II. — Inflammations localisées

Tandis que les formes confluentes des conjonctivites s’étendent surtout sur la conjonctive palpébrale, nous voyons les inflammations en foyer atteindre de préférence la conjonctive bulbaire. Leur principal type est la conjonctivite du type suivant.

1. — Conjonctivite eczémateuse (phlycténulaire, scrofuleuse).

Elle n’est pas seulement la plus fréquente des conjonctivites en foyer, mais encore la plus fréquente des inflammations conjonctivales en général. C’est Horner qui qualifia la maladie d’eczémateuse. Le caractère qui la rapproche des dermatoses se laisse particulièrement reconnaître lorsque nous la trouvons en relation clinique certaine avec l’eczéma des paupières, du visage et de la tête d’une part, et d’autre part, sur un terrain scrofuleux qui constitue une condition favorable pour motiver et réunir ces diverses manifestations eczémateuses.

Quand exceptionnellement la scrofule n’est pas en cause, nous trouvons du moins des conditions ayant affaibli la santé et la nutrition générale, soit que la simple anémie, soit que des maladies intercurrentes, comme la rougeole, la scarlatine, la coqueluche, l’aient produite. Le plus souvent nous trouvons la maladie au cours de la diathèse scrofuleuse, c’est-à-dire surlou t dans la première enfance : elle est très rare dans la première année et aussi après la puberté. Les adultes qui en. sont atteints en ont généralement souffert autrefois dans leur jeunesse.

Cette affection oculaire atteint aussi de préférence les enfants des miséreux, lorsqu’ils sont tenus peu pro prement et que leur alimentation est mauvaise ou mal choisie. En plus de l’eczéma humide, nous leur trouvons Haab. — Mal. externes de l'œil. 10

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en outre bien souvent des adénites sous-maxillaires et cervicales, des rhinites chroniques, qui dépendent de l’eczéma de la pituitaire et entraînent consécutivement celui de la lèvre supérieure. Cette dernière, de même que le nez, se gonfle et devient dilïbrme lorsque la maladie est longue, et ces deux difformités achèvent des donner à l’enfant un aspect inQllré et bouffi caractéristique. Comme la cornée est souvent attaquée par un processus analogue, ce qui entraîne un larmoiement, lè pourtour de l’œil devient aussi eczémateux sous l’influence de cette imbibition continuelle. L’eczémacornéen entraîné. aussi du blépharospasme et de la photophobie, en sorte que les petits malades se couvrent souvent les yeux avec leurs mains sales, se plongent la tête dans les. oreillers, et par toutes ces manœuvres provoquent l’apparition de nouvelles manifestations eczémateuses.

Quoique l’eczéma de la conjonctive et celui de la cornée soient en rapport à ce point qu’ils apparaissent souvent simultanément ou se succèdent, il est recommandable d’entreprendre l’examen séparé des deux lésions, parce que leur pronostic et leur traitement; diffèrent complètement.

L’eczéma conjonctival provoque, comme l’aspect extérieur du malade l’annonce déjà, bien moins de douleurs et de phénomènes inflammatoires, à moins que les efflorescences n’existent en grand nombre.

En règle générale, le malade peut encore ouvrir l’œil malade, qui larmoie peu ou pas et n’a qu’une légère photophobie. Si les symptômes inflammatoires sont plus marqués, on doit toujours examiner avec le plus grand soin la cornée, pour voir s’il n’y a pas de lésion eczémateuse.

Le processus atteint de préférence seulement la zone péricornéenne, et spécialement le limbe conjonctival, frontière qui termine la conjonctive du côté de la cornée. C’est là que les pustules du limbe constituent la mani- ■festation la plus fréquente de la maladie au niveau de la conjonctive et de la cornée. Les parties conjonctivales qui avoisinent la cornée sont d’autant plus rarement

CONJONCTIVITE ECZÉMATEUSE.

atteintes qu’elles sont plus éloignées de la cornée. Là conjonctive des paupières et dés culs-de-sac n’est jamais atteinte par la.maladie: nous ne trouvons quelquefois à leur niveau qu’un simple catarrhe concomitant.

De même que leur siège, le volume des pustules eczémateuses est variable : elles sont d’autant plus volumineuses (3 à 4 millimètres) qu’elles sont moins nombreuses. Le plus souvent, elles ont une dimension de 1 à2millimètres. Mais il existe aussi des éruptions, où nous ne voyons que. de très petites efflorescences, visibles comme de petites surélévations en examinant minutieusement et en faisant miroiter la région, et qui semblent du sable répandu sur la conjonctive (et sur la cornée). Comme chaque pustule, grande ou petite, entraîne, surtout quand il y en a une nombreuse éruption, une rougeur assez étendue et aussi, un gonflement assez considérable, il y a dans cette forme tous les symptômes du catarrhe; aussi la dénomination qui lui est appliquée (catarrhe eczémateux) est-elle parfaitement juste. Comme le gonflement atteint aussi les paupières et peut présenter l’aspect d'une violente inflammation, on parle aussi dans ces cas-là de catarrhe avec violent gonflement palpébral: Le catarrhe eczémateux peut du reste aussi accompagner une éruption de pustules de volume moyen et peu nombreuses.

