Examen des troubles dans les mouvements des yeux

Dans les paralysies oculaires, il ne suffit souvent pas de rechercher seulement le défaut de mobilité, en faisant

regarder le malade à droite, à gauche, en haut et en bas, I mais il est généralement recommandable d’examiner I d’une manière précise la diplopie qui est survenue à, la H suite de la paralysie oculaire. Sans doute, il est facile I d’établir dans une paralysie complète, par exemple du I droit externe du côté gauche, qup Tœil gauche ne se l dirige pas vers la gauche, lorsque nous .faisons fixer au|l malade un objet qui se trouve à sa gauche. Il est également I en général facile de voir, dans cette paralysie, la dévia- I tion de l’œil du côté du nez, parce que le droit interne I l’emporte alors en force (strabisme convergent). Mais, I lorsqu’il n’y a qu’une paralysie incomplète, alors nous--! devons pour un diagnostic précis appeler à notre aide la constatation des doubles images, surtout lorsqu’il s’agit, ce qui n’est pas rare, de la paralysie de plusieurs muscles.

Dans une paralysie oculaire récente, c’est en règle générale la diplopie, ordinairement unie au vertige qui en résulte; qui conduit le malade chez le médecin. Plus la paralysie dure longtemps, plus la diplopie diminue :ï toutefois on peut, même dans les cas anciens, la réveille! au moyen d’un artifice spécial, en mettant devant un œil un verre rouge ou en se servant quelquefois d’un prisme fortement réfringent.

Si l’on veut en tout temps, sans livre ou tableau spécial, se reconnaître rapidement dans l’examen des doubles images engendrées par la paralysie oculaire, on fera bien de se guider par le moyen suivant, fort simple:! il suppose seulement la connaissance des insertions des* muscles externes de l’œil, que l’on peut toujours som-j mairement représenter par le schéma ci-contre (fig. 1).

On construit facilement le trajet des muscles droits,! lorsqu’on se rappelle qu’ils ont leur insertion posté a rieure au fond de l’orbite, autour du trou optique, eti qu’ils s’insèrent en avant tout autour de la cornée, à 7 à 8 millimètres du limbe, en sorte que les droits interna et externe suivent la direction du méridien horizontal du globe, tandis que les droits supérieur et inférieur s’in-9 sèrent un peu obliquement par rapport au méridien |1

vertical du globe, alors que leur insertion antérieure est un p*eu plus externe que leur insertion postérieure. Le trochléaire ou oblique supérieur se divise en avant, directement en venant du trou optique, un peu au-dessus du droit interne, mais il se place dans la fossette trochléaire autour du cartilage de la poulie et prend alors seulement sa direction active, d’en avant en dedans vers la région postéro-externe. Alors il contourne en haut le globe dans cette direction, passe sous le droit supé-

JM.sup.

Jtectint.

.Jlectinf.

Fig. 1. — Schéma des muscles de l’œil.

rieur et s’insère derrière l’insertion du droit supérieur, près du méridien horizontal, derrière l’équateur du globe : l’oblique inférieur, au contraire, naît en avant et en dedans sur le plancher de l’orbite, à côté de la terminaison de la crête lacrymale de l’unguis, embrasse le bulbe sur sa face inférieure, de la même manière que le grand oblique, c’est-à-dire aussi d'avant en dedans vers la région postéro-externe, et s’insère à la partie postéro-externe en haut du globe, entre l’insertion du droit externe et le nerf optique.

Si l’on se représente une orbite immense avec un globe que nous pourrons entourer de nos bras, nous pourrons avec eux imiter les muscles de telle manière que nous serons obligés de nous placer par rapport aux droits du côté du nez, à l’entrée du nerf optique, là par exemple où est l’a? du schéma. Nous pourrons alors

embrasser le diamètre horizontal du globe, comme le' B font les droits interne et externe. Si nous voulons repré-f senter les muscles droits supérieur et inférieur, nous?! devrons entourer le globe dans son diamètre vertical,® tout en observant qu’il pourrait facilement nous échap-* per latéralement, obligés que nous sommes de l’embrasser obliquement, parce que nous l’aurions un peu^ sur le côté.

