NEUVIÈME PARTIE

MALADIES DU CORPS VITRÉ

Les maladies du corps vitré sont secondaires dans la grande majorité des cas et provoquées par l’inflammation du corps ciliaire, de la choroïde et de la rétine. Elles se manifestent par une opacité consécutive à l’immigration d’éléments inflammatoires^ et par une dégénérescence • conduisant à un état floconneux engendré par des hémorragies, ou à la liquéfaction, ou à un état fibrillaire. Son faible pouvoir de régénération rend le corps vitré un des plus mauvais tissus de tout l’organisme : ën effet son expulsion au cours d’un traumatisme ou d’une opération, ou les lésions opératoires provoquées par la pénétration des instruments dans son intérieur, sont ordinairement ' désastreuses, car elles sont facilement suivies de son opacification" et d’un décollement de la rétine (1).

Nous insisterons ici sur les suppurations du corps vitré qui sont assez souvent provoquées par la pénétration de corps étrangers.

[D’autres fois, à la suile d’une endo-infection généralisée, (pyoémie et septicémies de toute nature), le corps vitré s’infecte et se transforme en une masse jaunâtre. L’atrophie de l’œil par rétraction du corps vitré et décollement de la rétine est très fréquente à la suite de ces suppurations métastatiques. — Le reste des affections du corps vitré est à étudier avec les maladies du fond de l’œil et leurs symptômes ophtalmoscopiques (hémorragies, synchisis, etc.). A. T.]

(1) Voy. Atlas d'Ophtaîmoscopie, 2° éd., pl. LYIT.

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Nous ajouterons les considérations suivantes à ce que nous en avons déjà dit avec les blessures de la sclérotique. Les corps étrangers qui pénètrent jusque dans le corps vitré et la rétine entrent plus souvent par la cornée que par la sclérotique : ils perforent l’iris et le cristallin (PI. XXXVI b) ou seulement la lentille et plongent alors vers le bas lorsqu’ils ont une faible force de pénétration ; d’autres fois ils vont jusqu’à la rétine et y demeurent fichés ; d’autres fois encore, ils rebondissent et se trouvent alors dans la partie antéro-inférieure du corps vitré : par suite, ils sont fort difficiles à découvrir avecl’ophtalmoscope et quelquefois ils doivent être différenciés de leur point de contact avec le fond de l’œil (1). S’ils entraînent une cataracte traumatique, leur découverte et leur localisation sont encore plus difficiles. Leur trajet se laisse alors déterminer d’après la situation des plaies cornéennes, irienneset cristalliniennes. Si la plaie reste aseptique et ne s’enflamme pas, l’ablation de la plupart des corps étrangers métalliques peut être opérée avec succès au moyen du gros aimant (Voy. page 206), qui peut également être utile pour le diagnostic de la présence d’un Gorps étranger dans l’œil. Mais ces fragments, surtout ceux qui viennent de pioches pendant le travail sur un sol pierreux, provoquent souvent une inflammation suppurative plus ou moins intense, qui se manifeste principalement par un état purulent (abcès) du corps vitré (PI. XXXV a) ou bientôt par une panophtalmie (PI. XXXV b). Cette panophtalmie peut être déjà au bout de quarante-huit heures en pleine évolution. Dans la plupart des cas, l’infection est bien apportée dans le globe par le fragment lui-même, et ce qui le prouve, c’est que les fragments de pioche, souvent salis par de la terre, les provoquent plus souvent que les fragments venant de la fabrication et du travail du fer, les corps étrangers de verre, les grains de poudre, etc. Dans certains cas, l’infection pénètre peut-être secondairement par le canal de la plaie.

(I) Voy. Atlas d'Ophtalmoscopie, 2° édit., pl. LY.

