EXAMEN DE LA TENSION INTRA-OCULAIRE

ce que font également les élévateurs, parce que ceux-ci sont étirés et par suite serrés contre le globe. Cette augmentation de pression est à la vérité peu élevée, mais elle pourrait cependant fausser les résultats de l’examen.

Chez les malades qui serrent fortement les paupières pendant cette recherche, et particulièrement chez les enfants qui crient, on n’obtient aucun résultat précis, parce que les muscles palpébraux contractés opposent une résistance extraordinaire. Chez les adultes, on arrive ordinairement au but cherché en prévenant le malade et en examinant avec de grandes précautions le tonus d’yeux parfois assez sensibles à la pression. Chez les enfants, on doit, lorsqu’on a un soupçon assez fondé qu’il y a une augmentation de pression (cornée ternie, etc.), ne pas redouter d’employer la narcose , généralement facile et peu dangereuse à cet âge.

Pour cet examen si important de la tension intraoculaire, on fera bien de se servir le plus possible, comme points de comparaison, d’yeux indiscutablement normaux, et surtout de se familiariser avec les conditions de résistance des globes oculaires normaux par des touchers répétés.

L'examen de la tension intra-oculaire avec l’index est naturellement moins précis en ce que le résultat dépehd de l’appréciation de chaque observateur; cette appréciation est une question d’expérience, tandis que lorsque l’œil est très dur ou très mou, il ne peut guère subsister de doute sur le genre d’état anormal de l’œil ; il en est autrement lorsqu’il y a de faibles différences avec la normale qui, de plus, a des variations individuelles, en sorte que, par exemple, les yeux des jeunes sujets paraissent généralement plus hypotones que les yeux séniles à sclérotique rigide.

Ici encore l’exercice et l’expérience instruiront assez pour qu’en règle générale l’obserrateur exercé puisse s’orienter suffisamment ainsi : les instruments construits pour la mesure de la tension intra-oculaire ne s’emploient ordinairement que dans des cas exceptionnels. Car ces instruments, appelés tonomètres, ont aussi leurs causes d’erreur, éont compliqués et pas toujours' applicables. D’après mon expérience, les deux instruments de Fick et de Maklakow donnent des résultats d’une précision équivalente, s’ils sont bien maniés. Le tonomètre de Fick nécessite toutefois deux observateurs lorsque la mensuration doit être très précise, et doit être manœuvré avec précaution. Plus simple et plus facile est la méthode de Maklakow.

L’idéal de la mensuration serait naturellement de pouvoir rapidement donner dans .chaque cas en millimètres la hauteur de la colonne de mercure qui correspond à la pression intra-oculaire momentanée. Au lieu de cela* on se contente de désigner, après l’examen digital, l’augmenlation de pression par T-fc-l, T + 2 et T + 3, la diminu-^B tion par T — 1, T — 2 et T—3, où le-(-3 signifie à peu près que le doigt ne peut plus provoquer sur l’œil une dépression perceptible, tandis que T — 3 signifie que l’œil que l’on tâte n’a plus aucune résistance, et est absolument mou.

Cet examen sera dans beaucoup de cas continué de la.^J façon suivante, soit qu’on le complète par l’examen à la jH lumièrê artificielle ou que l’on commence l’examen fonctionnel. Cela dépendra de la nécessité ou de la possibilité de ce dernier- Là où le blépharospasme, le larmoiement, les douleurs, une lésion grave, rendent momentanément M l’examen visuel impossible, il est remis à une époque ultérieure. Ce n’est que pour les accidents entraînant une action judiciaire que je conseille de faire ici l’examen S visuel et même de chaque côté, si cela est possible, malgré les difficultés éventuelles. La plupart des assurés ne simulent rien pendant le premier examen, tandis qu’ils H le font volontiers plus tard, et dans ces cas, il est fort important de connaître de bonne heure la force visuelle S de l’œil non lésé. Lorsque nous commençons l’examen jH fonctionnel ou subjectif par opposition à l’examen objectif décrit jusqu’ici, il vaut mieux entreprendre d’abord l’examen de l’acuité visuelle.