Si nous voulons figurer les obliques, nous devrons nous 1 placer (en xx) dans la région antéro-interne de l’orbite et embrasser le globe vers sa partie postéro-externe, de façon à réunir presque nos mains à ce niveau.

Si nous nous représentons que ce globe se meut facile-! ment autour de son point de rotation, nous pourrons,® d’après la situation de nos bras, comprendre clairement l’action de ces divers muscles. Nous n’avons qu’à nous! figurer simplement que dans les trois positions indiquées, ® en imaginant nos mains placées aux points d’insertion des muscles sur l’œil, nous tournerions le globe ; alors, il dans la première position dans laquelle nos bras enve-.B loppent le globe dans le méridien horizontal, nous le ’fl tournerions simplement de côté et d’autre, de façon que "H la cornée se déplacerait dans le méridien horizontal du I côté du nez et des tempes. Si nous représentons les f droits supérieur et inférieur, nous remarquerons qù’en | tirant dans le haut, nous ne tournons pas le globe de fl cette manière vers le haut, que la cornée s’élève, mais ,1 nous tirerions aussi la cornée un peu du côté du nez au 1 cours de l’élévation, puisque nous nous trouvons placé fl un peu du côté nasal du globe, en même temps que nous I inclinons le méridien vertical du globe en haut vers le fl nez. Si nous exerçons en bas une action avec l’autre fl bras, comme par le droit inférieur, nous tournerons 1 l’œil en bas, mais ici encore en sorte que nous tirerons 9 la cornée un peu vers le nez et que le méridien vertical -1 en bas sera rapproché de la ligne médiane du visage. j

Il serait incliné en bas vers la partie interne si nous B voulions représenter les obliques (ainsi en xx) ; si nous fl nous figurions la cornée dirigée droit en avant, nous la (I

examen des MOUVEMENTS DU GLOBE. 63

dirigerions suivant l’effet de la traction de l’oblique supérieur en dehors et en bas, attendu que nous élevons le globe par derrière et en haut et en dehors, et pour représenter l’oblique inférieur, pous la dirigerions en haut et en dehors, attendu que nous l’abaissons par derrière.

Mais, si nous nous imaginons que l’œil regarde en dehors du côté temporal (Yoy. fig. 1), la cornée étant dans l’angle externe, nous pouvons facilement nous représenter que l’effet des obliques est un effet rotatoire pur, très peu abaisseur et très peu élévateur. Si nous nous représentons l’œil regardant vers le nez, auquel cas il nous fixerait nous-même, alors, au contraire, l’effet des obliques sera presque purement élévateur ou abaisseur. Dans la rotation que les obliques communiquent au globe, le méridien vertical est attiré par l’oblique supérieur en haut vers le nez, et par l’inférieur en bas vers le nez. Nous appelons roulement la rotation autour d’un axe allant d’avant en arrière à travers le globe. Si nous nous représentons encore une fois la situation des droits supérieur et inférieur, nous comprendrons que ces deux muscles aussi peuvent faire rouler le globe, à savoir quand l’œil regarde vers le nez, mais moins que les obliques. D’un autre côté, les droits supérieur et inférieur ont à produire l’élévation et l’abaissement purs, quand l’œil regarde vers la tempe.

Nous voyons donc ainsi, que, dès que nous connaissons le trajet des muscles, leur action et la direction qu’ils impriment à la cornée, deviennent claires. Le droit interne la met en adduction, le droit externe en abduction, le droit supérieur l’élève, la dirige un peu du côté nasal et incline le sommet du méridien vertical un peu en dedans, lorsque l’œil est en position primaire. Le droit inférieur attire la cornée en bas, la met en légère adduction et incline la partie inférieure du méridien vertical un peu en dedans. L’oblique supérieur la dirige en bas, la place en abduction, de telle sorte qu’elle se dirige en bas et en dehors ; puis il incline le méridien vertical en dedans. L’oblique inférieur élève la cornée, l’attire

er- ■

en dehors et incline la partie inférieure du méridien vertical en dedans. Lorsque la cornée doit être portée de ’ position primaire directement en haut, le droit supérieur et l’oblique inférieur doivent coopérer dans ce but : lorsque le regard doit être dirigé directement, le droit inférieur et l’oblique supérieur doivent travailler; ensemble, tandis que l’adduction et l’abduction, hors de la position primitive, ne nécessitent que l’action du droit interne et du droit externe.

