Tours, imp. E. Arraiilt et C

TUMEURS ÉPIBULBAIRES DU LIMBE SCLÉRO-CORNÉEN

On désigne sous le nom de tumeurs épibulbaires les néoplasmes qui évoluent primitivement sur l'hémisphère antérieur du globe, constitué par la scléro-cornée en arrière et la conjonctive bulbaire en avant. D'après leur nature supposée, on distingue ces productions en bénignes et en malignes^ avec celte restriction qu'un certain nombre de celles réputées bénignes peuvent se transformer par la suite, en revêtant les caractères des tumeurs envahissantes appelées à cause de cela malignes.

Parmi les néoplasies réputées bénignes, on peut classer les })olypes de la conjonctive, les granulomes, les condylomes, les papillomes, les angiomes, les nœvi pigmentaires ou mélanomes, les lipomes sous-conjonctivaux et lesdermoïdes, les quatre derniers d'origine congénitale. Ajoutons divers kystes conjonctivaux, parmi lesquels il y en a de simples et d'autres dus à la présence de cysticerques, et quelques cas rares de fibromes, de chondromes et d'ostéomes.

Dans l'exposé qui va suivre, nous nous occuperons exclusivement des tumeurs épibulbaires malignes, dont nous avons actuellement sous les yeux un exemple frappant qui nous servii a irinlrodiiclion à ces considérations d'ensemble, nous permetlaiil de saisir la doctrine que je tacherai de faire prévaloir sur l'oi igine réelle, la nature et le pronostic, d'où découlera nécessairenuMil line thérapeutique raisonnée de cet ordre de tumeurs.

Mme M. E., Gl ans, bonne santé habituelle, sans antécédents néoplasiqucs familiaux d aucunc sorte, a eu trois enfants, dont un seul est luort accidentellement à 7 mois. Pas de spécificité. A 19 ans grain de charbon qui s est iixé dans la conjonctive à l endroit de la tumeur

PANAS. 1

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actuelle. A '2-) ans, elle y a vu apparaître une masse rouge clu volume d'une tête d'épingle qui, vers 33 ans, olî'rait celui d'un petit pois, dont elle fut débarrassée par l'excision, tout en laissant subsister une petite masse rougeàtre, stationnaire jusqu'à 43 ans, époque à laquelle elle grossit de nouveau tout en restant rougeàtre et l'ut excisée il y a 48 mois sans cautérisation de son point d'implantation. Nouvelle récidive il y a 1 à 6 mois et lorsque la malade se présente à nous, le iO décembre 19oO, on constate ce qui suit sur l'œil droit.

FlG. 1.

Au niveau de la partie interne de la circonférence de la cornée, il existe une tumeur noire formée de quatre lobes d'inégale grandeur, dont la base empiète de 2 à 3 millimètres sur la cornée, pour s'étendre sur la sclérotique sous-jacente, jusque près du pli semilunaire. Le volume est celui d'une aveline. De la partie inféro-interne du fornix, on voit s'élever un véritable ptérygoïde rouge et charnu qui se dirige vers la demi-circonférence inférieure de la masse noire quadrilobée, décrite plus haut. Ce ptérygoïde conjonctival recouvre une bosselure profonde hémisphérique, du volumed'unpetitnoyaudecerise, que nous avons jugée être un cinquième lobe de la tumeur épibulbaire, à moins que ce ne soit là une ectasie sclérale par néoplasme prove-

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nant du corps ciliaire. Mais comme la cornée, en dehors du point d'implantation de la tumeur, était normale, ainsi que Tiris, les milieux de rœil et la rétine, un prolongement cavitaire dans le globe nous paraissait peu probable, d autant plus que le champ visuel restait normal et que V mesurait un tiers.

L opération pratiquée il y a huit jours a pleinement confirmé le diagnostic, en nous montrant que seul le limbe scléro-cornéen donnait attache à la tumeur et qu aucun des cinq lobes de celle-ci n avait entamé la coque oculaire sous-jacente. Cette fois, l'opération a consisté en l'abrasion complète du pédicule, surtout au niveau de la cornée, et à la cautérisation au thermo-cautère de son lieu d'implantation qui mesurait 4 à o millimètres de large, sur o ou 6 de hauteur.

