Cataractes à marche progressive

Ce sont les formes les plus fréquentes de cataracte, en particulier 1° la cataracte sénile. Elle débute par des lignes radiées, des rayons ou des parties cunéiformes, dont la pointe regarde les' pôles du cristallin ; elle poursuit ensuite son évolution et est arrivée à maturité, lorsque l'opacité atteint tout jusqu'au contact de la capsule ; alors l'iris ne projette plus à l'éclairage latéral aucune ombre sur L'opacité (Pl. XXXII, a). Elle est alors considérée comme mûre, car à cette période on peut l'extraire beaucoup plus facilement, parce qu'elle se décolle en totalité de la capsule, à cause de la consistance molle de la couche corticale. A travers les couches corticales grises, on peut souvent, à un fort éclairage, voir le noyau jaunâtre : il peut cependant aussi être incolore. Il est constitué par la sclérose sénile normale du cristallin, qui cause aussi la diminution déjà mentionnée (1) de l'amplitude d'accommodation, et qui protège le noyau du processus de la cataracte : de la sorte, il reste plus ou moins transparent, mais peut prendre une teinte jaunâtre.

[La photophobie est un des symptômes de la cataracte : les malades s'abritent du soleil avec des visières, des chapeaux à larges bords, des verres fumés, etc. A. T.]

(!) Voy. Marche à suivre dans V examen clinique de l'œil, p. 4!J.

MALADIES DU CRISTALLIN

Après soixante-dix ans, la sclérose atteint tout le cristallin presque jusqu'à son enveloppe : aussi, à cet âge avancé, il ne se développe ordinairement que peu de cataractes grises; il peut même survenir que le cristallin reste à moitié transparent, mais, par suite de l'absence de couche corticale et d'une forte coloration jaune brun du noyau, il possède un reflet sombre (cataracte noire).

Au stade de maturité succède celui à'hypermaturité.

Planche XXXIV.

a. Cataracte polaire antérieure de la forme dite pyramidale.

Le sujet, âgé de quinze ans, n'a eu à sa naissance aucune suppuration oculaire, mais il eut des convulsions à l'âge de sixmois. Le médecin appelé aurait alors constaté une tache sur cet œil.

On peut soupçonner la syphilis héréditaire, car il y a eu deux fausses couches et huit enfants morts à l'âge de dix à quatorze semaines, trois enfants seulement sont encore vivants. On ne trouve aucun autre signe d'hérédo-syphilis, les cornées sont complètement claires, le fond de chaque œiL est normal. L'acuité visuelle arrive à peine cà 1/4 de chaque côté, à cause du tort évident que lui fait l'opacité cristallinienne, surtout quand la pupille est rétrécie. De chaque côté, au milieu d'un disque rond, hlanc grisâtre, de cataracte, se dresse un petit monticule pointu, qui proémine dans la chambre antérieure. Le reste du cristallin est transparent. L'opacité fut circonscrite et enlevée au cours de la discission : examinée au microscope, il s'agissait d'une cataracte sous-capsulaire. La disparition du cristallin évolua normalement et l'acuité visuelle fut de 1/2 de chaque côté avec 13 D d'hypermétropie.

b. Luxation sous-conjonctivale du cristallin.

Il y a trois mois, le malade, âgé de cinquante-six ans, se heurta l'œil contre une branche.

La vision devint de suite très mauvaise ; le malade compte actuellement les doigts à 2m,50, sans amélioration par un verre convexe. L'œil gauche est normal. La rupture sclérale qui a donné issue au cristallin (ou tout au moins sa cicatrice) est bien visible au côté externe de la cornée. La pupille est attirée de ce côté, l'iris ayant été évidemment renversé en arrière. Du côté de la rupture, le corps vitré forme, rempli de sang, une traînée bien nette. Il est si troublé en arrière par l'épanchement sanguin, que le fond de l'œil n'est qu'incomplètement visible. Cependant on peut apercevoir une rupture choroïdienne du côté temporal. Après une incision de la conjonctive, le cristallin, déjà fortement enkysté, fut extrait, sans que le siège de l'ancienne rupture sclérale fût intéressé ; par suite, il n'y eut aucune perte de corps vitré. Guérison en dix jours.