Ceci posé, nous pouvons aborder l’analyse de la diplopie dans les paralysies oculaires. Supposons encore qu’ilî s’agit d’une paralysie du droit externe gauche. Si dans la chambre noire nous présentons au malade un objet, par exemple une lumière, à une certaine hauteur de l’œil, dé façon qu’ayant le visage directement en face, il doivej diriger son œil à gauche pour fixer la flamme, il nous dira qu’il voit deux lumières juxtaposées à la même hauteur. Ceci prouve qu’il fixe convenablement la lumière avec ■ l’œil droit resté normal, mais qu’il ne peut le faire avec 1 l’œil gauche, incapable de se diriger à gauche, en sorte que l’image de la flamme, au lieu de tomber comme à droite sur la fovea centralis, tombe sur la rétine du côté ■ nasal, en dedans de la fovea. Toute image qui se trouve au côté interne ou nasal de la fovea est projetée en dehors du côté temporal ; elle se trouve donc dans le champ ; visuel temporal en dehors du point de fixation, et d’autant plus externe dans le champ temporal que l’image rétinienne se trouve éloignée de la fovea. Si nous avançons avec notre lumière vers la tempe, l’œil droit la suivra facilement; sur l’œil gauche, au contraire, l’image rétinienne ira simplement du côté nasal et la fausse image é du côté temporal. On la nomme fausse image parce qu’elle n’est pas très nette, car les images qui se forment sur la rétine hors de la macula, sont assez confuses, et d’autant $ moins distinctes qu’elles sont dans une région rétinienne plus périphérique. Dans notre cas, le malade verra donc l’image de l’œil droit en situation normale, et celle de■ | l’œil gauche dans la région temporale, par conséquent à gauche. Il y a donc une diplopie homonyme. Si nous ra- :

menons maintenant, tout en restant à la même hauteur, la lumière à droite, les images se rapprochent, et si nous la plaçons au milieu ou un peu en dedans de la ligne médiane’de l’œil, le malade voit de nouveau un seul objet de même que lorsque nous portons la lumière encore plus à droite. La diplopie survient donc seulement lorsque nous amenons l’objet d’épreuve dans le champ d’action du muscle paralysé, et le malade peut encore réduire ce champ, en tournant la tête à gauche, au lieu de tourner l’œil lui-même à gauche.

Dans la paralysie du droit externe gauche, qui devrait diriger normalement la cornée à, gauche, nous trouvons l’image de l’œil gauche à gauche de celle du droit. Inversement, nous devons la trouver à sa droite, lorsque le droit interne de l’œil gauche est paralysé, exactement pour les motifs développés ci-dessus : il y a alors une diplopie croisée.

Si le droit supérieur est atteint, l’œil-reste en arrière pour l’élévation et un peu aussi pour l’adduction, en sorte que l’image de la lumière tombe sur la rétine en bas et un peu en dehors de la fovea. Par conséquent, l’image de l’œil gauche se trouve en haut et un peu en dedans de celle de l’œil droit, et est en même temps inclinée par son extrémité supérieure un peu en dedans, parce que la rotation due au droit supérieur fait défaut. Celle-ci est d’autant plus en défaut que l’œil paralysé regarde plus du côté nasal, parce que dans l’adduction le droit supérieur est plus oblique par rapport au globe et qu’alors son action rotatoire est plus marquée. Lorsque l’œil regarde au contraire vers la tempe, la rotation manque, par contre l’élévation pure est plus accentuée, et la conséquence est que la distancé en hauteur des doubles images augmente un peu ; l’écartement latéral des doubles images, qui est faible, se produit surtout dans la position médiane.