Voilà donc une tumeur ayant reconnu peut-être comme origine l'implantation d'un grain de charbon sous la conjonctive à l'âge de 19 ans, lorsque six ans après, à 25 ans, une masse rouge, du volume d'une tête d'épingle, y apparaît pour grossir lentement pendant 8 années jusqu'à l'âge de 33 ans et acquérir sans changement de couleur le volume d'un petit pois.' Bien que l'excision fût incomplète, la petite masse restante demeura stationnaire pendant 10 ans et ce n'est qu'à l'âge de 69 ans que la malade subit une seconde abrasion non suivie de cautérisation ; aussi, une nouvelle récidive a lieu 4 à 6 mois après cette intervention avec cette différence que la tumeur est devenue encore plus volumineuse et entièrement mélanique. Malgré la longue durée de la production, 36 ans, et deux interventions incomplètes qui n'ont eu d'autre effet que celui de l'aggraver, la coque oculaire est restée intacte et a résisté à tout envahissement vers a cavité du globe, particularité importante et qui ressort de plusieurs observations analogues. La structure était identique à celle de deux autres faits pris dans notre service, l'un en 1898, l'autre en 1899, avec examen histologique dû à notre chef de Laboratoire, le D'' Draault.

Augustine G., 46 ans, vient consulter le U novembre 1898, pour une petite néoplasie dont le début remonte à 3 ans et qui a évolué lentement sans cause locale. Deux fois on est intervenu en ville pour en pratiquer l'excision, laquelle fut suivie chaque fois d'une récidive rapide.

Au moment où la malade se présente à l'Hôtel-Dieu, on remarque. à la partie inféro-externe du limbe, trois saillies arrondies de 3 à 4 millimMres de diamètre et de 1 à ± millimètres de hauteur : de couleur rouge marron, elles semblent se confondre entre elles par des prolongements. Pas d'autres troubles oculaires, et dès le lendemain on

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pratique Tablation du néoplasme, suivie dîme cautérisation ignée profonde. Fin mai 1899, la malade revient consulter à THotel-Dieu pour de la presbytie, ce qui permet de constater que la tumeur ne présente pas la moindre récidive et que la cicatrice de l'opération est presque invisible.

Immédiatement après l'opération, la tumeur enlevée fut fixée dans le formol à 40 p. 100. Inclusion dans la paraffine, coloration des coupes par Thématoxyline seule ou avec f éosine. A un examen attentif, on voit à la surface de la tumeur une couche épithéliale ininterrompue, d'oii partent des cellules de même nature qui plongent plus ou moins profondément dans la masse néoplasique, constituée de cellules sarcomateuses arrondies en petit nombre et surtout de nombreuses cellules épithéliomateuses. Il est à noter que nulle part on ne voit des cloisons de tissu conjonctif adulte sous forme de radiations, naître de la gaine adventive des vaisseaux, comme cela est le cas pour les vrais sarcomes. On peut dès lors envisager la tumeur comme dérivant de la prolifération en profondeur de la couche épithéliale de la conjonctive sous la forme de bourgeons épithéliaux qui, par un processus irritatif, ont fait affluer autour d'eux de nombreuses cellules migratrices ou sarcomateuses rondes. Comme toujours, les cellules épithéliales étaient, non seulement en continuité avec celles du stratum épidermique de la tumeur, mais elles avaient tous les caractères de grandeur et de polymorphie qui caractérisent les éléments épithéliaux. On peut donc conclure, d'après cela, qu'il s'agissait dans l'ensemble d'un véritable épithélio-sarcome.

L. Françoise, 71 ans, vient consulter à la clinique ophtalmologique de FHôtel-Dieu, le 18 septembre 1K99, pour une tumeur située à la partie externe du limbe de l'œil droit. Il n'existe pas de cas de tumeurs dans sa famille.