Tab. 34

Litiv. Anst F. Reichhold, Mànchan .

CATARACTES A MARCHE PROGRESSIVE

Le volume de la cataracte diminue alors peu à peu : la chambre antérieure devient d'une profondeur anormale et ilse produit souvent une cataracte sous-capsulaire antérieure, sous forme de points et de taches blanchâtres. Puis surviennent des cristaux de cholestérine que l'on voit nettement briller dans la bouillie cataractée. Lorsque la cataracte se ratatine de plus en plus, elle devient tremblotante : la zonule peut finalement se rompre et la cataracte se luxe.

[Toutefois la cataracte peut arriver exceptionnellement à se résorber presque en totalité, après de longues années, mais il y a souvent en même temps un processus glaucomateux. A. T.]

2° La cataracte congénitale, bien moins fréquente que la cataracte sénile, est généralement bilatérale et molle, parce qu'il n'existe encore pas de noyau. Tout à fait exceptionnellement et pour des motifs encore ignorés, la cataracte congénitale totale peut être dure.

3° La cataracte traumatique est presque toujours une cataracte progressive. Toute blessure qui ouvre la capsule et par suite met le corps vitré ou l'humeur aqueuse en contact avec la substance cristallinienne, entraîne une cataracte. Le traumatisme n'est pas toujours directement perforant (couteau, ciseaux, corps étranger, etc.). Une violente contusion sur le globe de l'œil peut aussi provoquer la cataracte, vraisemblablement par rupture équatoriale de la capsule. Très rarement une cataracte pourrait suivre un simple ébranlement du cristallin sans rupture de la capsule. Tandis qu'après une large ouverture de la capsule antérieure, la plus grande partie du cristallin peut être opacifiée en vingt-quatre heures, la formation de la cataracte est très lente après une petite blessure capsulaire. On voit alors le pourtour de cette blessure sous forme d'une opacité blanc grisâtre ou gris bleuâtre, et gonflée ; bientôt la partie opacifiée du cristallin proémine comme un champignon et s'avance dans la chambre antérieure. Quelques-unes de ses parties se détachent souvent et tombent comme des flocons grisâtres dans la chambre antérieure. Quand la blessure

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capsulaire est plus petite encore, le gonflement est très faible et la résorption des masses de la chambre antérieure, particulièrement rapide chez les sujets jeunes, est par suite retardée. Lorsque l'humeur aqueuse a un contact constant avec la substance cristallinienne, le gonflement et la résorption continuent toujours, jusqu'à faire disparaître toute la substance de la lentille pour ne laisser que la capsule.

Les petites plaies capsulaires peuvent s'étendre par suite du gonflement des masses cataractées qui les avoisinent, et s'agrandir ainsi : mais de très petites plaies peuvent aussi se refermer par prolifération des cellules sous-capsulaires qui forment bouchon, ou parce que l'iris vient adhérer à la plaie. Quand il s'agit de ces plaies toutes petites, il se forme assez souvent en même temps une opacité en forme de rosace, souvent assez élégante (à examiner à la lumière directe avec le miroir seul), dans la couche corticale postérieure du cristallin. Elle peut rester un certain temps stationnaire, et même diminuer, mais généralement elle aboutit à une cataracte progressive et à une opacification totale.

Une importante complication de la cataracte traumatique est l'augmentation de la tension intra-oculaire par glaucome secondaire. Si le cristallin blessé se gonfle fortement, le glaucome survient très facilement, même dans le jeune âge, plus particulièrement dans l'âge avancé. On reconnaît vite l'augmentation de tension à l'aspect mat de la surface antérieure de la cornée. Si une ponction de la cornée et l'ablation des masses cataractées ne créent pas de la place, la vue peut se perdre peu à peu complètement.