Haab — Mal. externes de l'œil. 16

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De temps à autre il survient à la suite de la péné- ' tration d’un corps étranger dans le corps vitré, non plus une inflammation violente à. caractère purulent, mais plutôt une irido-cyclite à marclie torpide. L’œil n’en est pas moins pour cela compromis, car il doit être le plus souvent énücléé comme constituant un grand danger pour l’autre œil, ce genre de lésions traumatiques prédisposant beaucoup à l’ophtalmie sympathique. S’il ne • survient aucune inflammation à la suite .de la pénétration d’un fragment de fer, l’œil peut être néanmoins altéré peu. à peu par siderosis, c’est-à-dire par une sorte de dissolution chimique progressive du fer et par sa précipitation ultérieure dans la rétine, ce qui éteint la vision. Ce n’est que dans très peu de cas que des corps étrangers en fer sont tolérés sans grand dommage. Les fragments de cuivre qui ont pénétré à l’état aseptique, et qüe l’œil a tolérés, altèrent eux aussi peu à peu la rétine : cependant, lorsque cës fragments s’encapsulent dans la partie antérieure du corps vitré, l’œil peut conserver assezlongtemps une vision satisfaisante.

[Les corps non magnétiques du corps vitré et les parasites' ' peuvent nécessiter, suivant les cas, l’extraction (pince-curette), ' l’exentération en cas de phlegmon, ou l’énucléation, s’il y a une menace d’ophtalmie sympathique. La tolérance varie avec le siège, la nature du corps étranger et son degré éventuel d'infection. Le cuivre est en général plus mal toléré que le plomb et surtout que le verre.

La radiographie est indiquée dans certains cas, surtout non magnétiques, en prenant toutes les précautions possibles pour éviter les accidents qui ont pu suivre son emploi et qui seraient si désastreux au visage. A. T.]

La suppuration du corps vitré nécessite ordinairement l’énucléation, de même que la panophtalmie. Celle-ci se reconnaît à l’œdème des paupières, de la conjonctive, de la capsule de Tenon et du tissu orbitaire voisin, ce qui entraîne la protrusion de l’œil. Les microbes qui engendrent la suppuration intrâ-oculaire s’évadant facilement du globe et leurs toxines même seules occasionnant

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dans l’orbite un œdème inflammatoire, l’énucléation peut aussi être exécutée dans la panophtalmie, sans qu’aprës coup l’inflammation s’étende davantage vers le cerveau, mais il faut éviter qu’en enlevant l’œil, une infection se produise par les instruments et les doigts.

Lorsqu’en piochant dans un champ, ou en travaillant le fer, ou dans les travaux où l’on choque du fer sur du fer (par exemple en ciselant), il saute quelque chose dans l’œil, on doit ne pas croire aux renseignements que donne le malade, lorsqu’il dit qu’un corps étranger a frappé son œil et est retombé au dehors. Surtout pour les petits fragments que l’on retrouve ensuite dans le fond de l’œil, on entend souvent dire au malade qu’il a vu retomber une pierre grosse comme le poing. Cette illusion du malade s’explique parce qu’il a vu le corps étranger grossi par un phénomène entoptique, lors de sa pénétration dans le corps vitré, et à projeté extérieurement son trajet.

Il sera de la plus grande importance, dans tous ces cas, même lorsque, l’œil paraît complètement intact, dé rechercher minutieusement le corps étranger et de pratiquer l’extraction du fragment le plus tôt possible. ;

D’après mon expérience, on peut encore obtenir un bon résultat, même avec les petits fragments de pioche,

' pourtant si dangeureux.

Chaque minute d’attente assombrit davantage le pronostic. On agira pour le mieux par la méthode déjà ' décrite.

[Tout au début d’une plaie pénétrante intéressant le corps vitré dont un filament bave souvent à travers la blessure, on mettra tout en ceuvre pour prévenir l’infection : lavages des culs-de-sac conjonctivaux faits avec douceur, collyre de sublimé à i p. 1 000 une fois par jour, bandeau occlusif sec avec pommade iodoformée.

Si l’infection parait survenir, et en présence d’une coloration jaunâtre des bords de la plaie, le pansement humide, froid et évaporant, le collyre de sublimé à I p. 1 000 4 à 8 fois par jour, au besoin les injections sous-conjonctivales et la cautérisation ignée de la plaie, sont indiqués.

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Planche XXXV.

a. Suppuration du corps vitré provoquée par un fragment de fer.

