Détermination de l'acuité visuelle

L'examen de l'acuité visuelle doit être, bien entendu, entrepris d'abord pour chaque œil séparément, et finalement pour les deux yeux réunis.

11 est convenable de prendre l'habitude d'examiner à ce point de vue, d'abord l'œil droit, puis l'œil gauche, et de continuer, dans l'observation, à noter les faits dans cet ordre, parce qu'on se reconnaît mieux ainsi plus tard en revoyant l'histoire du malade.

DETERMINATION DE L'ACUITÉ VISUELLE. 33

L'examen de l'acuité visuelle va toujours avec la correction, s'il y a lieu, d'un vice de réfraction (myopie, hyperopie, astigmie) : il nécessite par conséquent une boîte de verres de lunettes.

En outre il faut par-dessus tout une lumière suffisante pour bien éclairer les signes au moyen desquels on détermine l'acuité : ces signes sont ordinairement des lettres. Nous placerons donc les échelles d'épreuve, soit en face, soit à côté d'une fenêtre, de façon qu'elles reçoivent une bonne lumière. Nous reconnaîtrons si l'éclairage est suffisant, en déchiffrant très commodément les caractères correspondant à notre propre acuité visuelle.

Il est indispensable d'user constamment de ce moyen de contrôle. Lorsque l'éclairage est insuffisant, l'acuité visuelle diminue, en sorte que le mot de Schweigger est tout à fait juste, lorsqu'il dit que l'amélioration de la vision, que nous trouvons lors d'un examen répété du malade, correspond quelquefois bien davantage à ce que le temps est plus beau qu'à l'amélioration de la maladie.

Dès que la lumière du jour ne suffit plus pour obtenir un bon éclairage des échelles d'épreuve, on doit s'adresser à la lumière artificielle: sous ce rapport on doit faire attention à ce que la source lumineuse employée soit protégée par un écran convenable (on peut quelquefois employer la source lumineuse qui sert pour l'examen ophtalmoscopique) et n'éclaire que le tableau, et non en même temps les yeux du sujet examiné. Aussi devra-t-on avant tout protéger, au cours de l'examen de l'acuité, les yeux du malade, d'une façon ou d'une autre, contre la projection d'une vive lumière.

Four avoir un tableau bien éclairé, on peut aussi employer une échelle visuelle transparente et l'accrocher à une fenêtre, placer en face d'elle un miroir à une distance appropriée et faire alors déchiffrer les caractères réfléchis dans ce miroir. On a ainsi l'avantage de rester à côté du tableau, et on peut montrer au sujet, autant de fois que c'est nécessaire, les lettres qu'il doitlire. En outre on pourra Haab. — Mal. externes de VœiL 3

ainsi, dans une petite chambre, obtenir, ce qui est important, la distance nécessaire à l'examen entre le tableau d'épreuve et le malade. Il y a dans le commerce des tableaux transparents, soit sur verre, soit sur papier transparent.

Pour l'examen si important de l'acuité visuelle, il faut tenir compte des considérations suivantes. Supposons que nous voulions déterminer la vision au moyen d'un signe aussi simple que possible, par exemple en faisant compter au malade nos doigts écartés au-devant de notre habit noir ; ce serait pour l'œil normal un objet trop grossier et trop volumineux, car nous devrions nous éloigner à une grande distance, à peu près 50 mètres, pour que les doigts devinssent indistincts. Ceci serait la limite ; si nous nous éloignions encore, l'œil normal ne percevrait plus les doigts avec netteté. Si un autre œil ne pouvait compter d'une façon précise les mêmes doigts qu'à 25 mètres, il est clair que cet œil n'aurait que la moitié de cette acuité visuelle, c'est-à-dire 25/50, puisqu'on devrait se rapprocher à une distance moitié moindre, pour qu'il perçût encore le même objet. Si on devait encore pour un autre œil se rapprocher à 10 mètres pour qu'il pût compter les doigts, alors l'acuité visuelle serait évidemment égale à la cinquième partie de la normale, c'est-à-dire à 10/50, et à 5 mètres l'acuité égalerait 5/10 ou 1/10. Ainsi nous pouvons représenter Vacuité visuelle par une fraction dont le numérateur figure la plus grande distance à laquelle l'observé reconnaît encore les caractères d'épreuve et dont le dénominateur figure la plus grande distance à laquelle un œil normal reconnaît un signe, c'està-dire la distance normale pour ce signe. Pour les doigts,

elle est de 50 mètres. Alors la fraction serait ~- = 1 : l'a-

cuité visuelle anormale est donc une fraction de 1.