Si nous poursuivons aussi pour les obliques l’étude du siège.des doubles images, nous pourrons dire, d’une façon générale : La direction dans laquelle la fausse image s’éloigne de la vraie, correspond constamment au sens Haab. — Mal. externes de l'œil. 5

d’action du muscle paralysé, pu plus commodément dans la pratique :

L'image de l'œil paralysé est toujours dirigée dans le sens où la cornée se dirigerait , si le muscle paralysé pouvait, remplir son rôle , et l'image est inclinée de la même manièréi dont le muscle paralysé agirait sur le méridien vertical. I

Prenons encore un autre exemple, la paralysie du grand oblique de l’œil gauche. S’il modifiait la position primaire de l’œil par sa contraction isolée, il placerait la cornée L en bas et en dehors et inclinerait l’extrémité supérieure! du méridien vertical en dedans. Précisément nous trou- ’ vons aussi l’image de l’œil gauche déviée : elle se trouve en dehors et en bas de celle de l’œil droit et'son extrémité L supérieure est inclinée du côté du nez (Voy. fig. 2). Natu-î Tellement nous devons chercher la diplopie de la para- : lysie du grand oblique dans la partie inférieure du champ du regard, car l’oblique supérieur est un abaisseur, et il abaisse même d’autant plus la cornée que l’œil regarde 1 plus en dedans. Lorsque la lumière est placée en dedans et en bas, la différence de hauteur des deux images est ; plus grande que lorsque l’œil doit regarder en bas et en J dehors. Dans cette dernière position, l’oblique supérieur* fait rouler en dedans, comme cela a été déjà dit, le méridien vertical, aussi l’image de l’œil gauche reçoit une inclinaison nasale plus forte de son extrémité supérieure, et en même temps la différence de hauteur diminue. ; L’image de l’œil gauche reste toujours placée à gauche de celle du droit, c’est-à-dire du même côté (homonyme), parce que le grand oblique a aussi une action abductrice.

Dans la paralysie de l’oblique inférieur, qui, fonction-:! nant isolément, place la cornée en haut et en dehors, tout en inclinant l’extrémité supérieure du méridien vertical j du côté temporal, nous trouvons l’image de l’œil paralysé 1 en haut et en dehors de celle de l’autre œil, et son extré-| mité supérieure inclinée du côté temporal. Ici encore la J différence de hauteur des images augmente lorsque l’œil regarde vers le nez, et l’obliquité, lorsqu’il regarde ducôtéj temporal. La diplopie est homonyme et doit être recherchée dans la partie supérieure du champ du regard.

DansJaparalysie du droit supérieur, qui porte la cornée en haut et en même temps un peu en dedans, l’image de l’œil paralysé est placée en haut et un peu en dedans de l’autre, du côté nasal, et son extrémité supérieure un peu inclinée vers le nez. Dans l’abduction, cette inclinaison diminue'et la différence de hauteur des images augmente.

Dans la paralysie du droit inférieur, qui porterait la cornée eh bas et un peu en dedans et inclinerait l’extrémité inférieure du méridien vertical du côté du nez, nous trouvons l’image de l’œil paralysé en bas et un peu en dedans (du côté nasal) de celle de l’autre œil, et son extrémité inférieure est un peu inclinée du côté nasal. Cette inclinaison est toutefois seulement évidente dans le regard vers le nez tandis qu’elle diminue dans le regard vers la tempe, où aussi la différence de hauteur des images augmente.

Pour établir exactement à quel œil appartient chaque image, on fait tenir devant un des yeux, n’importe lequel, un verre rouge. L’image de l’œil muni du verre rouge paraît par suite de couleur rouge, tandis que l’autre conserve sa couleur naturelle.

Une chose fort importante est à présent de déterminer à quel œil appartient la paralysie, à un seul ou à tous deux. Pour cela on suivra la règle suivante.

L’image de l’œil malade-est celle qui précède l’autre à peu près dans la même direction où nous conduisons la lumière que nous présentons.

Cette avance est en rapport avec le retard de l’œil provoqué par la paralysie.

