III. — Tumeurs

Les néoplasies qui se développent dans la cavité orbitaire projettent bientôt l'œil en avant. Celles qui se trouvent dans l'entonnoir musculaire, et qui par suite siègent autour du nerf optique, provoquent l'exophtalmie dans la direction de l'axe orbitaire : le globe, ainsi projeté en avant, possède pendant assez longtemps une mobilité sans doute quelque peu réduite, mais encore assez grande, surtout quand la tumeur n'est point de mauvaise nature (fig.5), tandis que les tumeurs malignes entravent assez rapidement l'action des muscles.

Si la tumeur se développe en dehors de l'entonnoir musculaire, par exemple au niveau de la paroi orbitaire, le globe de l'œil est repoussé du côté opposé. Ainsi une tumeur du plancher de l'orbite provoque une exophtalmie d'un autre côté (fi g. 6) par une projection de l'œil en haut; telle autre tumeur, se développant sur la paroi nasale, chasse le globe en avant et en dehors (fîg. 3et4). Pour les tumeurs profondément situées, la palpation avec le petit doigt introduit entre le globe et le rebord orbitaire peut être nécessaire pour localiser la néoplasie. Quant à la nature de la tumeur, on en est souvent réduit à un diagnostic de probabilité. Cependant on doit penser en règle générale que les tumeurs à croissance très lente, qui entraînent peu de douleurs et proportionnellement peu de réduction de la motilité, sont de nature bénigne, tandis que les tumeurs malignes ont une croissance

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Fig. 3. — Kyste dermoïde de l'orbite.

S. M., âgée de cinquante-huit ans, raconte que dans sa vingthuitième année, elle a vu se développer dans le coin interne de l'œil gauche une tuméfaction, accompagnée de douleurs assez vives el de phénomènes inflammatoires assez marqués pendant plusieurs mois- Cette tuméfaction diminua, mais il y a deux mois environ, elle reparut, et soir volume devint assez grand, dans les trois dernières semaines, pour repousser le bulbe assez fortement vers le côté temporal et entraîner une diplopie croisée. La tumeur, lisse et réni lente, du volume d'un œuf de pigeon, est visible dans sa partie inférieure par la feule palpébrale sous la conjonctive bulbaire et se laisse palper en dedans et à côté du globe sur une assez grande étendue. Elle se laisse bien délimiter de l'os avoisinant, ne diminue pas à la pression et ne montre aucune pulsation. Le canal lacrymal gauche est libre, et les fosses nasales sont normales. A Tophtalmoscope, l'invagination de la paroi nasale du globe simule un décollement rétinien peu étendu; très périphériquement,

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rapide et entraînent avec plus de violence les désordres ci-dessus mentionnés.

Aux tumeurs bénignes les plus fréquentes appartiennent les kystes dermoïdrs dont l'origine est congénitale, mais qui incommodent souvent beaucoup plus tard leur porteur à cause de leur lent accroissement. Ils siègent de préférence dans la partie antérieure de l'orbite, clans la région supéro-externe ou supéro-interne ; mais ils peuvent aussi pénétrer profondément dans l'orbite, et alors, s'ils sont volumineux, repousser latéralement le bulbe.

[Les kystes dermoïdes de l'orbite, qu'il ne faut pas confondre avec ceux du sourcil, sont plus fréquents chez les jeunes sujets, surtout dans le sexe féminin , mais ils peuvent, malgré leur origine congénitale, survenir à tout âge, occuper tout le pourtour orbitaire, quoique leur Heu d'élection soit l'angle supéro-interne, et ils sont logés presque toujours dans une cupule osseuse de dimension variable : ils sont souvent très adhérents au périoste par des prolongements fibreux. A. T.|

Pendant leur opération, on doit se méfier de les ouvrir.

