I. — Inflammations généralisées

Kératite parenchymateuse (insterstitielle, diffuse).

Cette affection cornéenne, très importante, moins par' sa fréquence qui est faible que par sa gravité, atteint presque toujours (90 p. 100) des enfants de cinq à seize ans. Comme l’évolution de la maladie ne saurait être mieux décrite que par Ilorner (1), nous lui empruntons ses propres termes. « Chez ces enfants, un léger trouble se produit à la périphérie de la cornée avec une faible injection du réseau péricornéen ; il couvre d’abord une partie limitée de la marge cornéenne, puis se prennent d’autres parties du pourtour de la cornée. L’opacité environne le centre sous forme de languettes : les parties de début de l’opacité, d’abord isolées, se réunissent, et tandis que le centre est encore libre, nous trouvons toute la zone périphérique opaque. Si nous écartons les paupières contractées convulsivement, nous observons que la surface de la cornée a une teinte mate, l’épithélium semble terni, guilloché (rarement même soulevé en vésicule), comme dans le glaucome ; à l’éclairage latéral,

(1) Horner, Die Krankheiten des Auges im Kindesaller. Gerhardt’s Handb. der Kinderkrankheiten. 5 Bd. IL Abt., p. 320.

KÉRATITE PARENCHYMATEUSE. 163

des opacités striées et en réseau se présentent dans les couches profondes de la cornée. Peu à peu l'opacification entoure de toutes parts le centre, l’envahit, et y atteint son maximum d’intensité, de façon à diminuer considérablement la vision. A mesure que le centre est occupé, l’éclaircissement de la partie périphérique se produit peu à peu. L’opacité centrale se modifie, elle aussi, progressivement ; elle s’éclaircit, disparaît, et montre par places, au milieu de portions grisâtres, des endroits plus transparents.

L’évolution des vaisseaux est assez variable.

Tantôt l’opacité atteint le centre sans vascularisation anormale de la cornée, tantôt on ne trouve que quelques rares vaisseaux dans les couches profondes et surtout lorsque l’opacité centrale a duré quelque temps déjà. Dans quelques cas seulement le processus est accompagné d’une vascularisation très caractéristique allant de la sclérotique à la cornée. Des vaisseaux courts, se terminant vers le centre par une ligne nette, serrés lespns contre les autres, rétrécissent en quelque sorte l’aire cornéenne, en chassant l’opacité devant eux. Ils sont souvent si rapprochés et si nombreux qu’ils donnent l’impression d’une tache de sang.

Avec le processus d’envahissement centripète et la disparition de l’opacité centrale, l'affection cornéenne n’est pas cependant toujours terminée : on trouve tantôt en petit, tantôt en grand nombre, des taches grises de contours indécis et des nébulosités dans les couches moyennes et profondes de la cornée, et comme les parties centrales présentent aussi cet éclaircissement, il s’ensuit que la cornée tout entière présente un aspect tacheté. Ce stade secondaire est parfois considéré comme primitif et l’affection cornéenne décrite comme une kératite ponctuée : c’est que nous voyons souvent les malades pour la première fois, alors que l’envahissement centripète est terminé, et on s’explique ainsi facilement l’erreur.

Cette erreur est encore facilitée parce que la maladie se complique souvent d’iritis avec dépôts contre la face

MALADIES DE LA CORNÉE

postérieure de la cornée, et les modifications consécutives qui ne sont pas rares dans les parties de la cornée au-devant des opacités, augmentent encore l’aspect ponctué. Près de 30 p. 100 des cas de kératite interstitielle sont déjà accompagnés de bonne heure de participation des membranes profondes de l’œil : un plus grand nombre encore ne se compliquent de cette manière que dans un stade plus tardif. Ordinairement l’iritis a le caractère de l’iritis séreuse avec dépôts abondants sur la face postérieure de la cornée et du ligament pectiné, légère exsudation pupillaire et variations, de la pression intra-oculaire, plutôt diminuée. Comme l’iritis séreuse est elle-même une affection du tractus uvéal, nous constaterons souvent, après éclaircissement de la cornée, des opacités du corps vitré, des foyers de choroïdite équatoriale, une papillite, la cataracte corticale polaire postérieure, tous caractères de la généralisation de la maladie qui est souvent appelée

Planche XIX.

a. Brûlure de la conjonctive et de la cornée par la chaux.