La forme arrondie est la caractéristique des pustules eczémateuses (phlyclènes) : si nous en examinons attentivement une assez volumineuse, nous remarquons, lorsqu’elle est récente, qu’elle forme un petit monticule gris rougeâtre, sur lequel l’épilhélium est lisse et conservé. La pustule est entourée d’une intense injection conjonctivale. Le lendemain, la petite élevure a déjà ordinairement perdu son sommet, et il y a à sa place une petite perte de substance, de couleur gris blanchâtre et à bords circulaires (PL XVII et XVIII a). Cet ulcère s’agrandit vite, parce que l’élevure se détruit à mesure. Sur les grosses pustules nous pouvons voir alors un petit ulcère, arrondi qui est un peu plus haut que la surface conjonctivale. Mais bientôt la disparition totale de la néofor-

MALADIES DE LA CONJONCTIVE

mation aboutit à l’aplatissement complet de toute la surface malade, et, quoiqu’une zone d’injection l’entoure encore, l’ulcération plane guérit et se recouvre d’épithélium. En huit à quinze jours, les pustules les plus volumineuses guérissent. La pustule n’attaque jamais le tissu de la sclérotique, [Mais va quelquefois jusqu’à l’épisclère. A. T.]

La cornée est fort souvent atteinte par le processus, tantôt seule, tantôt en même temps que la conjonctive, en sorte que sur un œil il n’y a quelquefois que la cornée, et sur l’autre seulement la conjonctive, d’atteintes. Plus les pustules sont nombreuses, plus la cornée risque d’être touchée, surtout par les petites élevures du volume d’un grain de sable.

Une autre caractéristique de l’eczéma'de l’œil est la tendance à des récidives fréquentes, apparaissant par poussées aiguës; il s’ensuit que des éruptions de date variable peuvent exister côte à côte, et que des cicatrices anciennes au niveau de la cornée d’un des yeux'éclairent l’origine eczémateuse d’un processus souvent éteint depuis fort longtemps.

La participation si importante de la cornée a lieu, de façon qu’indépendamment du processus conjonctival, des pustules se dressent sur la cornée, ou que l’eczéma du limbe envahit la cornée. Ceci arrive : 1° sous forme, d’une irritation marginale simple dont nous reparlerons aux kératites ; 2° d’un ulcère en cupule; 3° de la kératite fasciculaire ; 4° des pustules eczémateuses du limbe, et 3° d’un ulcère marginal (ulcère annulaire). Comme l’aspect du maladel’annonce déjà, l’eczéma conjonctival n’entraîne qu’assez peu de symptômes pénibles. Le médecin n’est guère consulté par le malade que pour une douleur assez; cuisante au stade d’éruption, puis une sensation de corps étranger dans l’œil, et aussi l’agglutination des paupières au réveil.

Le diagnostic ne présente aucune difficulté pour qui sait que l’eczéma atteint surtout des sujets jeunes, tandis que Yépit/iélioma qui peut simuler une pustule au début, et survient aussi de préférence au limbe, n’atteint que

CONJONCTIVITE ECZÉMATEUSE.

des sujets, déjà âgés. En outre, il existe une différence en ce que la végétation carcinomateuse ne subit pas l’ulcération rapide citée plus haut, qui abrège l’existence de la pustule, mais ne commence à s’ulcérer qu’après un long temps, pendant lequel toute la néoplasie offre l’aspect d’une néoformation résistante. Malheureusement j’ai vu quelquefois déjà l’épithélioma au début être pris pendant longtemps pour une pustule par le médecin de la famille, et être traité en conséquence : d’où la perte d’un temps précieux et une erreur dangereuse.

La sclérite^ récente, entraînant quelques élevures arrondies et étalées, du volume de 3 à 6 millimètres, peut être aussi confondue avec l’eczéma pustuleux. Tandis que dans la sclérite chronique, la coloration ardoisée de la sclérotique déjà anciennement atteinte nous met sur la voie, on doit, dans la sclérite récente, constater que le sommet du foyer est intact, et restera recouvert de son épithélium normal. En outre, le foyer de sclérite présente une coloration rouge plus bleuâtre [chou rouge A. T.], tandis que la pustule ne présente à son pourtour qu’une injection conjonctivale rouge et superficielle. Le bouton de sclérite occasionne ordinairement des douleurs bien plus violentes, aussi bien spontanément que surtout à la pression.

La pustule marginale du limbe ne peut être confondue avec la conjonctivite •printanière , que si on se borne à un examen superficiel. Dans cette dernière affection en effet la néoformation ne s’ulcère jamais, quel que soit son volume. Dans les cas douteux, on se rappellera toujours que l’éruption solitaire et son ulcération ont une forme arrondie.

[On évitera aussi la confusion avec des lésions syphilitiques, papules et gommes. A. T.]