L’examen de l’acuité visuelle doit être, bien entendu, V entrepris d’abord pour chaque œil séparément, et finale- H ment pour les deux yeux réunis.

Il est convenable de prendre l’habitude d’examiner à H ce point de vue, d’abord l’œil droit, puis l’œil gauche, et S de continuer, dans l’observation, à noter les faits dans cet M I ordre, parce qu’on se reconnaît mieux ainsi plus tard en revoyant l’histoire du malade.

L’examen de l’acuité visuelle va toujours avec la correction, s’il y a lieu, d’un vice de réfraction (myopie, hyperopie, astigmie) : il nécessite par conséquent une boîte . de verres de lunettes.

En outre il faut par-dessus tout une lumière suffisante pour bien éclairer les signes au moyen desquels on détermine l’acuité : ces signes sont ordinairement des lettres. Nous placerons donc les échelles d’éprenve, — soit en face, soit à côté d’une fenêtre, de façon qu’elles reçoivent une bonne lumière. Nous reconnaîtrons si l’éclairage est suffisant,en déchiffrant très commodémentles caractères correspondant à notre propre acuité visuelle.

Il est indispensable d’user constamment de ce moyen de contrôle. Lorsque l’éclairage est insuffisant, l’acuité visuelle diminue, en sorte que le mot de Schweigger est tout à fait juste, lorsqu’il dit que l’amélioration de la vision, que nous trouvons lors d’un examen répété du malade, correspond quelquefois bien davantage à ce que le temps est plus beau qu’à l’amélioration de la maladie.

Dès que la lumière du jour ne suffit plus pour obtenir un bon éclairage des échelles d’épreuve, on doit s’adresser à la lumière artificielle : sous ce rapport on doit faire attention à ce que la source lumineuse employée soit protégée par un écran conyenable (on peut quelquefois employer la source lumineuse qui sert pour l’examen ophtalmoscopique) et n’éclaire que le tableau , et non en même temps les yeux du sujet examiné. Aussi devra-t-on avant tout protéger, au cours de l’examen de l’acuité, les yeux du malade, d’une façon ou d’une autre, contre la projection d’une vive lumière.

Pour avoir un tableau bien éclairé, on peut aussi employer une échelle visuelle transparente et l’accrocher à une fenêtre, placer en face d’elle un miroir à une distance appropriée et faire alors déchiffrer les caractères réfléchis dans ce miroir. On a ainsi l’avantage de rester à côté du tableau, et on peut montrer au sujet, autant de fois que c’estnécessaire, leslettresqu’il doitlire. En outre on pourra Haab. — Mal. externes de l'œil. 3

3i EXAMEN CLINIQUE DES AFFECTIONS OCULAIRES.

ainsi, dansune petite chambre, obtenir, ce qui est imnor-M tant, la distance nécessaire à l’examen entre le tableau fl d’épreuve et le malade. Il y a dans le commerce des |J| tableaux transparents, soit sur verre, soit sur papier * transparent.

