II. — Kératites en foyers

Ces formes inflammatoires sont bien plus fréquentes que les formes diffuses. — La plus fréquente est la forme suivante.

1. — Kératite eczémateuse souvent appelée aussi phlycténulaire et scrofuleuse.

Elle atteint la cornée, soit seule, soit comme complication d’une conjonctivite eczémateuse. Les conditions étiologiques sont tout à fait les mêmes que celles de l’eczéma conjonctival.

La lésion primitive dé la cornée est, sous le rapport de la grosseur et du nombre des pustules, aussi variée d’aspect que celle de la conjonctive. Mais là encore le foyer isolé est arrondi.

Tandis que les toutes petites pustules guérissent en huit à dix jours sans vascularisation et sans laisser d’opacité définitive, après avoir formé une petite saillie grisâtre, vite transformée en une petite dépression superficielle, les grandes efflorescences entraînent une profonde perte de substance avec un fond grisâtre et infiltré guérissant lentement et se vascularisant le plus souvent ; quelques vaisseaux sous-épithéliaux partant du bord cornéen voisin arrivent à l’ulcère. S’il ne survient alors aucune infection supplémentaire, l’ulcère se déterge et se recouvre d’épithélium, bien reconnaissable à ce qu’il miroite et ne se colore plus par la fluorescéine, tandis que sous ce revêtement protecteur là perte de substance cornéenne se remplit de tissu nouveau. Mais il n’atteint jamais la transparence du tissunormal. Il y reste pour toujours une tache, surtout quand le foyer a été central (PI. XXIII 6), et dont la forme ronde atteste l’origine eczémateuse. Les grosses pustules peuvent pénétrer si profondément dans le tissu cornéen qu’il survient une perforation, quoique ordinairement la chambre antérieure ait déjà son contenu troublé, et que l’iritis ait compliqué la maladie

MALA.DIES DE LA CORNÉE

cornéenne. Les grosses pustules périphériques sont plus souvent perforantes que celles situées au centre, surtout quand il s’y ajoute de la suppuration. La perforation de cet ulcère a, comme toute perforation un peu large, un enclavement ou une adhérence de l’iris (PI. XXIII a) pour suite. Si la perforation est grande, l’iris peut faire hernie à travers (prolapsus irien), et, s’il se forme par infection secondaire une vaste infiltration purulente de la cornée, la perle de substance correspondante peut être si étendue, qu’il s’ensuit un staphylomé cornéen. C’est que l’iris qui doit servir de bouchon à la perforation ne peut supporter la pression intra-oculaire, malgré qu’il forme un tissu granuleux et se renforce de tissu conjonctif : un glaucome secondaire est constitué. Lentement la cicatrice bombe de plus en plus, et après des semaines et des mois, le staphylomé est complet et forme une saillie

Planche XX. — Zona ophtalmique (sixième jour de la maladie). §1

Le sujet, bien portant d’autre part, et âgé de quarante-huit ans, sé plaignit, six jours avant le dessin, de légères douleurs et d'une sensation de corps étranger dans l’œil gauche. Le jour suivant, il se sentit mal à l’aise, abattu, frissonnant, et se mit au lit. Le lendemain, à son réveil, il â« avait une éruption de pustules sur le front et le nez avec une sensation 1 de brûlure. L’œil gauche était de plus fortement enflammé, et le malade ÿ ne voyait plus distinctement de ce côté. Le médecin ordonna des appli- ji J cations d'eau blanche, grosse faute à cause de la kératite. Le trouble de j la vision augmenta encore. A l’entrée à la clinique, les vésicules sont, comme le montre la planche, desséchées et croûteuses. Les paupières sont '

Un peu œdémateuses, la conjonctive légèrement rouge et gonflée, sécré- ; '-?'l tante. La cornée est privée presque jusqu’au bord de son épithélium qui : j est trouble et grisâtre sur les points où il existe encore. Le tissu cornéen ÿ&j est le siège d’un trouble diffus, qui fend presque invisible la pupille moyennement dilatée. La sensibilité est diminuée dans le territoire de JH la première branche du trijumeau, et disparue sur la cornée, à l’exception '■■* de la partie marginale qui conserve un peu de sensibilité.