Un enfant de treize ans remplissait hier soir une bouteille avec de l’eau et de la chaux vive, lorsqu’elle éclata. On voit sur la peau de la paupière droite de petites écorchures, probablement dues aux éclats de verre. La conjonctive des paupières supérieure et inférieure est fortement avivée/

De plus, la conjonctive bulbaire jusqu’à la cornée, qui elle-même est atteinte dans sa partie inférieure, est [mate et blanc bleuâtre. Guérison , satisfaisante avec acuité visuelle presque normale, mais opacité cicatricielle assez épaisse à la partie inférieure de la cornée et léger rétrécissement cicatriciel du cul-de-sac inférieur.

b. Brûlure plus ancienne de la cornée et de la conjonctive

par de la chaux.

C’est il y a sept jours que ce maçon, âgé de dix-huit ans, reçut dans l’œil gauche, en détrempant du mortier, de la chaux qui était éteinte depuis deux jours. Le dessin présente la partie corrodée de la conjonctive déjà en train de s’éliminer, et, sur la cornée, une perte de substance, épithéliale correspondant à la région corrodée et bordée d’une ligné. grisâtre.

Au milieu de la partie privée d’épitliélium on voit une perte ronde de la substance cornéenne. Guérison avec petite cicatrice et bonne acuité visuelle.

KÉRATITE PARENCHYMATEUSE.

kératite diffuse , en raison de sa principale et trète visible localisation, mais qui est en réalité souvent une ophtalmie totale.

En règle générale les deux yeux sont atteints, non pas tout à fait simultanément, mais après un intervalle de jours, de semaines et de mois.

J’ai pu le constater sur les deux yeux dans plus de 80 p. 100 des cas, quoique les malades considérassent naturellement assez souvent la maladie du second œil comme la preuve de l’insuffisance du traitement, et allassent demander des soins ailleurs. Il faut toujours recommander de présenter comme fort probable l’affection du second œil et de prévenir aussi de la très longue durée de la maladie. Ce n’est que dans des cas particulièrement favorables que la maladie évolue en six ou huit semaines : les nébulosités secondaires, les complications iriennes et leurs suites demandent une période de traitement durant des mois et des années. Même après un long temps de calme, de nouvelles poussées se produisent et la kératite récidive. Ce n’est que rarement que la récidive a le caractère complet delà première apparition : avant tout’, elle offre une participation beaucoup plus forte de la sclérotique, une véritable s clérite: l’opacification cornéenne n’est pas généralisée, mais se compose de taches et de nuages épars, ordinairement avec une vascularisation irrégulière dans les couches superficielles et profondes. »

La terminaison de la maladie est très variable au point de vue de la persistance des taches cornéennes. Alors que la cornée peut recouvrer une transparence parfaite, même après avoir été complètement opaque, dans d’autres cas, surtout lorsqu’il y a eu plusieurs récidives, il reste en général vers le centre de fines opacités nébuleuses qui compromettent pour toujours la vision.Dans presque tous les cas, ilsubsiste après l’inflammation de petits vaisseaux intra-cornéens, qui doivent, vu leur délicatesse, être généralement observés avec la loupe à l’éclairage latéral, et aussi avec le miroir ophtalmoscopique doublé d’un verre convexe.

MALADIES DE LA CORNÉE

, On les a comparés aux brins d’un balai, à cause de .leur très long trajet. On peut les retrouver encore vingt ans après la disparition de la kératite. Ils constituent par conséquent quelquefois;un signe diagnostic important de la syphilis héréditaire. En effet, la syphilis héréditaire se trouve dans l 'étiologie des deux;tiers des cas: on doit donc, pour l’affirmer, rechercher ses stigmates, mâchoire supérieure aplatie, nez écrasé, cicatrices de rhagades aux coins de la bouche ; dents d’Hutchinson, caractérisées en ce qu’elles ont un bon revêtement d’émail et une apparence, souvent très gracieuse, quoiqu’elles soient plus petites et que leur espace de séparation, surtout entre les incisives, paraisse très large. Les incisives supérieures, notamment 1 les deux du milieu, sont de plus coniques, amincies du côté de la surface coupante, et ont souvent à ee niveaji .une petite échancrure arrondie. La seconde dentition compte seule sous ce rapport. En outre on observe des affections> suppurées du palais ou leurs cicatrices étoilées, des perforations du voile ou sa soudure au pharynx. La surdité n’est pas. rare, surtout dans les stades' ultérieurs de la diathèse. Il est également important de .constater le gonflement des ganglions cervicaux, l’épaississement du tibia par la. périostite chronique et des épanchements indolores dans l’articulation du genou. L’interrogatoire apprend aussi qu’il y a souvent une grande mortalité des enfants dans la famille, des avortements-, des enfants mort-nés, etc.