Pour l’examen si important de l’acuité visuelle, il faut tenir compte des considérations suivantes. Supposons* que nous voulions déterminer la.vision au moyen d’un * signe aussi simple que possible, par exemple en faisant compter au malade nos doigts écartés au-devant de notre® habit noir ; ce serait pour l’œil normal un' objet trop grossier et trop volumineux, car nous devrions nous fl éloigner à une grande distance, à peu près 50 mètres, fl pour que les doigts devinssent indistincts. Ceci serait jl la limite ; si nous nous éloignions encore, l’œil normal ne percevrait plus les doigts avec netteté. Si un autre œil fl ne pouvait compter d’une façon précise les mêmes doigts 1 qu’à 25 mètres, il est clair que cet œil n’aurait que la moi- fl tié de cette acuité visuelle, c’est-à-dire 25/50, puisqu’on |l devrai tse rapprocher à une distance moitié moindre, pour || qu’il perçût encore le même objet. Si on devait encore 1 pour un autre œil se rapprocher à 10 mètres pour qu’il |l pût compter les doigts, alors l’acuité visuelle serait évidemment égale à la cinquième partie de la normale, |fl c’est-à-dire à 10/50, et à 5 mètres l’acuité égalerait 5/10 il ou 1/10. Ainsi nous pouvons représenter Vacuité visuelle JM par une fraction dont le numérateur figure la plus grande fl distance à laquelle l’observé reconnaît encore les caractères fl d’épreuve et dont le dénominateur figure la plus grande 9 distance à laquelle un œil normal reconnaît un signe , c’est- 9 à-dire la distance normale pour ce signe. Pour les doigts, fl

elle est de 50 mètres. Alors la fraction serait ■— = 1 : l’a-

cuité visuelle anormale est donc une fraction de 1.

Si nous voulions établir ainsi l’acuité visuelle, les allées fl et venues avec les doigts écartés dans un trajet de il 50 mètres seraient fort ennuyeuses. Aussi a-t-on arrangé fl la chose, en sorte que ce n’est plus la distance qui doit changer, mais bien la grosseur des caractères. Nous n

employons alors des signes dont la distance normale pour la vision est variable. Si par exemple nous voulons, une foté pour toutes, faire l’épreuve à une distance de S mètres, nous devons alors choisir comme règle un signe commun normal pour cette distance, signe qui est alors 10 fois plus petit que les doigts écartés ; par exemple, des lettres qui ont une hauteur de 7 mm , 5. Un œil normal peut encore lire convenablement ces caractères à 5 mètres de distance : leur distance normale est donc de 5 mètres, et nous mettons ce chiffre au-dessus d’une rangée de tels caractères, que nous plaçons au bas du tableau d’épreuve.

Au-dessus viendra une rangée de lettres, de grandeur double, et qu’un œil normal peut par suite lire encore à une distance double, c’est-à-dire à 10 mètres. Nous les désignerons par leur distance normale 10. Si un œil ne peut lire que celles-là, et ne peut plus lire celles désignées par le chiffre 5, il a une acuité visuelle qui n’est que de 1/2, ou pour utiliser la fraction ci-dessus, nous écrirons 5/10.

Par-dessus nous plaçons une rangée de lettres trois fois plus grandes que celles de 7“ m ,ô de hauteur; un œil normal devrait encore les lire à une distance trois fois plus grande, c’est-à-dire à 15 mètres. Nous les désignerons par leur distance normale de 15. Si un œil les lit seulement et ne peut en lire de plus petites, il est clair qu’il aune acuité de 1/3,ou, suivant la fraction précédente, S/l o.

Si nous plaçons au-dessus une rangée de lettres qui sont quatre fois plus grandes que celles de 7 mm ,5, nous les désignerons par leur distance normale de 20. Si un œil lit encore seules celles qu’un œil normal lirait à une distance quatre fois plus grande, 20 mètres, l’acuité égale 1/4 ou 5/20.

Puis il y a une rangée de lettres six fois, et au-dessus, une de fort grandes lettres, dix fois plus grandes que celles de 7 mm ,5 : ces deux rangées correspondent à une acuité de 1/6 = 5/30 et de 1/10 = 5/50. Pour celles six fois plus grosses, la distance normale est de 6 fois 5 = 30, et nous les désignerons par 30, tandis que la lettre

siti

à compter les doigts.