L'évolution de la cataracte s'accompagne souvent d'une inflammation, lorsque le traumatisme a eu pour conséquence immédiate une infection de la chambre antérieure et par suite une iritis ou une irido-cyclite. Le cristallin opacifié adhère alors à l'iris, quelquefois même au corps ciliaire (cat. accreta) et son opération est beaucoup moins heureuse.

4° La cataracte compliquée suit diverses affections oculaires, telles que l'iritis et l'irido-cyclite intenses,

CATARACTES A MARCHE PROGRESSIVE

surtout de nature purulente [ulcus serpens), l'iridoehoroïdite chronique, avec opacités du corps vitré, le décollement rétinien, la dégénérescence pigmentaire de la rétine, le glaucome à sa dernière période. La myopie élevée entraîne aussi une certaine prédisposition à la cataracte, d'habitude seulement sur le tard. On reconnaît une cataracte compliquée à sa couleur anormale, jaune sale, ou crayeuse (par calcification), ses adhérences avec l'iris, l'épaississement de sa capsule, son tremblotement, etc. Il y manque notamment, ce qui existe dans la cataracte normale, de pouvoir rapidement et exactement indiquer le siège d'une flamme dans l'obscurité.

Nous signalerons, en plus des causes déjà signalées comme occasionnant la cataracte (sénilité, traumatisme, etc.), le diabète, l'albuminurie et la prédisposition dans certaines familles.

Le diagnostic doit s'appuyer sur les notions suivantes. On ne doit jamais diagnostiquer un commencement de cataracte, sans avoir examiné le cristallin à l'éclairage direct par le miroir seul. Le cristallin sénile, sclérosé, donne souvent un reflet pupillaire si marqué etsi grisâtre qu'on peut croire à l'opacité de la lentille. Mais l'éclairage en question montre que la pupille s'éclaire d'un beau rouge et qu'il n'y a pas les stries qui annoncent le début d'une cataracte (Pl. XXXIII). Dans la cataracte traumatique, il arrive quelquefois que,, si le cristallin se trouble rapidement, sa partie profonde prend à l'éclairage latéral un reflet métallique brillant qu'il ne faut pas prendre pour un corps étranger. S'il y en a réellement un dans le cristallin, il apparaît alors tout noir à l'éclairage au miroir, ce qui n'est point le cas de ces opacités reluisantes.

Le traitement delà cataracte consiste en une opération, à l'exception de certains cas compliqués et inopérables. Les cataractes partielles des jeunes sujets peuvent être d'abord discissées, puis on extrait par une ponction de la cornée la bouillie blanchâtre qui s'est formée. Les cataractes blanches totales peuvent également être extraites par une petite incision qui intéresse la cornée et la cris-

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talloïde. Pour la cataracte à noyau des sujets âgés, il faut, pour obtenir une issue convenable du cristallin, un grand lambeau cornéen situé au limbe et intéressant plus du tiers de la cornée. Si l'iris ne se laisse pas bien remettre en place après la sortie de la cataracte par la pupille et l'incision cornéenne, on en enlève alors un étroit fragment par une iridectomie. Si la cataracte à opérer est incomplètement mûre, ce qui arrive quelquefois avec les cataractes à marche lente, on fait l'iridectomie avant l'extraction, pour que les masses sortent plus facilement et pour que le gonflement des couches corticales restantes entraîne moins facilement une augmentation de la tension intra-oculaire.

[L'exécution de l'iridectomie avant l'extraction est également recommandable dans la plupart des cataractes opérables, mais compliquées d'un état général ou local défectueux. A. T.]

Dans la cataracte traumatique, on doit bien surveiller la tension intra-oculaire, et, à la moindre hypertonie, évacuer une partie des masses cataractées par une ponction cornéenne. Lorsqu'il y a un fort gonflement de la cataracte traumatique, on doit de bonne [heure agrandir la pupille par une iridectomie, pour que les masses gonflées aient assez de place pour avancer dans la chambre antérieure.