Au point de vue du pronostic , nous devons considérer que l’eczéma conjonctival pur et simple, que les pustules soient volumineuses ou petites, ne constitue qu’une affection sans danger,' quoiqu’en somme assez désagréable à cause du temps qu’elle peut durer. Toutefois,

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MALADIES DE LA CONJONCTIVE

elle a une certaine gravité, parce qu’elle démontre l’état de débilité ou de scrofule du sujet, et de plus il est toujours possible que la cornée se prenne inopinément, ce qui rend de suite l’affection plus sérieuse et peut constituer un danger pour la vision.

Lé traitement de la conjonctivite eczémateuse est assez simple. On pourrait ne rien faire, mais il est préférable d’insuffler du calomel, parce que la guérison est accélérée et surtout parce que l’usage prolongé de cette.médication; provoque une guérison plus sûre, c’est-à-dire s’oppose davantage aux récidives. On atteindra ce but, si possible, en continuant les insufflations une quinzaine de jours après guérison.

Pour le traitement par le calomel on fera bien de s’inspirer des règles suivantes : le calomel n’est indiqué que s’il n’y a aucune altération coréenne récente, et particulièrement lorsqu’il n’existe point de phénomènes inflammatoires intenses : aussi'je ne le croi,s pas indiqué lorsqu’il existe un catarrhe avec gonflement. La poudre de calomel doit être non seulement tout à fait pure, mais aussi la plus line possible ; le mieux est de la passer dans un petit sac de toile. Pour introduire le calomel, on se servira d’un pinceau à longs poils, que l’on secoue un peu préalablement, et on projette le calomel chaque jour à la même heure et seulement en petite quantité, soit directement sur la pustule, soit dans le cul-de-sac inférieur. Si le malade prend en même temps à l’intérieur de l’iode à assez forte dose, on ne doit pas employer concurremment le calomel, car il provoquerait une violente cautérisation de la conjonctive. Il y a en effet de lïode; à ce niveau, de même que sur la muqueuse du nez, et d’autres muqueuse's (catarrhe iodique du nez, de la conjonctive, eic.). Le calomel se transforme alors en iodure ou biiodure de mercure, produits fort corrosifs. J’ai déjà vu résulter de cette combinaison des escarres telles que la conjonctive paraissait atteinte d’une large lésion diphtérique.

[La pommade au bioxyde jaune de mercure à 2 p. 100 a les mêmes indications et donne des résultats aussi bons que le calomel, en l’appliquant une fois par jour. A. T.]

CONJONCTIVITE ECZÉMATEUSE.

Si l’eczéma, conjonctival coexiste avec un fort catarrhe, on fera bien de badigeonner la conjonctive palpébrale avec la solution de nitrate à 1 ou 2 p. 100, et de réserver le calomel pour le moment où la sécrétion sera supprimée.

Si le catarrhe est accompagné d’une rougeur, d’une inflammation et d’un gonflement très vifs, on attendra un peu avant d’employer le nitrate, et on modérera l’inflammation par les compresses chaudes imbibées d’eau blanche.

L’atropine est généralement touL à fait inutile dans la conjonctivite eczémateuse, et elle n’a pas d’indication, à cause du peu de phénomènes pénibles.

Dans l’eczéma conjonctival, le traitement local doit toujours être aidé par un traitement général qui consistera à supprimer les conditions étiologiques défectueuses et à renforcer du mieux possible la santé générale. Nous en reparlerons bientôt au sujet de l’eczéma de la cornée.

[Pour le traitement général, il sera important de déterminer si le sujet est ou non scrofuleux ; dans ce dernier cas, lds aliments gras, les préparations iodées, l’huile de foie de morue, l’arsenic, peuvent être indiqués. Lorsque, au contraire, exceptionnellement, le sujet est arthritique, les alcalins peuvent être utiles.

Le traitement local de Leczéma des régions voisines (face, cuir chevelu) est d’une importance extrême. Les cheveux seront coupés courts et savonnés {savonàl’iclityol) ; les croûtes seront ra molliespar les cataplasmes chauds de fécule ou d’amidon, ou à la rigueur des compresses d’eau de camomille chaude, après avoir été d’abord imbibées de glycérolé d'amidon ou de glycérine neutre ; puis on recouvre les ulcérations bien lavées à l’acide borique, avec des pommades ài’axonge fraîche ou à la vaseline avec oxyde de zinc et acide salicylique (i de chaque pour 100 d’excipient), ou à l’ichtyol à 1 p. 100, ou au précipité jaune, à 1 p. H0, ou au soufre à d p. 100. Lorsque les ulcérations tendent à guérir, on se borne à les laisser sécher sous des insufflations de poudre de sous-nitrate de bismuth et d’amidon. Dans les cas rebelles et très sécrétants, les badigeonnages cutanés au nitrate d’argent en solution à d/50 peuvent être indiqués. A. T.]

Parmi les conjonctivites exanthématicrues en foyer,

IS2 MALADIES DE LA CONJONCTIVE

nous trouverons, bien plus rarement que l’eczéma, les éruptions du pempliigus, de la variole, de l’acné ; plus rarement encore les syphilides maculaires ou papuleuses, ou les localisations du pityriasis, du psoriasis, de l’ichtyose, etc.