Maintenant nous pourrons, en suspendant tranquille-.! mentletableau d’épreuve à'5 mètres,mesurer des fractions | d’acuité visuelle de 5/10, 5/15, 5/30, 5/30 et 5/50, oui 1/2, 1/3, 1/4, 1/6 et 1/10. Mais nous pourrions aussi { pendre le tableau à 10 mètres de distance et employer del nouveau la fraction précédente et écrire 10/10 = 1,10/15 1 = 2/3, 10/20 = 1/2, 10/30 = 1/3, suivant la distance à | laquelle l’observé lit encore.

Nous voyons donc que, au-dessus du trait de la fraction,! on. met le nombre de mètres duquel le tableau est éloigné du sujet, et sous le trait le nombre de mètres! auquel correspond la distance normale qui se trouve! inscrite au-dessus de la rangée des lettres.

Par exemple, le tableau d’épreuve est pendu à cinq ] mètres. Si le sujet lit jusqu’à la rangée inclusivement où se trouve le chiffre 15, l’acuité visuelle s’élève à 5/15,ou 1 /3. Plus simplement , et plus clairement, la règle peut être 1 énoncée ainsi : d'abord ., au-dessus du trait, nous notons la§ distance qui est celle du malade, au-dessous la distance qui , 1 pour nous, sujet normal, est la distance a laquelle nous\ devrions nous placer pour le même, signe.

Dans l’exemple précédent, l’examiné lit seulement à 1 5 mètres le nombre que le sujet normal reconnaît à 15 ] mètres ; il s’agit donc du tiers de la distance normale, et j le sujet n’a qu’une acuité visuelle de 1/3.

Nous devons à Snellen ce système d’examen si pratique I pour l’acuité visuelle, et ce sont ses tableaux ci-dessus dé-1 crits (que l’on trouve chez certains libraires et opticiens) \ qui sont généralement répandus ; en tout cas, on examine toujours aujourd’hui d’après son système, soit avec * ses tableaux, soit avec d’autres construits par d’autres ' auteurs sur le même principe. Les autres échelles permettent de mesurer des fractions encore plus petites ou , d’inscrire la fraction suivant le système décimal.

Si l’on pend une échelle transparente à la fenêtre, tout à côté du sujet examiné, et le miroir à 5 mètres de distance en face d’elle, la rangée de lettres désignée par le j

:e au-dessus sera désignée par 50. Elle correspond

chiffre 10 est alors naturellement la rangée pour la distance normale; aussi on doit alors employer le chiffre 10 ccfmme numérateur, puisque les lettres sont placées en réalité à 10 mètres de l’observé.

Pour ceux qui ne savent pas lire, surtout les enfants, on n’emploie pas les lettres, mais des fourchettes E “J m placées dans diverses positions et de la grandeur qu’auraient les lettres. Ces fourchettes ont aussi l’avantage d’être toutes de la même forme, tandis que, parmi les lettres, certaines sont plus faciles (YAOL) à lire, que les autres (BRZN). Cependant la lisibilité différente des lettres a aussi son avantage, et en particulier dans l’examen d’un simulateur. Si l’examiné lit rapidement une ligne composée de toutes les lettres difficiles, il lit aussi touj ours dans la ligne suivante une ou plusieurs des lettres faciles. Si ceci n’a pas lieu, on peut supposer justement la simulation ou l’exagération d’une lésion visuelle. Le mensonge est confirmé lorsqu’en poursuivant l’examen, on trouve des fractions variables, le tableau sè trouvant à des distances diverses.

Chez celui qui fait des réponses vraies, on trouve toujours approximativement des résultats de même valeur, par exemple, 3/15, 2/10, 1/5, lorsque nous examinons à là distance de 3, 2 ou 1 mètre. Le simulateur, au contraire, aura une tendance à affirmer que son acuité s’améliore ou reste la même, lorsqu’on rapproche le tableau. Aussi pour la simulation devra-t-on décrocher le tableau d’épreuve et le mettre à des distances variables du sujet examiné.