Exceptionnellement je le fis exprès pour l'extirpation d'un de ces kystes volumineux qui s'enfoncent profondément dans l'orbite et s'étendent derrière le globe. Je diminuai son contenu par une petite incision au pôle antérieur que je refermai de nouveau; le kyste devenu plus petit, tout en possédant encore une certaine tension, put être plus sûrement enlevé en totalité.

Une dilatation kystique des cellules ethmoïdales, du sinus frontal et des cavités nasales (dont la fîg. 4 offre un exemple) pourrait être l'occasion d'une confusion avec un kyste dermoïde : mais alors il existe entre le globe et

la partie postérieure du corps riliaire est visible, formant «les dentelures volumineuses brun-rougeàtre.

Le diagnostic de kyste dermoïde fut confirmé par l'extirpation. Le kyste s'étendait le long de la paroi interne jusqu'au fond de l'orbite et avait la bouillie caractéristique avec des poils, les uns lins, les autres grossiers. Le globe reprit sa place et regagna ses mouvements normaux . Guérison en dix-sept jours.

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Fig.^4. — Dilatation kystique par ectasie des cellules; ethmoïdâles du sinus frontal et des fosses nasales.

M. F., charpentier, vingt-quatre ans, raronte que la tumeur qu'il porte dans l'angle interne du côté gauche s'est développée lentement i y a sept ans: elle a atteint son volume actuel depuis environ deux ans, sans que le sujet ait jamais ressenti de douleur à ce niveau. En hiver, l'œil gauche a parfois assez fortement larmoyé. L'examen ne démontre encore à présen t aucune trace d'inflammation. Le canal lacrymal gauche est lihre. La tumeur, du volume d'un œuf de pigeon, siège en grande partie au-dessus du ligament palpébral interne qui occasionne un léger étranglement sur sa partie inférieure. Dans la région de la racine du nez, on ne peut pas pénétrer entre la tumeur et le rebord supérieur de l'orbite. Sur la partie latérale du rebord orbitaire supérieur, on peut palper une certaine étendue de la tumeur dans l'orbite même. Elle a une consistance rénitente, fluctuante, mais sans pulsatilité. Diplopie : Images croisées. Acuité visuelle et fond de l'œil en état normal. L'extirpation ne donne pas le kyste dermoïde présumé, mais une poche conjonctive très dure, qui ne se laisse pas décortiquer, mais qui est solide-

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la dilatation kystique, une mince coque osseuse, la paroi orbito-nasale.

[Il peut exister aussi des cysticerqaes orbitaires, presque toujours antérieurs et sous-palpébraux, et des kystes hydatiques pouvant occuper toutes les parties de l'orbite. Ces derniers provoquent rapidement de l'exophtalmie, des lésions du nerf optique et des muscles, et des phénomènes inflammatoires. Les cysticerques peuvent également donner lieu à une violente réaction, quelquefois suppurée, des tissus orbitaires. A. T.]

Pour les kystes qui apparaissent peu après la naissance, on peut aussi penser à une hernie du cerveau ou à une méningocèle. On comprend sous cette dénomination une invagination de la dure-mère dans l'orbite. Si le sac contient de la substance cérébrale, on parle d'encéphalocèle ; s'il contient seulement le liquide cérébrospinal, on appelle la lésion méningocèle. Une semblable hernie cérébrale se produit au niveau des sutures osseuses. Dans l'orbite, la suture entre l'ethmoïde et le frontal est le siège le plus fréquent de cette anomalie, qui se trouve par suite ordinairement dans la partie supéro-interne de l'orbite, est recouverte de peau normale, s'affaisse et diminue de volume à la pression : on y voit alors quelquefois le battement cérébral, et on observe souvent aussi au niveau de la poche une pulsation et une ondulation qui lui sont toutes deux communiquées par le cerveau. Elle siège sur l'os et ne peut être déplacée.

ment soudée à l'os dans' sa partie supérieure et nasale, tandis que latéralement une mince lamelle osseuse, la paroi orbito-nasale, la recouvre en partie. Cette coque osseuse déviée vers l'orbite est légèrement mobile. Le contenu de la pocbe se compose d'nne masse gélatineuse brun verdâtre et assez épaisse. Après son complet curage, on trouve qu'il s'agit d'une cavité de la grosseur d'un œuf de pigeon communiquant en baut avec le sinus frontal, et en bas avec les fosses nasales. Du eûté de l'orbite, elle est limitée en partie par une mince coque osseuse, en partie par du tissu conjonctif dense.