La perte de substance épithéliale diminua lentement en quinze jours ' sous le bandeau occlusif, et la cornée reprit un peu son aspéct brillant. A la sortie du malade, six semaines après le début du mal, la sensibilité «| de la cornée est encore nulle dans beaucoup de ses parties, et sa 1 surface est inégalement miroitante : son tissu est troublé par des taches, dilfuses el localisées, en sorte que la pupille est à peine perceptible. La )£ cornée devint malade ici en même temps que la peau.

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KÉRATITE ECZÉMATEUSE.

hémisphérique gris blanchâtre ou gris bleuâtre qui défigure considérablement l’œil ordinairement aveugle.

Lorsque la maladie dure longtemps, il se forme sans cesse des efflorescences nouvelles de volume variable qui entraînent une vascularisation plus ou moins développée : il s’ensuit ce qu’on appelle le pannus eczémateux ou scrofuleux (PL XXIII) dans lequel de nombreux vaisseaux superficiels mêlés aux foyers pustuleux anciens et récents et à leurs taies forment un voile gris rougeâtre sur la cornée et altèrent la vision. Cet état peut même, s’il s'e prolonge longtemps, laisser persister une opacité généralisée, quoique en général peu épaisse, mais qui compromet définitivement la vision.

Le processus eczémateux attein t très souvent la cornée comme complication de l’eczéma conjonctival. Fréquemment les pustules siègent de telle façon qu’elles envahissent la cornée un peu au delà du limbe. Le territoire cornéen présente alors toujours à ce niveau une opacité grise et parfois munie de quelques vaisseaux. Il s’agit alors d’une simple irritation marginale. Toutefois, lorsqu’il y a de grosses pustules du limbe (de 1 à 2 millimètres), la partie qui appartient à la cornée peut donner un ulcère marginal en entonnoir, qui a une grande tendance à la perforation (PI. XXIII a).

Dans d’autres cas la pustule du limbe tend à s’étendre au loin sur la cornée ; elle constitue alors la pustule dite aussi kératite fasciculaire migratrice ou kératite scrofuleuse à bandelette. L’origine de cette migration est très peu élucidée. Le plus souvent nous ne voyons la maladie qu’à sa période d’état, qui, après une inflammation ayant duré des semaines et des mois, se présente ainsi. Une bande de fins vaisseaux large de I à 2 millimètres, peu profonde, va en ligne droite ou légèrement incurvée d’une partie quelconque du limbe, plus ou moins loin sur la cornée, et se termine par un renflement gris en forme de croissant ou de demi-lune. Si l’on suit quelque temps la maladie, on remarque que les vaisseaux poussent devant eux cette, infiltration semi-lunaire dans la concavité de laquelle ils se terminent. Celle-ci chemine

MALADIES DE LA CORNÉE

très lentement, ayant sa convexité dirigée vers le milieu de la cornée, en sorte qu’elle passe près du milieu de la cornée et occasionne en même temps des phénomènes irritatifs toujours assez vifs, si bien que les paupières restent contractées et que les enfants ont tendance à se cacher la figure dans les oreillers et à se retirer dans des coins obscurs. Si l’on peut suivre lé début, on voit qu’il s’agit presque toujours d’une pustule marginale qui acté l’ori-. gine du processus.

Onpeutvoir quelquefois se développer surla mêmecornée plusieurs formations fasciculaires, ou une seulement sur chaque œil. Les pustules migratrices laissent sur toute l’étendue de leur trajet une opacité dont la forme caractéristique en bandelette permet de reconnaître, plusieurs années après, le processus'originel. Ces opacités qui se développent avec prédilection dans le champ prépup il laire, entraînenttrès souvent des altérations visuelles définitives.