Si nous voulions établir ainsi l'acuité visuelle, les allées et venues avec les doigts écartés dans un trajet de 50 mètres seraient fort ennuyeuses. Aussi a-t-on arrangé la chose, en sorte que ce n'est plus la distance qui doit changer, mais bien la grosseur des caractères. Nous

DÉTERMINATION DE L'ACUITÉ VISUELLE

employons alors des signes dont la distance normale pour la vision est variable. Si par exemple nous voulons, une fois pour toutes, faire l'épreuve à une distance de 5 mètres, nous devons alors choisir comme règle un signe commun normal pour cette distance, signe qui est alors 10 fois plus petit que les doigts écartés ; par exemple, des lettres qui ont une hauteur de 7mm, 5. Un œil normal peut encore lire convenablement ces caractères à 5 mètres de distance: leur distance normale est donc de 5 mètres, et nous mettons ce chiffre au-dessus d'une rangée de tels caractères, que nous plaçons au bas du tableau d'épreuve.

Au-dessus viendra une rangée de lettres, de grandeur double, et qu'un œil normal peut par suite lire encore à une distance double, c'est-à-dire à 40 mètres. Nous les désignerons par leur distance normale 10. Si un œil ne peut lire que celles-là, et ne peut plus lire celles désignées par le chiffre 5, il a une acuité visuelle qui n'est que de 1/2, 'ou pour utiliser la fraction ci-dessus, nous écrirons 5/10.

Par-dessus nous plaçons une rangée de lettres trois fois plus grandes que celles de 7mm,5 de hauteur ; un œil normal devrait encore les lire à une distance trois fois plus grande, c'est-à-dire à 15 mètres. Nous les désignerons par leur distance normale de 15. Si un œil les lit seulement et ne peut en lire de plus petites, il est clair qu'il a une acuité de 1/3, ou, suivant la fraction précédente, 5/15.

Si nous plaçons au-dessus une rangée de lettres qui sont quatre fois plus grandes que celles de 7mfD,5, nous les désignerons par leur distance normale de 20. Si un œil lit encore seules celles qu'un œil normal lirait à une distance quatre fois plus grande, 20 mètres, l'acuité égale 1/4 ou 5/20.

Puis il y a une rangée de lettres six fois, et au-dessus, une de fort grandes lettres, dix fois plus grandes que celles de 7mm,5 : ces deux rangées correspondent à une acuité de 1/6 = 5/30 et de 1/10 = 5/50. Pour celles six fois plus grosses, la distance normale est de 6 fois 5 = 30, et nous les désignerons par 30, tandis que la lettre

située au-dessus sera désignée par 50. Elle correspond à compter les doigts.

Maintenant nous pourrons, en suspendant tranquillement le tableau d'épreuve à 5 mètres, mesurer des fractions d'acuité visuelle de 5/10, 5/15, 5/20, 5/30 et 5/50, ou 1/2, 1/3, 1/4, 1/6 et 1/10. Mais nous pourrions aussi pendre le tableau à 10 mètres de distance et employer de nouveau la fraction précédente et écrire 10/10 = 1, 10/15 = 2/3, 10/20 = 1/2, 10/30 = 1/3, suivant la distance à laquelle l'observé lit encore.

Nous voyons donc que, au-dessus du trait de la fraction, on met le nombre de mètres duquel le tableau est éloigné du sujet, et sous le trait le nombre de mètres auquel correspond la distance normale qui se trouve inscrite au-dessus de la rangée des lettres.

