelques millimètres, se trouve libre dans le corps vitré, il est attiré bientôt, quand on approche l'œil de l'aimant, autour du cristallin, derrière l'iris qui bombe un peu en avant. Alors on repousse un peu la tête du malade ou on arrête le courant, afin que l'éclat ne pénètre pas dans l'iris. Puis on tourne l'œil dans la direction où l'éclat se trouve derrière l'iris et on l'attire à travers la pupille dans la chambre antérieure, ce qui réussit le plus souvent, surtout quand on a pu encore dilater la pupille avant l'intervention. Des éclats qui se trouvent dans la rétine ou la choroïde suivent l'attraction de l'aimant, quelquefois un peu lentement, en sorte qu'on fait bien de ne pas arrêter trop tut le courant et de le répéter plusieurs fois. Plus l'éclat est petit, moins l'attraction est marquée, plus l'aimant doit avoir d'action, et inversement. Si l'on n'a pas à sa disposition le grand aimant, il faut essayer de rechercher et de saisir le corps étranger avec une petite sonde aimantée, en pénétrant à travers la blessure sclérale ou en pratiquant une incision convenable.