’ [Il arrive le plus souvent, comme on l’a soutenu (Parinaud), que la kératite interstitielle est un accident de transition, c’est-à-dire que les prèmiers-nés hérédo-syphilitiques succombent, tàndis que les suivants, sont seulement atteints de kératite interstitielle et d’autres stigmates hérédo-syphilitiques;

Toutefois nous avons vu plusieurs familles où le premier-né avait eu la kératite interstitielle, tandis qu’un ou deux enfants naissaient et mouraient après lui ; mais ces cas sont en effet exceptionnels. A. T.]

Parfois déjà dans la période de guérison de la kératite,

KÉRATITE PARENCHYMATEUSE.

lorsque le trouble des milieux réfringents est moins accentué, on arrivera à constater les mouchetures pointillées et les taches blanches et sombres, ordinairemen t arrondies,qui existent dans le fond de l’œil ; j’ai dessiné ces aspects dans plusieurs planches de mon atlas manuel d'ophtalmoscopie et je les considère comme des signes certains de syphilis, tandis qu’aux périodes ultérieures de la maladie il peut survenir encore de plus volumineux foyers de choroïdites qui n’ont rien de caractéristique.

[Dans l’enquête étiologique, il faut se garder de deux écueils : ou faire une enquête rapide, sans se préoccuper d’une foule de causes sociales, que le ou la malade ignore, cache souvént ou évite en tout cas de signaler d'emblée : une enquête de ce genre est souvent inutile, sans valeur scientifique et sans autorité pratique ; ou bien affirmer la syphilis, sur des symptômes ou des dystrophies, que d’autres infections peuvent donner ou simuler.

Enfin il y a des cas où faute de renseignements suffisants fine faut pas tirer de conclusion étiologique : cela n’empêchera pas le malade de guérir presque toujours avec un traitement ioduré et hydrargyrique, joint aux toniques, à une alimenta r tioii et à une hygiène absolument surveillées, toutes conditions qui activeront puissamment l’évolution naturelle, généralement heureuse, de la maladie.

L’enquête étiblogique doit toujours être menée avec douceur et prudence; le médecin ne doit point se transformer en inquisiteur, il ne doit pas jeter la tristesse et l’animosité de tous les instants dans le milieu où il est appelé, s’il découvre manifestement la syphilis chez les ascendants ou chez un seul. Son rôle doit se borner surtout à faire appliquer le traitement convenable, au lieu d’irriter où de décourager les parents : ce n’est qu’en cas de refus du traitement spécifique que le médecin peut insister sur son utilité, ne fût-ce' que dans l’intérêt des autres enfants à naître, et encore doit-il agir avec circonspection, et, en évitant toujours que le sujet atteint ne puisse soupçonner qu’il s’agit d’une affection héréditaire, se borner auprès des parents, et s’il y a lieu, h une enquête absolument distincte pour le mari et la femme, dans lesicas où il la juge nécessaire, et sans éveiller le moindre soupçon.

11 y a enfin des cas (en face de la grande majorité où la syphilis existe et de ceux où elle est niée avec entêtement,

MALADIES DE LA CORNÉE

surtout si le médecin s’y prend trop brusquement ou d’une façon brutale et publique pour obtenir des aveux),où Iasyphilis n’est pas en jeu, et où la tuberculose, le rhumatisme peuvent jouer un rôle. Mais, même dans ces derniers cas, si le traitement correspondant à l’étiologie apparente n’amène pas de résultat, des cures hydrargyriques et iodées (c’est-à-dire une antisepsie générale) peuvent être indiquées ou alterner avec les autres traitements. La kératite parenchymateuse n'est pas rare chez les animaux, surtout dystrophiés ou en captivité. C’est le meilleur argument qu’on ait donné pour prouver que la syphilis n’est pas la cause unique. A. T.]

Le diagnostic se basera sur cette particularité que la kératite parenchymateuse ne suppure jamais. Elle se différencie ainsi complètement des inflammations eczémateuses de la cornée. La confusion avec un glaucome, exceptionnel, mais réel cependant quelquefois dans l’enfance, serait très dangereuse. Sans parler de l’aspect mat de la face antérieure de la cornée qui survient dans les deux affections, la kératite entraîne une opacité qui n’est pas partout également répartie, tandis que le léger trouble cornéen du glaucome est uniformément diffus et généralement moindre que celui de la kératite. L’examen de la tension, au besoin sous le chloroforme, fixe définitivement.

Le 'pronostic est défavorable en tant que nous ne sommes point en état de supprimer la maladie par notre thérapeutique, ou même de préserver le second œil. Par contre, il est favorable en ce que dans beaucoup de cas la vision redevient excellente e t que dans la majorité du moins elle est encore satisfaisante.