Par exemple, le tableau d'épreuve est pendu à cinq mètres. Si le sujet lit jusqu'à la rangée inclusivement où se trouve le chiffre 15, l'acuité visuelle s'élève à 5/15 ou 1/3. Plus simplement, et plus clairement, la règle peut être énoncée ainsi : d'abord, au-dessus du trait, nous notons la distance qui est celle du malade, au-dessous la distance qui, pour nous, sujet normal, est la distance à laquelle nous devrions nous placer pour le même signe.

Dans l'exemple précédent, l'examiné lit seulement à 5 mètres le nombre que le sujet normal reconnaît à 15 mètres ; il s'agit donc du tiers de la distance normale, et le sujet n'a qu'une acuité visuelle de 1/3.

Nous devons à Snellen ce système d'examen si pratique pour l'acuité visuelle, et ce sont ses tableaux ci-dessus décrits (que l'on trouve chez certains libraires et opticiens) qui sont généralement répandus ; en tout cas, on examine toujours aujourd'hui d'après son système, soit avec ses tableaux, soit avec d'autres construits par d'autres auteurs sur le même principe. Les autres échelles permettent de mesurer des fractions encore plus petites ou d'inscrire la fraction suivant le système décimal.

Si l'on pend une échelle transparente à la fenêtre, tout à côté du sujet examiné, et le miroir à 5 mètres de distance en face d'elle, la rangée de lettres désignée par le

DÉTERMINATION DE L'ACUITÉ VISUELLE

chiffre 10 est alors naturellement la rangée pour la distance normale; aussi on doit alors employer le chiffre 10 comme numérateur, puisque les lettres sont placées en réalité à 10 mètres de l'observé.

Pour ceux qui ne savent pas lire, surtout les enfants, on n'emploie pas les lettres, mais des fourchettes E "J m placées dans diverses positions et de la grandeur qu'auraient les lettres. Ces fourchettes ont aussi l'avantage d'être toutes de la même forme, tandis que, parmi les lettres, certaines sont plus faciles (VAOL) à lire, que les autres (BRZN). Cependant la lisibilité différente des lettres a aussi son avantage, et en particulier dans l'examen d'un simulateur. Si l'examiné lit rapidement une ligne composée de toutes les lettres difficiles, il lit aussi toujours dans la ligne suivante une ou plusieurs des lettres faciles. Si ceci n'apas lieu, onpeut supposer justement la simulation ou l'exagération d'une lésion visuelle. Le mensonge est confirmé lorsqu'en poursuivant l'examen, on trouve des fractions variables, le tableau se trouvant à des distances diverses.

Chez celui qui fait des réponses vraies, on trouve toujours approximativement des résultats de même valeur, par exemple, 3/1 5, 2/10, 1/5, lorsque nous examinons à la distance de 3, 2 ou 1 mètre. Le simulateur, au contraire, aura une tendance à affirmer que son acuité s'améliore ou reste la même, lorsqu'on rapproche le tableau. Aussi pour la simulation devra-t-on décrocher le tableau d'épreuve et le mettre à des distances variables du sujet examiné.

On peut également agir ainsi, lorsque le sujet examiné ne voit pas même les lettres du haut du tableau. Mais il est plus convenable, dans ces cas-là, d'en revenir à faire compter les doigts et de noter dans l'observation que « les doigts sont comptés à 0,2, ou 2 ou 4 mètres», et ainsi de suite. Si les doigts même ne sont plus distingués, on voit alors si le malade aperçoit encore les mouvements de la main à 0m,2, 0m,5, et on note » les mouvements de la main perçus à tant de mètres ». Si les mouvements de la main ne sont pas perçus, on examine

alors, dans la chambre noire, à quelle distance le sujet perçoit encore la lumière d'une bougie ou d'une lampe que l'on couvre et que l'on découvre alternativement. Lorsque la perception lumineuse fait défaut, nous avons alors affaire à la cécité ou à l'amaurose.

Pour l'examen fonctionnel à une petite distance, par exemple pour l'examen de l'accommodation, le choix des verres pour la presbytie, etc., nous n'emploierons plus les lettres séparées, mais des textes suivis, de grandeurs d'impression différentes. Ils sont joints aux tableaux de Snellen ou d'autres et construits aussi d'après les mêmes principes.