Si par exemple nous trouvons que l’image de l’œil gauche, lorsque nous conduisons la lumière à gauche de la ligne médiane, précède à gauche l’image de l’œil droit, c’est que la paralysie est à gauche et que le droit externe gauche est paralysé. Si par exemple, chez le même malade, nous dirigeons la lumière à droite de la ligne médiane, et si alors l’image de l’œil droit précède à droite celle de l’œil gauche, le droit externe est aussi paralysé du côté droit.

Si nous amenons la lumière en haut et qu’une des images se dirige aussi en haut et d’au tant plus que nous amenons l’objet plus haut, cette image, si elle apparaît en haut la

première, appartient à l’œil paralysé, et ainsi de suite.

Pour arriver à une analyse exacte de la diplopie dans un] cas déterminé, il est nécessaire de la dessiner, comme pari exemple dans les schémas ci-joints (fig. 2) des paralysies] des deux obliques et des droits supérieurs et inférieurs. Noua esquisserons d’abord une croix avec deux lignes et nous interrogerons avec la lumière la diplopie en neuf positions :| d’abord au milieu, puis en haut et en bas, à droite et à gauche, par rapport à la croix, puis encore à droite et à gauche en haut, et à droite et à gauche en bas. Nous dessi-1 nerons alors les deux images, telles que le malade assis devant nous nous les annonce. L’image del’œil gauche, qui se dirige à gauche dans la paralysie de son droit externe, nous la dessinons dans le schéma de manière à l’avoir à] notre droite quand nous nous trouvons devant le sujet, et ainsi de suite. Il en est tout autrementlorsque le malade des4 sine lui-même ses images, par exemple sur un tableau placé’ devant lui, méthode quiaété aussi recommandée. Car alors,! dans l’exemple donné ci-dessus, l’image de l’œil gauche vient se placer dans le schéma du côté opposé, par consé3 quent du côté gauche. On doit donc, pour interpréter ces schémas, toujours savoir comment l’observateur a transcrits la diplopie: aussi celui-ci ne doit-il jamais négliger d’inJ diquersur son dessin ce qui est le côté droit et ce qui estj le côté gauche. Si on transcrit suivant l’exemple ci-joint,J le dessin r (à droite) se fait dans ce qui est pour nous lé| côté gauche du schéma. Si au contraire nous employons la deuxième méthode, le dessin se fait dans sa partie droite.} En observant la figure 2, on reconnaît aux lettres r et qu’icila diplopie a été inscrite par l’observateur. C’est de. cette manière que Woinow (1) a également noté les doubles images dans ses tableaux sur les diverses para-, lysies oculaires, tableaux fort recommandables pour le diagnostic, surtout lorsqu’il s’agit de la paralysie de plusieurs muscles. Woinow représente un grand nombre d’exemples de paralysies multiples ou combinées, pour

(1) Woinow. Veber das Verhalten der Doppelbilder bei Augenmulm hellShmungen in 15 Tafeln dargestellt. Wien, '870.

Bect. szip. links

nasal |. temporal

puoduw :

syu?i dns iqo Obi. inf links

, i temporal'

il — ^i -1

qpdodmaj. \ posmi

nasal |

S2fUfij / arP 9 H

Fig. 2. - Schéma pour l'étude des paralysies: Links = gauche.

élucider le diagnostic souvent assez difficile de ces formes! de paralysies.

Les différences de notation peuvent obscurcir pour lef. commençant l’étude de ces altérations dans la projection® aussi ai-je attiré particulièrement l’attention sur ce point.!

Si l’on a à examiner un malade atteint depuis longtemps! -, d’une paralysie oculaire, il esta la vérité souvent fort] difficile d’arriver à un diagnostic précis, parce que le sujet! a appris peu à peu à neutraliser plus ou moins une des! '• images. Cependant le malade se plaint encore d’une lésion! visuelle, car la diplopie altère la vision dans une certaine! direction du regard. On doit alors d’abord faire une re-i cherche précise dans cette direction (dans là paralysie du] V grand oblique par exemple, enbas et en dedans): dans cesl . cas on peut souvent encore rendre manifeste la diplopie, 1 en tenant un prisme dans une position convenable devant un ; des yeux. Supposons qu’ils’agisse d’une ancienne paralysie* du droit externe gauche, et que le malade n’accuse au-] il- cune diplopie avec le verre rouge, même dans le domaine! K-' . où elle doit se produire (à gauche de sa ligne médiane), j On lui tient alors devant un œil un prisme d’environ 10° j avec la base tournée en bas ou en haut, par suite dans ’■ une position qui dévie les lignes verticales ; il annoncerai P souvent alors la présence de doubles images, parce quel l’image déplacée par le prisme se produit dans.une région! f: inaccoutumée de la rétine, et est alors perçue. Pour ces!