On peut également agir ainsi, lorsque le sujet examiné ne voit pas même les lettres du haut du tableau. Mais il est plus convenable, dans ces cas-là, d’en revenir à faire compter les doigts et de noter dans l’observation que « les doigts sont comptés à 0,2, ou 2 ou 4 mètres», et ainsi de suite. Si les doigts même ne sont plus distingués, on voit alors si le malade aperçoit encore les mouvements de la main à 0 m ,2, 0 m ,5, et on note » les mouvements de la main perçus à tant de mètres ». Si les mouvements de la main ne sont pas perçus, on examine

alors, dans la chambre noire, à quelle distance le sujetïM perçoit encore la lumière d’une bougie ou d’une lampe^^B que l’on couvre et que l’on découvre alternativement. ^B Lorsque la perception lumineuse fait défaut, nous^B avons alors affaire ù la cécité ou à l’amaurose.

Pour l’examen fonctionnel à une petite distance, parj^B exemple pour l’examen de l’accommodation, le choix des^B verres pour la presbytie, etc., noüs n’emploierons plus^B les lettres séparées, mais des textes suivis, de grandeurs^* dïmnression différentes. Tls sont ioints aux tableaux de {■

d’impression différentes. Us sont joints aux tableaux de Snellen ou d’autres et construits aussi d’après les mêmes principes.

Ce que nôus venons d’exposer doit être aussi facile à comprendre que possible et s’écarte un'peu de l'explication ordinaire, qui, abrégée, serait la suivante. La détermination de l’acuité visuelle consiste dans la détermination du plus petit angle sous lequel l’œil est encore capable dç 11 reconnaître la forme d’objets donnés. Cet angle, nous le faisons propor- Il tionnel à la grandeur de l’objet, les distances restant égales, ce qui, I pour de petits angles, est suffisamment exact. Pour des angles plus /H

grands, il faut évaluer la grandeur de l’objet comme double tangente dej la moitié de l’angle. Quand je disais donc ci-dessus que les grandes] lettres étaient 3, 5 ou 10 fois plus grandes que celles de 7 mm ,5, cela] n’était pas tout it fait exact, mais seulement approximatif. Pour exprimer l'angle visuel en mesures facilement comparables, on a pris comme] base, pour sa détermination, une unité conventionnelle. Alors, on admet un angle de ô’ pour reconnaître les lettres dont l’épaisseur est de 1/5 dej leur hauteur. La distance d à laquelle ces lettres peuvent encore être! distinguées, divisée par la distance D à laquelle elles apparaissent sous]

igle de 5’, exprime ensuite l’acuité visuelle S ou V (visus). Y = J L’angle de 5’ est pris arbitrairement et correspond à l’acuité visuelle* moyenne. Il y a beaucoup de sujets qui voient encore distinctement sous*

angle moindre et peuvent, par conséquent, reconnaître encore 7 m , 5, et même à 10 mètres les lettres désignées sous le chiffre 5. Ces sujets auraient donc une acuité visuelle 1 1 /2 o.u 2 fois plus grande que la moyenne.

Dans l’examen de l’acuité visuelle, la remarque suivante:* aune grande importance pratique. Lorsqu’on est obligé,^B par exemple dans l’examen de l’œil droit, d’exclure l’œil gauche de la vision, on ne doit pas le faire en appuyant^* la main ou les doigts sur l’œil, à moins que l’on n’emploie le creux de la main, sous lequel l’œil reste^B

ouvert. Il est préférable de mettre une monture de lunette d’épreuve sur les yeux de l’observé, et dans cette‘‘monture une plaque métallique (ou un disque de carton) qui empêche la vision de l’œil gauche, tout en laissant l’œil ouvert. En effet, lorsqu’un œil est comprimé avec lu main ou les doigts même pendant peu de temps, la vision est troublée à la suite de la pression sur la cornée, devenue d’une forme moins régulière [ou peut-être par compression rétinienne], aussi trouveraiton alors une acuité visuelle inexacte. On en sera facilement convaincu, si l’on se comprime l’œil pendant un moment.