Guérison en trois semaines, pendant lesquelles la plaquette osseuse en question et le globe de l'œil revinrent progressivement vers le côté nasal.

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Les tumeurs vasculaires se rencontrent assez souvent dans l'orbite. La tumeur est constituée rarement par un anévrisme, plus généralement par un angiome. Une tumeur caverneuse de cette nature peut atteindre peu à peu une grosseur considérable (fig. 5).

[Il existe aussi des kystes congénitaux à contenu séreux, coexistant soit avec un œil bien développé, soit avec des yeux rudimentaires (microphtalmie) et absents en apparence ou en réalité (anophtalmie). Ces kystes ont ordinairement leur siège au-dessous de l'œil et peuvent être bilatéraux.

Les exostoses orbitaires sont remarquables par leur croissance extrêmement lente et par leur volume souvent énorme. Il s'agit d'une lésion qui n'a rien à voir avec les ostéopériostites syphilitiques ou d'une autre nature, mais qui a peut-être des rapports avec l'origine des exostoses ostéogéniques. Elles sont tantôt sessiles, pénétrant aussi largement dans le crâne (voir une figure typique dans le traité de Mackensie) que dans l'orbite, et pour ainsi dire alors interstitielles, tantôt franchement pédiculées, et pendant dans l'orbite. Lorsque l'acupuncture exploratrice démontre Ja nature osseuse de la tumeur, la radiographie pourra dans quelques cas, exécutée avec les précautions d'usage, indiquer si réellement la tumeur est orbito-cranienne (et par suite quelquefois inopérable) ou complètement orbitaire, beaucoup plus accessible à une intervention utile. A. T.]

Les tumeurs malignes de l'orbite sont fort importantes, car elles compromettent bientôt l'existence du malade. Le plus souvent il s'agit du sarcome, avec ses diverses formes et modifications. Il peut naître de l'os, du périoste, des muscles, de la glande lacrymale, du tissu cellulaire de l'orbite ou des gaines du nerf optique. Un sarcome choroïdien peut aussi pénétrer dans l'orbite et proéminer en avant (Pl. XXXVII).

Le carcinome ne se développe que rarement primitivement dans l'orbite où il provient ordinairement de la glande lacrymale. Cette forme de tumeur peut toutefois proliférer dans l'orbite en partant des paupières, de la conjonctive, ou d'autres fois des cavités osseuses périoibitaires, en particulier du sinus maxillaire (fig. 6). Il est très important, surtout clans ces derniers cas, d'établir

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le diagnostic de bonne heure, parce que ces néoplasmes deviennent facilement inopérables lorsqu'ils ont pu se développer et s'étendre pendant quelque temps. Il est capital dans de tels cas d'explorer avec soin les fosses nasales et de donner le plus grande attention aux tuméfactions siégeant au-dessous du sac lacrymal sous le rebord orbitaire inférieur et la région temporale. Si l'on ausculte de chaque côté la région du maxillaire supérieur avec un stéthoscope, on entend, si l'antre d'Highmore est rempli par une masse néoplasique, la respiration plus fortement que du côté sain.

Les tumeurs malignes doivent être extirpées aussitôt que possible par exemple par la méthode de Kronlein : la résection temporaire de la. paroi orbitaire temporale par laquelle on a un accès bien plus facile clans l'orbite (par le côté temporal) rend de très grands services. Le lambeau osseux cunéiforme est remis en place et solidement suturé après extraction de la tumeur. De petites tumeurs se laissent bien extraire en particulier par la partie temporale de l'orbite et éventuellement avec conservation du globe de l'œil. Dans les tumeurs malignes envahissant l'orbite, on doit souvent procéder au curage total de l'orbite.