[L’éclaircissement de certaines taies de la cornée peut s’obtenir, après avoir épuisé l’effet des pommades, des insufflations et divers topiques irritants, par les injections sous-conjonctivales, et surtout la péritomie, ignée ou de préférence sanglante.

Toute intervention de voisinage éclaircit la cornée par le mécanisme de la péritomie partielle ou totale.

Quelquefois les taies translucides gênent plus que celles opaques, et on pourra être amené à les tatouer (de Wecker) ; on sera très réservé dans ces cas pour l’emploi de l’iridectomie soidisant optique, souvent beaucoup moins utile qu’on ne pourrait le croire, et dont le malade se trouve parfois même gêtié.

Un traitement rigoureux de la rhinite, qui coïncide si souvent

Planche XXI. — Corps étranger de la cornée et kyste dermoïde de l’orbite.

Il s'agit d’un Italien, âgé de dix-huit ans, marbrier, qui ne veut pas entendre parler de l’ablation de son kyste dermoïde ; hier, il lui a sauté quelque chose dans l’œil gauche en taillant la pierre. On voit actuellement dans la cornée, près du milieu, dans sa partie externe, une petite particule brunâtre entourée d’une zone jaunâtre. La voussure qui est au-dessus du sac lacrymal gauche existe dès son enfance et a fait peu de progrès dans ces dernières années.

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kératite eczémateuse,

(avec la lésion cornéenne et peut la réinfecter, est nécessaire pendant toute la durée de la maladie, et même après sa guérison, dans le but d’éviter les récidives. A. T.J

Les pustules du limbe peuvent en outre produire un processus marginal eczémateux, ou, ce qui est plus grave, une suppuration étendue du limbe, lorsqu’elles sontentassées sur un seul point. Cet ulcère peut entraîner une vaste infiltration de la partie voisine de la cornée et une large perforation.

Tandis que l’eczéma conjonctival n’entraîne que des symptômes irritatifs modérés, dans l’eczéma cornéen au contraire on observe des phénomènes subjectifs très accentués, tels que des douleurs, des démangeaisons ou des sensations de corps étranger dans l’œil, une impossibilité d’ouvrir convenablement l’œil à cause de la conslriction palpébrale et du -larmoiement. A cela s’ajoute l’affaiblissement visuel, dès que la maladie arrive au-devant de la pupille.

Pour le diagnostic , il faut avant tout tenir compte de la forme ronde de chaque pustule ou de la perte de substance qu’elle laisse, et de plus, dans beaucoup de cas, de la coexistence fréquente d’eczéma d’autres régions (PL XXII). On se basera aussi sur la rougeur ciliaire et l'examen minutieux des modifications dans le miroitement de la surface cornéenne. Lorsque des opacités anciennes et récentes sont accompagnées d’un abondant réseau vasculaire, la kératite peut rappeler la variété parenchymateuse. Mais cettte dernière ne s’accompagne pas d’une perte de substance, et si, dans son stade tardif, on peut y remarquer des opacités arrondies, elles sont moins nettement délimitées que celles de l’eczéma, qui du reste offrent toujours une petite perte de substance à leur centre.

Ce qui domine le pronostic , c’est que l’eczéma cornéen prolonge la maladie par des poussées ultérieures et menace lavision. Si une grosse pustule gagne le milieu du champ cornéen prépupillaire, une lésion visuelle permanente en est le résultat, et le traitement le plus approprié n’est Haab. — Mal. externes de l'œil. 12

MALADIES DE LA CORNÉE

pas en état de faire complètement disparaître la tache.

Le résultat bon ou mauvais dépénd souvent aussi des conditions générales qui ont un effet bon ou mauvais sur l’état scrofuleux : alimentation, demeure, propreté, etc.

Le traitement doit être local et général. Le traitement général est basé sur les principes qui guident le traitement de la scrofule.