Bp, cas, comme aussi d’ailleurspourlescasrécents.onemploie! utilement un verre rouge à côtes, comme Maddox l’a re- 9 commandé. En regardant à travers cet objet, la lumière! rouge présentée est vue comme une longue ligne rouge! : dont l’existence et la position sont facilement reconnues!

> par le malade et qui fait apparaître plus nettement les! inclinaisons éventuelle s des doubles images.

Par la recherche de la diplopie nous sommes aussi en I ) état de savoir s’il s’agit, dans un cas déterminé, de stra- J bisme paralytique ou de strabisme concomitant.

Dans ce dernier cas, le strabisme ordinaire ne consiste 3 pas en une paralysie, mais dans une mauvaise position de l’œil, qui n’est point limité dans ses mouvements 9

excursifs. Cet œil peut être attiré en dedans, par exemple dans le strabisme, de la quantité dont il est trop peu dirigé en dehors, en sorte que la cornée disparaît quelquefois en grande partie dans l’angle interne, quand il y aune forte adduction. L’œil qui paraît dévié, ne reste point en arrêt dans certaines positions du regard; il suit l’autre œil dans tous ses mouvements, tout en conservant 'sa position vicieuse toujours dans une égale mesure. A cet état correspond la diplopie qui existe quelquefois au début ; la distance des doubles images reste égale ici dans les diverses positions du regard, et bientôt même la diplopie disparaît complètement, l’œil dont la fixation est défectueuse supprimant et excluant l’image qu’il reçoit.

13. — Recherche de la simulation ou de l’aggravation d’une altération visuelle.

Cette recherche constitue souvent pbur le médecin une tâche pleine de responsabilités et parfois très difficile à remplir ; aussi devons-nous en donner ici les éléments essentiels.- Ce n’est pas seulement pour les conseils de révision et le recrutement de l’armée, mais surtout pour la constatation de lésions dues à un accident , que l’examinateur se heurte au mauvais, vouloir de l’examiné, qui cherche par de fausses assertions à se donner une vision plus mauvaise qu’elle ne l’est en réalité. La lésion due à l’accident est exagérée, pour tâcher d’avoir une plus forte indemnité. La recrue vêtit se libérer du service en prétextant une vision insuffisante ; enfin les hystériques donnent souvent au médecin des renseignements inexacts sur l’état de leur vue.

Le médecin doit d’abord avoir toujours déjà le soupçon qu’il s’agit de simulation, lorsque le résultat de l’examen subjectif ne correspond pas à celui de l’examen objectif, par exemple lorsque la fonction est déclarée mauvaise, alors que l’état objectif paraît complètement normal. On doit toutefois savoir que l’amblyopie congénitale peut se produire avec des yeux absolument bien conformés au point de vue anatomique. Il y a en effet, surtout chez les

hypermétropes, des acuités visuelles fort réduites, soit à un œil, soit aux deux yeux, quand il s’agit de fortes| hypermétropies, sans que les yeux soient malades, même avec l’emploi des verres correcteurs.

La cécité totale et bilatérale est rarement simulée® mais plus ' fréquemment celle d’un seul œil. Dans ce dernier cas, la démonstration de la simulation est plus? facile que lorsque le malade se plaint seulement d’y Voir mal avec un œil ou avec les deux yeux. Lorsque le sujet déclare qu’un de ses yeux n’y voit rien, on pourra, mais fort prudemment, tenir compte du rétrécissement! pupillaire à un jet de lumière et de la réaction sur l’autre œil (rétrécissement de la pupille du seconda œil, quand on éclaire le premier). Il arrive, en effet,! que dans quelques cas rares, lorsque la sensation lumi-f neuse est éteinte dans un œil, la lumière, tombant surj celui-ci, provoque encore le rétrécissement sur la pupille du même côté et sur l’autre. Inversement, on peut trouver,! la vision étant excellente, une pupille restant immobile à la lumière, parce qu’elle est paralysée ou fixée par des 1 adhérences. Il vaut donc mieux s’en tenir aux méthodes | d’examen qui suivent.