[Une variété curieuse d'exophtalmie est celle qui survient d'une façon intermittente, quelquefois à volonté, si le malade penche la tète, fait un effort ou comprime ses jugulaires. A l'état de repos, l'œil est au contraire en général enfoncé et enophtalme. Aussi le nom d'exophtalmie et d'enophtalmie alternantes nous paraît approprié à cette variété d'exophtalmie à dilatation variqueuse. (Consulter la thèse de J. Terson. — Paris, 1898.) On ne confondra pas Fexophtalmie pulsatile avec l exophtalmie, quelquefois plus ou moins unilatérale, du goitre exophtalmique, où le faciès hagard, les signes de Graefe et de Stellwag, le tremblement, la tachycardie et l'état du corps thyroïde feront le diagnostic. Les cas frustes seront particulièrement étudiés avec soin. — Enfin en regard de lexophtalmie en général, il faut mettre Venophtalmie d'origine traumatique ou spontanée. A. T.]

Une intéressante, mais pas très fréquente affection

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Eig. 5. — Angiome de l'orbite.

Dans le cours de dix années, chez cette femme actuellement âgée de quarante et un ans, une tumeur se développa au centre de l'orbite, sans douleurs ni phénomènes inflammatoires, et paraissant de nature bénigne. Mais l'œil fut tellement projeté en avant, que la malade finit par se décider à, l'extirpation. L'opération (18(.)l) donna une tumeur devenue de la grosseur d'une moitié de pomme, et nécessita aussi l'ablation de globe de l'œil, qui depuis longtemps présentait un affaiblissement visuel (V=2/5).

Le fond de l'œil présentait une lésion maculaire , que j'ai observée à son principe déjà six mois après le début de l'exophtalmie, et que j'ai représentée comme image opbtalmoseopique dans la deuxième édition de mon Atlas d'ophtalmoscopie (Pl. LU a), taudis que la Pl. XLVIII «, donne la coupe microscopique. En outre une forte stase papillaire se développa et fit place peu à peu à une atrophie du nerf optique. Peu avant l'opération, la fermeture des paupières qui jusque-là se comportait bien, était impossible et les bords palpébraux restaient écartés de 3 millimètres. La paupière inférieure commençait à se renverser en dehors. En bas et en debors du globe, on pouvait sentir une tumeur à lobes volumineux, formant un bloc dur, non fluctuant et insensible à la pression.

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orbitaire, est constituée par l'exophtalmie pulsalile (Pl. XXXX). Soit spontanément, ce qui est plus rare, soit à la suite d'un violent traumatisme crânien, se développe une exophtalmie, où la palpation, surtout en haut et en dedans du globe, permet de sentir une pulsation; en même temps le patient entend dans sa tête un bruissement vibratile, comme le bruit produit par une machine à vapeur. L'auscultation des régions oculaires et périoculaires permet d'entendre ce bruit qui peut être faible, décroissant jusqu'à l'occiput, non seulement du côté de l'exophtalmie, mais encore du côté opposé. Le fait caractéristique est la disparition du bruit et des

Planche XL. — Exophtaimie pulsatile et glaucome du côté gauche.