Lorsque les conditions d’existence sont mauvaises, par malpropreté, nourriture trop faible ou mal appropriée, ÿ le traitement dans une clinique est à obtenir du malade : il est surtout nécessaire pour régler l’alimentation dans , laquelle l’usage du fer (soccharate de fer soluble) améliore l’appétit pour la viande et contribue réellement à fortifier l’état général. On doit aussi y ajouter des bains (quelquefois avec addition de sel), l’huile de foie de morue en hiver : dans les cas rebelles, une cure de . sudation a un effet favorable.

Le traitement local comprend d’abord l’atropine (3 à 8 gouttes d’une solution stérilisée à 1 p. 100, ou plus souvent de vaseline à l’atropine), qui calme les souffrances. Elles sont déjà diminuées par l’emploi du bandeau occlusif, qui a aussi un effet important pour éloigner l’infection secondaire qui menace fortement ces yeux et qui entraîne l’infiltration suppurée de la perte de substance i eczémateuse. Il doit être continué jusqu’à ce que les I pertes de substance soient suffisamment recouvertes,! d’épithélium. Je recommande beaucoup de le com-|| poser d’ouate trempée dans du sublimé à 1/5000 ew |

Le petit malade, âgé de onze ans, souffre des yeux depuis deux à il est iluet, petit, pâle; de chaque côté, il aune conjonctivite trèsjjS tante et en particulier un pannus eczémateux des deux corajKplp'qul sont couvertes d’infiltrations grandes et petites, de pustules Rentes et de taies anciennes. Une pustule nouvelle est visible à gauche vers la partie nasale de la cornée et il y a à droite, à la partie inférieure de la cornée, une opacité arquée résultant d’une ancienne pustule migratrice* L’eczéma oculaire éclaire les relations des diverses manifestations mor-

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KÉRATITE ECZÉMATEUSE.

de l’arroser de temps à autre avec cette solution. Il est ainsi non seulement plus agréable, mais encore plus utile, notamment s’il y a en même temps du catarrhe. Celui-ci sera traité une fois par jour parla cautérisation au nitrate d’argent en solution de 1 à 2 p. 100. Il n’exclut pas du tout le bandeau.

Dans les pustules qui présentent une infiltration purulente sous forme d’une opacité aréolée et plus ou moins envahissante, comme cela se produit souvent pour les pustules du limbe, le bandeau compressif est très recommandable ; le bandeau doit être pour cela placé de telle façon que chaque tour de bande est serré aussi fort que possible. Tandis que le bandeau occlusif ne doit jamais être serré, ici au contraire la. compression énergique est nécessaire pour un bon résultat.

Alors qu’autrefois la pustule migratrice constituait un tourment pour le patient et pour le médecin, on peut actuellement obtenir des résultats thérapeutiques très heureux par la cautérisation. On la fera pour le mieux avec un crayon mitigé bien pointu, après avoir bien cocaïnisé et solidement maintenu le malade, de façon que la pointe puisse atteindre exactement la lésion progressive et seulement elle. On doit être bien aidé pour la circonstance. Si la progression du mal ne cède pas à une première application, on peut la répéter dès que le croissant migrateur est. détruit ; la guérison est rapide, parce que les vaisseaux qui existent déjà favorisent la régénération du tissu.

Il est important en outre, dans chaque cas de kératite eczémateuse, de saisir le moment précis où il faut commencer l’emploi des moyens irritants qui excitent la reconstitution du tissu. On y parvient en général complètement par la pommade au bioxyde jaune d’hydrargyre à 1 ou 2 p. 100, soigneusement triturée. On l’appliquera tous les deux jours, puis une fois par jour, et onia distribuera bien dans l’œil en massant la paupière. Elle est indiquée lorsque les phénomènes irritatifs diminuent, en particulier la rougeur ciliaire. Ordinairement les endroits ulcérés sont déjà détergés et la vascularisation est com--

MALADIES DE LA CORNÉE

mencée. L’emploi de la pommade doit être continué fort longtemps, aussi bien pour éclaircir le plus possible les opacités formées que pour prévenir les récidives.