Chez elle, l'œil porteur du néoplasme présentait auparavant une tache pigmentée de la conjonctive bulbaire entre la cornée et l'angle externe. Cette tache avait été remarquée pour la première fois lorsque la malade avait 7 ou 8 ans. Elle est restée stationnaire jusqu'à la fin de l'année 1898 ; à ce moment, elle commence à s'étendre vers la cornée d'une façon progressive et régulière.

Éîaî actuel. — La tumeur occupe la région supéro-externe du limbe dont elle recouvre un peu plus du quart. Elle est formée surtout par un bourrelet de 3 à 4 millimètres de large, empiétant sur la cornée dans la moitié de sa largeur et envoyant un prolongement triangulaire vers l'angle externe, où la largeur de la masse est de 40 à 12 millimètres. Au niveau du limbe, la tumeur est entièrement noire; son prolongement externe est seulement brun. Pas de douleurs, mais seulement une sensation de graviers.

On procède le jour même à l'ablation de la tumeur qui adhère au limbe, mais n'envoie aucun prolongement dans la profondeur. Comme d'habitude on cautérise au thermo-cautère la surface d'implantation.

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Le 20 octobre 1899 on y constate un bourgeon non pigmenté, large de 2 millimètres environ, dont on fait Tablation immédiate. La malade, revue plusieurs fois pendant les trois mois suivants, ne présente rien d'anormal.

La tumeur enlevée a été fixée dans le formol et incluse dans la celloïdine. Une partie des coupes a été dépigmentée. Coloration par l'hématoxyline, Téosine, la thionine.

Sur les coupes ainsi préparées, on trouve de la surface à la profondeur : 1° une couche de mucus parsemé de nombreux leucocytes, comme pour témoigner du processus irritatif dont la masse était le siège ; 'i" un stratum épithélial continu dont les cellules étaient en voie de prolifération. De ce stratum, on voyait partir des colonnes formées de cellules grandes et polymorphes, ayant les mêmes caractères que les précédentes et qui constituaient autant de cloisons séparées les unes des autres par des amas de cellules embryoplastiques disséminées, qui n'affectaient aucun rapport avec la gaine conjonctive des vaisseaux parcourant la tumeur. Ici encore, comme dans le cas précédent, le point de départ était donc Tépithélium conjonctival, dont les bourgeons évoluant dans les mailles du derme de la muqueuse avaient entraîné la substitution de celui-ci par des cellules embryoplastiques rondes sans éléments fusiformes. La seule différence entre les deux tumeurs, c'est qu ici il y a accumulation de granules pigmentaires, d'où l'aspect noir trutïé de la partie principale.

Dans mon T raité des maladies des yeax^ t. II, p. 285, je me suis occupé, en me fondant sur les observations qui m'étaient propres et sur d'autres puisées dans les divers périodiques, de Lanatomie pathologique des tumeurs épibulbaires. Depuis lors, la question a occupé Lagrange, de Bordeaux (i), et Lemeletlier (2), ainsi que d'autres ophtalmologues dont il sera question plus loin. Malheureusement, dans bien des cas, le diagnostic n"a pas été suivi d'examen histologique détaillé, ainsi que cela résulte de seize cas que j'ai colligés à nouveau, sans distinction de date chronologique et dont on trouvera ci-dessous l'indication bibliographique (3). Toujours est-il que je ne retiens que quatre

(i; Lagrange, Elude sur les liimciirs de l'œil et de l'orbite, i8()3.

(2) Lemelettier, Thèse de Paris, 1893.

(3) Altiioff, Arch. f. Ophl., 18G1, t. VIII. Chapman et Knapp, Arch. fiir Aiigenh. iind Ohr., 1876. DiCKiNSON, Sainl-Louis Med. Soc, 1884.

FiEUZAL, Bull, des Quinze-Vingts, 1886.

Galezowski, Soc. d'Opht. de Paris, janv. 1890. Valude et Fieuzal, Soc. d'Opht. de Paris, déc. 1891. Lawford, London Opht. Reports, vol. XI], p. 268.