Le cultivateur, âgé de trente-huit ans, tomba le 14 août 18%, d'un chariot chargé de gerbes sans perdre connaissance ; il perdit beaucoup de sang par le nez et devint de suite complètement sourd. A partir du 13 septembre, l'œil gauche commença à proéminer, la vision diminua, ainsi cpie la motilité du globe, et au milieu d'octobre, lors de la réception du malade à la clinique, se montraient tous les symptômes de l'exophtalmie pulsatile : seulement le malade n'était pas incommodé par le bruissement que l'on percevait au stéthoscope presque à travers toute la tête. La protrusion du globe entraîna alors une gêne marquée et aussi un petit ulcère cornécn, qui firent accepter au malade la ligature de la carotide, pratiquée le 20 novembre par notre collègue Krônlein. Après une amélioration au début, l'œil fut de nouveau projeté en avant, et il se développa de plus un glaucome. C'est cette dernière affection qui provoqua l'élargissement de la pupille visible sur le dessin, et par lequel l'iris est refoulé en bas jusque derrière le bord de la cornée cl par suite est invisible. Dans la chambre antérieure peu profonde, existe un petit hypoéma. Le fond de l'œil est invisible et ne présente qu'une lueur rougeàtre. T+2. De plus, la région de la veine orbitaire supérieure (au-dessus de l'angle interne de l'œil) présentait un gonflement plus accentué : cette veine avait de nouveau .des pulsations et laissait entendre un souffle pulsatile; aussi je pro^ ù au malade la ligature de l'autre carotide que notre collègue Kronlein pratiqua If 30 juillet. Alors seulement l'exophtalmie disparut, à l'exception d'un léger degré de protrusion et les signes subjectifs s'améliorèrent beaucoup, quoique le glaucome ne disparût pas. La vision de l'œil gauche et l'ouïe sont restés abolies : mais cet homme est de nouveau capable de travailler.

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Fig. 6. — Carcinome du maxillaire supérieur et de l'orbite.

La femme A. W., âgée de cinquante -trois ans, commença, quatre mois avant de se présenter à la clinique, à. ressentir de vives douleurs .dentaires du côté droit. Malgré l'extraction de quelques dents, les douleurs redoublèrent et s'étendirent même vers l'œil droit et la tempe droite. Comme le montre la figure, il y avait déjà alors un léger gonflement delà région de la mâchoire supérieure et de la tempe droite, plus un déplacement du globe de l'œil droit en avant et en haut. La motilité du globe était gênée de tous côtés, particulièrement en bas. La malade fut dirigée sur la clinique chirurgicale et notre collègue Krônlein entreprit l'extirpation de la néoplasie. A l'exception de l'apophyse palatine, tout le maxillaire supérieur et la plus grande partie de l'os zygomatique furent réséqués. On vit alors que la tumeur avait des dimensions bien plus grandes que celles auxquelles on s'attendait : elle gagnait profondément la base du crâne et fut libérée jusqu'à l'artère méningée moyenne. Le globe de l'œil dut être enlevé, car les masses néoplasiques le touchaient. En dehors, la tumeur a traversé l'os et le muscle masséter.

L'examen microscopique démontra l'existence d'un cancer épithélial. Trois mois après et sans récidive, la femme mourut avec un amaigrissement extrême et au milieu de phénomènes dp collapsus.

Haab. — Mal. externes de VœiL 18

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pulsations par la compression de la carotide du même côté. A un examen plus précis, on trouve en règle générale dans la région situé.e en haut et en dedans du globe, une grosse veine qui est le siège de pulsations et qui bombe.

Le globe de l'œil projeté en avant se laisse un peu refouler par une pression maintenue un certain temps. Si on laisse aller les choses, la conjonctive se transforme en un bourrelet œdémateux épais : les vaisseaux visibles sur le segment antérieur du globe s'élargissent et les paupières ne peuvent plus recouvrir l'œil, d'où un grand danger pour la cornée. L'origine de cette maladie est constituée par une rupture traumatique (par fracture de la base du crâne) ou spontanée de la carotide interne dans les veines qui conduisent le sang de l'orbite dans le sinus. Elles sont alors remplies démesurément par le sang artériel et ont alors ses pulsations.

Le traitement le plus sûr consiste dans la ligature de la carotide primitive du même côté, et éventuellement, quelque temps après, dans la ligature de celle du côté opposé.

Dans plusieurs cas, on a observé aussi la guérison par la compression digitale de la carotide.

Avant-Propos 5