[Dans des cas exceptionnels, il se produit, non pas une suppuration véritable, mais une sorte de nécrose du centre de la cornée. Ce sont ces cas qu’on a justement appelés kératites parenchymateuses malignes, et qui peuvent se terminer par d’énormes leucomes, quelquefois même avec aplatissement de la cornée et adhérences irido-cornéennes. On doit même se demander s’il n’y a pas là un véritable processus gommeux.

La longueur de la maladie est en général d’autant moindre que le sujet est plus jeune ; par contre, chez les sujets atteints -■

KÉRATITE PARENCHYMATEUSE.

soit pour la première fois, soit par récidive , à l’âge de vingt, vingt-cinq, et même trente ans, la maladie est souvent plus lente et plus tenace. C’est alors même que quelquefois la sclérotique antérieure est gravement atteinte, au point de conserver de larges taches sombres témoignant de l’amincissement cicatriciel de cette membrane. Enfin, soit à cause de l’anneau scléral cicatriciel autour de la cornée, soit par diminution de la résistance du tissu cornéen et de la membrane de Descemet, on peut voir survenir un kératoglobe. A. T.]

Traitement. — Il doit être avant tout et toujours tonique ; en second lieu, les préparations iodées sous une forme modérée, de façon que la digestion ne puisse pas en souffrir; en troisième ligne, on doit employer prudemment le mercure, mais il est infiniment moins actif que dans les inflammations de la syphilis acquise.

[La kératite parenchymateuse dans la syphilis acquise, longtemps niée, a été l’objet d’observations actuellement assez nombreuses. On trouve quelques différences avec le tableau de la kératite hérédo-syphilitique : l’ unilatéralité est fréquente, même chez des malades suivis pendant de longues années parle même observateur ; ïiritis paraît plus fréquente encore que dans l’hérédosyphilis; enfin dans la très grande majorité des cas, les opacités arrivent lentement à se résorber, mais en ayant passé par une vascularisation bien moins intense que dans les cas héréditaires; la vascularisation peut même être à peu près nulle.

On fera avec soin le diagnostic avec la kératite neuro-paralytique due à la syphilis cérébrospinale, kératite où l’ulcération et la fonte cornéenne peuvent êlre rapides. L 'examen de la sensibilité cornéenne sera donc généralement pratiqué dans les cas de kératite parenchymateuse, comme dans tous ceux de kératite ulcéreuse quelconque.

L 'iode et les iodures sont, plus encore que le mercure, qu’on peut donner, suivant les cas, alternativement ou rarement en même temps, les vrais médicaments de la kératite parenchymateuse.

L 'iridectomie et la péritomie seraient désastreuses à la période aiguë, contrarieraient la marche régulière et la vascularisation bienfaisante de la lésion, et sont par contre assez souvent indiquées dans les périodes tardives. La péritomie nous a permis une fois d’éclaircir complètement les cornées,

MALADIES DE LA CORNÉE

clicz un sujet auquel il était resté, depuis plus de dix ans, de petits et fins vaisseaux fort gênants pour la vision. On donnera la préférence à la péritomie sanglante avec excision, des plus simples à faire avec une injection sous-conjonctivale de cocaïne à 1 p. 100. A. T.]

Le traitement local doit d’abord combattre ces phénomènes inflammatoires par l’atropine et les lunettes fumées. Le bandeau est inutile. Plus tard viennent les applications chaudes,, et enfin, après quelque temps, lorsqu’elles sont tolérées, les onctions au précipité jaune. Cette dernière préparation, bien divisée, doit être introduite dans l’œil tous les jours, ou seulement tous les deux jours, avec une baguette de verre, et bien répartie sur tout l’œil par un massage palpébral. Dans cette maladie elle n’est supportée souvent que fort tard, mais son long usage contribue réellement à éclaircir les opacités.

On observe très rarement la kératite parenchymateuse dans la syphilis acquise, ordinairement en coexistence avec l’iritis. On la trouve plus souvent chez les rhumali- 1 sants, et elle y constitue souvent une complication de la sclérite. En effet, la portion de cornée qui avoisine le foyer sclérotical se trouble sous forme de languettes opaques ; ces opacités peuvent en totalité ou partiellement devenir longtemps après aussi blanches que la sclérotique (kératite sclérosante) : il s’ensuit que la cornée perd sa bordure circulaire et paraît envahie par la sclérotique (PI. XXIX, b).

De légères blessures peuvent entraîner aussi des infiltrations parenchymateuses de la cornée, qui disparaissent ordinairement vite, mais de temps à autre fort lentement et partiellement. Par suite, il est très important de soigner attentivement les plus petites érosions et les lésions par corps étranger (bandeau occlusif).

Dans l’irido-cyclite, il peut aussi se former quelquefois des infiltrations cornéennes profondes et diffuses.

KÉRATITE ECZÉMATEUSE.