B. II., neuf ans; cette malade travaillait la ferre, le 17 avril 1897, ; ! avecune petite pioche, lorsqu’il lui sauta quelque chose dansl’œil gauche.. Elle fut conduite à un médecin qui déclara que ce n’était rien. Le 20 avril, elle fut reçue à la clinique, car son œil avait rougi pendant ce temps et la vision était devenue mauvaise. Dans le quadrant supéro- ; interne de la cornée, qui était le siège d’un léger trouble diffus, on voyait à l’éclairage latéral la porte d’entrée du corps étranger, sous forme d’une petite ligne grisâtre, un peu arquée,' d’une lpngueur de l mm ,5' environ : derrière cette ligne, l'iris adhérait au cristallin sur une assez ', large étendue. Il y avait un liypopion de 2 millimètres de hauteur dans la chambre antérieure, un exsudât pupillaire important, qui empêchait ■' de voir clairement l’état du cristallin.

L’extraction du corps étranger, tentée avec le gros aimant, ne réussit pas. Six jours après (époque du dessin), l’œdème et la rougeur de la conjonctive avaient diminué, la chambre antérieure était transparente et sans hypopion, l’exsudât pupillaire était réduit à quelques débris. Le cristallin n’était pas nettement càtaracté : derrière lui, un reflet jaune verdâtre témoignait de la suppuration du corps vitré. Perception lumineuse à vingt centimètres. Le 12 mai, énucléation. Le petit fragment de .pioche était solidement fixé du côté nasal dans- le corps ciliaire, el59 entouré de suppuration. Suites normales de l’énucléation.

b. Panophtalmie par pénétration d'un fragment de fer dans le corps vitré.

La paysanne B. M., âgée de quarante et un ans, travaillait des pommes de terre la veille de son entrée à la clinique, lorsqu’il lui sauta quelque chose dans l’œil droit. Elle ressentit d’abord seulement des picotements, . mais la vue se troubla immédiatement, et dans la nuit survinrent de très violentes douleurs dans l’oeil et le front du côté droit. Le jour suivant, rougeur et oedème des paupières, protrusion considérable du globe dont la mobilité était manifestement diminuée, chémosis modéré. Pas de conjonctivite ni de rétrécissement des voies lacrymales. La cornée est un peu trouble et montre vers l’extérieur en haut, partant du centre, une plaie linéaire nette de l mm ,5 de longueur. L’iris est tout à fait invisiblo et trouble. Petit hypopion, exsudât pupillaire. Pas de perception è .lumineuse. Dès qu’on approche de l'œil le grand électro-aimant, le fragment sort par la plaie d’entrée. Cependant, la panophtalmie continue et se développe, comme le montre la planche, avec une forte protrusion, un œdème conjonctival (chémosis) marqué et une coloration gris verdâtie de la cornée. Un fragment de tissu purulent sort de la plaie, vraisemblablement constitué par du corps vitré purulent engagé dans le canal de la blessure. Ce fragment ne se laisse pas enlever. Énucléation douze jours après la blessure, en pleine panophtalmie. Le globe est plein d’une masse brune jaunâtre. Les cultures donnent trois colonies de streptocoques et une de bacilles à chaînons yacuolaires, semblables à un bacille spécial ( Wurzelbacitlus ). Suites normales de l’énucléation.

Tab. 35.

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Si la 'panophtalmie se déclare, due surtout à ce que le corps étranger pénétrant était infecté et a inoculé l’intérieur du corps vitré, l’ablation de la cornée et le curage complet de l'œil sont souvent recommandables.

Quelques auteurs préconisent l’énucléation; par contre, dans la suppuration métastatique du corps vitré, d'origine endogène, où les douleurs sont ordinairement très peu marquées et où la cornée reste souvent indemne, on s’abstiendra le plus souvent d’intervenir chirurgicalement, sauf à enlever ou à vider après très longtemps un moignon resté douloureux, mais lorsque l’état général a repris sa santé et lorsqu’il n’y a plus trace de l’endo-infection généralisée. A. T J