Si l’on examine par exemple l’œil droit, on notera d’abord ce que l’œil voit sans verre de lunettes, c’est-àdire l’acuité sans correction. Si elle n’atteint pas 1, on cherche, à améliorer la vision avec un verre concave ou convexe, d’abord faible, puis plus fort. Le plus faible verre concave ou le plus fort verre convexe, qui donne la meilleure acuité, donne le degré de la myopie subjective ou de l’hypermétropie manifeste. Si les verres sphériques n’arrivent pas à donner une acuité égale à 1, on doit aussi encore s’adresser aux verres cylindriques. On tient alors un cylindre de -j- ou — 1, ou d’autres, dans les positions horizontales, verticales, ou dans les deux directions obliques au-devant de l’œil, et on trouve bientôt si la combinaison de ces verres cylindriques et sphériques, ou même si les verres cylindi'iques seulement donnent la meilleure acuité visuelle. La position de l’axe du cylindre sera notée pour le mieux de la façon suivante : axe vertical ou A. Y. ou plus simplement || ; axe horizontal, ou A. H. ou =; axe oblique, de X" temporal ou nasal, c’est-à-dire l’extrémité supérieure de l’axe s’écartant de X° du côté temporal ou du côté nasal de la verticale.

La notation de tout l’examen de l’acuité peut donc quelquefois être la suivante.

OD. 5/30 — 3,5 5/10 =cyl. — 0,75 H V = 1

OG. 5/50 sans amélioration par les verres.

L’œil gauche du malade peut porter dans ce cas-là| une opacité cornéenne centrale déjà vue -à l’exameiii extérieur ; cette opacité nous explique la mauvaise acuité J ou bien nous trouverons dans un autre cas, en poursui-1 vant l’examen, une amblyopie (affaiblissement visuel)! due à une maladie du fond de l’œil.

Dans la notation précédente, on voit pour l’œil droit (■' l’acuité sans correction = 1/6, l’amélioration avec uni ^ ' verre sphérique la fait monter à 1/2, et l’acuité égale à 1 Ç' résulte de l’apposition du verre cylindrique. .

En ce qui concerne le numérotage des verres de! lunettes, les ophtalmologistes ont leur système parti-J culier. Tandis qu’on classe d’ordinaire les lentilles sui-1 - vant leur distance-focale, on fait le numérotage d’après J

T leur force réfringente. Comme unité on prend la lentille ]

;■ del mètre de foyer, et, à l’exception des verres 0,6 et 0,75, j les autres verres sont des multiples de la lentille del 1 mètre de foyer appelée également Dioptrie. Une lentillel de 2 D a ainsi une force réfringente double de celle de J 1 D, et par suite la moitié de la distance focale de celle-ci j # == 0 m ,5. La lentille de 3 D a une force réfringente trois.

!" fois plus forte et par suite 1/3 de la distance focale de la j lentille de 1 mètre de foyer, et ainsi de suite. Caria force! réfringente d’une lentille est, comme on sait, en raison | ' inverse de sa distance focale. Plus celle-ci est petite, J plus la force réfringente est grande. Nous trouverons la! y distance focale d’une lentille D, en divisant 100 parle nombre de dioptries. Par exemple, pour 3 D, la distance J

du foyer — = 33,3 cent., ou pour 8 D = 12,5 cent. En outre, pour une distance focale donnée, par exemple dej 10 cent., on trouve les dioptries en divisant 100 par |-/ celle-ci : — = 10 D. Pour 20 cent., le nombre de dioptries j est de 5, et ainsi de suite.

Les anciens verres avaient pour unité la lentille de 1 pouce de distance focale et tous les verres étaient des j fractions de cette unité : le n" 1/2 avait ainsi 2 pouces de : foyer, le n° 1/3 3 pouces, etc. Le nom indiquait donc la