1° On fait lire le sujet examiné et on tient entre le® livre et son visage une feuille de papier perpendiculaire 1 au livre dans le prolongement du nez du patient, de ! façon à partager en deux les lignes d’écriture. Le sujet» atteint de cécité monolatérale lira alors seulement | les mots de la moitié de la ligne qui correspond à son* œil voyant, le simulateur lit aussi ceux de l’autre moitié. ! 11 suffît quelquefois aussi de tenir ainsi une règle ou un crayon, et d’observer que le simulateur n’est pas troublé ! dans sa lecture, tandis que le sujet atteint de cécité mono- j latérale omet les mots couverts par le crayon. Des simu- ! lateurs exercés peuvent se méfier cependant de ce procédé, J parce qu’ils ferment rapidement l’œil soi-disant aveugle, ;! pour se reconnaître et savoir ce qu’ils peuvent voir J ou ce qu’ils ne voient pas. Ils emploient aussi ce moyen J dans les autres méthodes, aussi doit-on y porter attention, j

2° On tient dans une chambre noire une bougie allumée

devant,le bon œil de l’observé, et on l’amène ensuite lentement du côté de l’œil soi-disant aveugle. S’il voit alors encore la lumière, ‘quoiqu’elle soit cachée à l’œil voyant par le dos-du nez, ce qu’on reconnaît à l’ombre qu’il projette, cela démontre qu’il la voit avec l’œil qu’il déclare aveugle. Mais des simulateurs habiles ne seront pas ainsi démasqués.

3° Par contre, on réussit souvent à les convaincre de simulation, en employant un prisme de diverses façons. Si l’on tient devant un œil normal un prisme avec son arête vers le nez et si on le fait regarder un objet tenu devant lui, par exemple une lumière dans la chambre noire, on voit comment l’ceil exécute immédiatement derrière le prisme une légère adduction. Ceci se produit pour voir simple, car le prisme en question produit une double image qui est de suite et facilement réduite à une seule par l’adduction. Cette tendance à la fusion des doubles images est si grande, que cette 'dernière se produit généralement; si un œil est aveugle, elle manque naturellement. On doit tenir le prisme devant l’œil soidisant aveugle du simulateur.

En outre, on peut tenir devant l’œil sain le prisme avec son arête en haut, et demander si le sujet voit ou non deux lumières. Si les deux yeux y voient, l’image de l’œil muni du prisme doit être un peu plus haute que celle de l’autre œil. Si l’observé annonce qu’il voit deux lumières, cela démontre qu’il voit avec les deux yeux. Mais beaucoup de simulateurs savent déjà qu’ils se trahissent en annonçant la double image, aussi doit-on quelquefois modifier l’examen, de façon à provoquer d’abord sur l’œil voyant une diplopie, par conséquent monoculaire.

Dans ce but, on avance un fort prisme de 15° environ, avec son arête en bas et sa base en haut, lentement, vers l’œil, en montant. Dès que le bord de la base couvre la partie inférieure de la pupille, cet œil voit double, parce que les rayons qui traversent le prisme sont déviés, et ceux au contraire qui to mbent dans l’œil p ar la moitié sup érieur e de la pupille ne le sont pas. On convainc le simulateur qu’il peut voir aussi double avec l’œil sain, tandis qu’on

lui couvre l’autre œil pendant l’examen. S'il déclare ! présent qu’il voit double, on laisse libre l’œil soi-disanifaveugle, et on élève le prisme aussitôt un peu plus, de! façon qu’il couvre la pupille tout entière. S’il voit encore double, cela prouve la simulation, et l’on peut; même, si on emploie les échelles visuelles, établir l’acuitél de l’œil soi-disant aveugle, sans que le sujet s’en doute.