Ce que nous venons d'exposer doit être aussi facile à comprendre que possible et s'écarte un peu de l'explication ordinaire, qui, abrégée, serait la suivante. La détermination de l'acuité visuelle consiste dans la détermination du plus petit angle sous lequel l'œil est encore capable de reconnaître la forme d'objets donnés. Cet angle, nous le faisons proportionnel à la grandeur de l'objet, les distances restant égales, ce qui, pour de petits angles, est suffisamment exact. Pour des angles plus grands* il faut évaluer la grandeur de l'objet comme double tangente de la moitié de l'angle. Quand je disais donc ci-dessus que les grandes lettres étaient 3, 5 ou 10 fois plus grandes que celles de 7mm,5, cela n'était pas tout à fait exact, mais seulement approximatif. Pour exprimer l'angle visuel en mesures facilement comparables, on a pris comme base, pour sa détermination, une unité conventionnelle. Alors, on admet un angle de 5' pour reconnaître les lettres dont l'épaisseur est de 1/5 de leur hauteur. La distance d h laquelle ces lettres peuvent encore être distinguées, divisée par la distance D à laquelle elles apparaissent sous

un angle de 5', exprime ensuite l'acuité visuelle S ou Y (visus). V = ^ .

L'angle de 5' est pris arbitrairement et correspond à l'acuité visuelle moyenne. Il y a beaucoup de sujets qui voient encore distinctement sous un angle moindre et peuvent, par conséquent, reconnaître encore à 7m, 5, et même à 10 mètres les lettres désignées sous le chiffre ;>. Ces sujets auraient donc une acuité visuelle 1 1/2 ou 2 fois plus grande que la moyenne.

Dans l'examen de l'acuité visuelle, la remarque suivante aune grande importance pratique. Lorsqu'on est obligé, par exemple dans l'examen de l'œil droit, d'exclure l'œil gauche de la vision, on ne doit pas le faire en appuyant la main ou les doigts sur l'œil, à moins que l'on n'emploie le creux de la main, sous lequel l'œil reste

DÉTERMINATION DE L'ACUITÉ VISUELLE

ouvert. Il est préférable de mettre une monture de lunette d'épreuve sur les yeux de l'observé, et dans cette monture une plaque métallique (ou un disque de carton) qui empêche la vision de l'œil gauche, tout en laissant l'œil ouvert. En effet, lorsqu'un œil est comprimé avec la main ou les doigts même pendant peu de temps, la vision est troublée à la suite de la pression sur la cornée, devenue d'une forme moins régulière [ou peut-être par compression rétinienne], aussi trouveraiton alors une acuité visuelle inexacte. On en sera facilement convaincu, si l'on se comprime l'œil pendant un moment.

Si l'on examine par exemple l'œil droit, on notera d'abord ce que l'œil voit sans verre de lunettes, c'est-àdire l'acuité sans correction. Si elle n'atteint pas 1, on cherche à améliorer la vision avec un verre concave ou convexe, d'abord faible, puis plus fort. Le plus faible verre concave ou le plus fort verre convexe, qui donne la meilleure acuité, donne le degré de la myopie subjective ou de l'hypermétropie manifeste. Si les verres sphériques n'arrivent pas à donner une acuité égale à 1, on doit aussi encore s'adresser aux verres cylindriques. On tient alors un cylindre de + ou — 1, ou d'autres, dans les positions horizontales, verticales, ou dans les deux directions obliques au-devant de l'œil, et on trouve bientôt si la combinaison de ces verres cylindriques et sphériques, ou même si les verres cylindriques seulement donnent la meilleure acuité visuelle. La position de l'axe du cylindre sera notée pour le mieux de la façon suivante : axe vertical ou A. V. ou plus simplement || ; axe horizontal, ou A. H. ou = ; axe oblique, de X° temporal ou nasal, c'est-à-dire l'extrémité supérieure de l'axe s'écartant de X° du côté temporal ou du côté nasal de la verticale.

La notation de tout l'examen de l'acuité peut donc quelquefois être la suivante.