L’image la plus haute des deux appartient'dans le cas! décrit à l’œil prétendu aveugle. Le prisme employé!; devra de préférence n’avoir aucune monture.

4° On place devant le bon œil un fort verre convexe,-par exemple de six dioptries. Alors un œil emmétrope prend! une myopie artificielle et ne peut lire des caractères! fins qu’à une distance de 17 centimètres environ. On fait d’abord lire à une courte distance, puis on éloigne peu à peu de plus en plus le livre. Si le sujet peut encore: lire quand le livre est reculé de plus de 17 centimètres! cela prouve qu’il lit avec l’autre œil.

Des cas plus difficiles sont ceux oh le sujet simule,! non la cécité complète d’un œil, mais seulement un affai-'j blissement de la vision, ou exagère une altération visuelle! déjà existante, annonçant, au lieu d’une acuité visuelle! réelle de 1/3, une acuité de 1/10. Ceci arrive le plus souvent quand il s’agit d’une indemnité. Dans ce cas! on doit d’abord s’én tenir au fait mentionné ci-dessus| dans lequel le simulateur, à diverses distances, indique facilement des valeurs diverses pour l’acuité visuelle! Le simulateur le plus habile pourra difficilement trou ] ver la série de lettres correspondant à son acuité réelle, si on change rapidement la distance de l'échelle! d’épreuve ou si on le fait- lire dans un miroir. Le simu-j lateur peut en outre s’efforcer de s’arrêter à une ligne déterminée et ne plus vouloir lire aucune lettre de lai ligne suivante, quoique dans les circonstances convea nables la lettre la plus facile peut être encore déchiffrée! dans la ligne suivante, si toute la ligne précédente a été lue facilement, même avec les lettres difficiles. T oui au moins, comme nous l’avons fait déjà remarquer, cecil doit éveiller le soupçon de simulation.

On peut aussi dans ces cas se tirer ainsi d’affaire : on exclut de la vision, au moyen d’un verre approprié, le bon œil, sans que le sujet s’en aperçoive. On peut manœuvrer comme il est dit plus haut au paragraphe 4. On place peu à peu, devant le bon œil, des verres concaves de plus en plus forts, tandis qu’on fait lire à distance l’échelle d’épreuve. On peut encore lire au loin avec de faibles verres concaves, mais cela devient impossible àun certain numéro, par exemple avec dix dioptries. Si la lecture est encore possible, elle se fait avec l’autre œil. On peut ainsi mesurer l’acuité visuelle de l’œil du simulateur.

Le stéréoscope est aussi recommandable pour des simulateurs très exercés, en particulier sous la forme et la disposition que Burchardt (1) lui a données avec ses tableaux très pratiques. Par ce procédé, que j’emploie depuis bien des années, on arrive à démasquer les simulateurs les plus rusés et à établir leur acuité visuelle. Les tableaux stéréoscopiques sont construits de telle sorte que le sujet né remarque pas du tout avec quel œil il lit certaines lettres ou certains signes. Lorsqu’il s’agit d’un œil déjà atteint d’une altération visuelle, accrue encore par un accident, on a parfois besoin de tout le reste de l’examen pour un diagnostic certain. En particulier, l’examen à l’image droite doit nous renseigner sur le degré de trouble visuel que provoquent les troubles des milieux réfringents (opacités de la cornée, du cristallin, etc.). Au contraire, on ne doit pas se laisser tromper par l’image renversée et se laisser amener à admettre que le sujet doit y voir très bien lorsqu’on obtient une image renversée nette. On peut en effet en obtenir une semblable, alors que la vision est cependant fortement diminuée par des opacités cornéennes et l’astigmatisme consécutif, ou par des opacités partielles du cristallin. On ne peut alors conclure, pour affirmer l’état de la vision de ces yeux, que d’après la netteté de l’image droite.

(1) M. Burchardt. Praktische Diagnoslik der Simulation von Gefühlslühmung, von Schwerhorigkeit und von Schwachsichtigkeit. Berlin, 1878. Mit Stereoskop, Tabeln undgenauer Gebrauctasanweisung.