KYSTES HUILEUX DU POURTOUR DE L'ORBITE

Le temps n'est pas encore éloigné où les kystes, qui prennent naissance au pourtour ou dans l'intérieur de l'orbite, étaient confondus avec des productions analogues développées sur d'autres parties des téguments, du cuir chevelu en particulier, et désignées sous le nom générique d'athéromes.

Cette confusion résultait de l'analogie du contenu de la poche, formé d'une sorte de purée rappelant plus ou moins le mastic des vitriers, à quoi s'ajoutent d'autres produits variables, tels que poils, écailles épidermiques, parfois des cristaux de cholestérine et plus rarement du calcaire ou des noyaux osseux.

Lebert (i),en étudiant microscopiquement la paroi des kystes congénitaux de l'orbite, a établi qu'elles possédaient tous les attributs du derme véritable, en ce sens qu'en dehors des éléments conjonctifs adultes, on y trouve des fibres élastiques, parfois des fibres musculaires lisses et, à côté des follicules pileux, des glandes sébacées, voire môme sudoripares. Aussi leur a-t-il donné le nom de kystes dermoïdes, réservant désormais les termes d'athéromes et de loupe à ceux dont les parois sont constituées exclusivement de tissu conjonctif condensé tapissé à l'extérieur d'épithélium. Ici les éléments glandulaires aussi bien que les fibres musculaires et élastiques font défaut, le kyste athéromateux adhère toujours à son sommet avec la face profonde du derme à l'endroit où débouche le follicule d'où il a pris naissance ; ce qui n'est jamais le cas des dermoïdes, toujours sans connexions avec la peau qui les recouvre. Un caractère distinctif

(i) Lebert, il/em. f/e la Soc. de biologie, 1852,1. IV.

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non moins important réside dans l'apparition des athéromes à une période avancée de la vie, alors que les dermoïdes évoluent dès la première enfance, quitte à s'accroître rapidement aux approches de la puberté.

Le lieu de prédilection des dermoïdes correspond à Templacementdes fentes branchiales. G'estlà la raison pour laquelle ceuxci se montrent au pourtour de l'orbite où aboutissent les deux fentes branchiales de la face, la verticale interne et l'oblique externe. Rarement, on en observe de directement situés en bas ou en haut, et moins encore au-dessus de la racine du nez, dont il n'existe que cinq à six exemples au plus.

Le contenu des dermoïdes est constitué, en dehors des poils, dont le nombre varie et qui peuvent même y faire défaut, par des cellules épithéliales exfoliées et par de la graisse en proportion variable, suivant que les glandes sébacées y existent en grand nombre.

Un liquide séreux abondant ne se rencontre que dans les cas exceptionnels où les glandes sudoripares prédominent.

Sous le nom de kystes huileux dont nous nous occupons ici, il faut entendre une variété où la poche, nettement fluctuante, lisse, tendue et souvent demi-transparente, contient à peu près exclusivement du liquide oléagineux, tantôt jaunâtre, tantôt incolore. Dans le premier cas, le contenu est formé d'oléates, de margarates et de stéarates, principes insolubles dans l'eau ; dans le second, de glycéro-stéarates et palmidates qui y sont plus ou moins solubles. Ces deux variétés du contenu se figent à la température ordinaire, rappelant du beurre de cacao préalablement chauffé.

11 n'est pas rare d'y rencontrer des petits grumeaux d'apparence caséeuse, lesquels sont constitués par des amas de cellules épithéliales exfoliées, entremêlées, surtout lorsque le kyste a pris du volume, de cellules embryoplastiques rondes et d'autres dites géantes, dont nous rechercherons plus tard l'origine.

Lorsqu'on étudie attentivement au microscope la paroi des kystes dermoïdes en général, et de ceux huileux en particulier, on est conduit à établir une distinction bien nette entre le pôle postérieur ou profond de la tumeur et celui antérieur, placé audessous des téguments. Peu apparente au début, cette différenciation s'accentue à mesure que le kyste grossit. Macroscopique -

PANAS l4

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ment, la première, souvent adhérente au plan ostéo-périostique sous-jacent, demeure de beaucoup la plus épaisse, continuant à offrir tous les attributs du derme véritable, en tant que chorion, couche épidermique stratifiée, follicules pileux et annexes glandulaires. La seconde se laisse au contraire distendre, s'amincit de plus en plus, revêt Tapparence d'une séreuse lisse, est pauvre en glandes sébacées et en follicules pileux, en même temps qu'elle se dépouille, en totalité ou par places, de son épithélium de revêtement. En y regardant de plus près, on s'aperçoit que le chorion mis à nu se trouve recouvert d'un stratum granulomateux, formé en ce point de cellules rondes embryoplastiques, telles qu'elles dérivent d'un processus phlegmasique ulcératif et d'un grand nombre de cellules multinuclées polymorphes, sorte de cellules géantes dont le nombre, d'après Mitwalsky, équivaut et même dépasse celui contenu dans les follicules tuberculeux (i). Ce ne sont là, du reste, que des éléments cellulaires transitoires qui aboutissent à la formation d'un tissu cicatriciel pariétal dépourvu d'épithélium.

Sur des pièces de notre laboratoire préparées par Vassaux et Broca (2), nous avons constaté les altérations des parois indiquées plus haut. Seulement, tandis que Mitwalsky y voit un travail ulcératif pariétal du derme préexistant, Vassaux émet l'hypothèse que l'inclusion dermoïdale pourrait résulter de l'emprisonnement non d'un sac, mais d'un simple fragment épibl astique dont le sécrétum, constitué par une matière sébacée, des poils et de l'épithélium exfolié, s'encapsulerait dans le tissu conjonctif sous-culané. De là, la différenciation histologique des deux parties, profonde et superficielle du kyste, nettement dermoïdale pour la première, conjonctive et dépourvue d'épithélium pour la seconde. Une autre supposition serait, d'après Vassaux, la rupture par distension qui laisserait passer le contenu de la poche dans le tissu conjonctif sous-cutané, d'où encore enkystement surajouté, comme cela arrive pour le sang extravasé dans la formation des anévrismes faux, dits consécutifs. Mitwalsky répond, à son tour, que la rupture spontanée des dermoïdes, mentionnée pour la première fois par Spencer Watson, n'a pas été

(1) Mitwalsky, Arch. f. Aug., t. XXIII, 1894, p. 109.

(2) Panas, Traité des maladies des yeux, iSr)\, t. II, p. 180.

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démontrée et, pour lui, il s'agit d'un processus ulcératif spécial de la paroi kystique, dû à la distension brusque de la poche au moment de l'accroissement rapide du kyste vers Tâg-e de la puberté ; toujours est-il qu'il faut tenir compte ici de la présence des cellules géantes en grand nombre.

Au niveau de la partie modifiée du kyste, les appareils sécréteurs s' atrophient, diminuent de nombre et peuvent disparaître tout à fait, sous l'effet de la distension de plus en plus prononcée des parois. Il est à noter que les glandes sébacées contenues dans l'épaisseur même du derme s'altèrent les premières, tandis que celles sudoripares, qui sont sous -dermiques, résistent plus longtemps, tout en se modifiant dans leur forme de tubes enroulés, pour revêtir celle d'utricules. Dans les kystes dits huileux, les glandes sébacées sont en grand nombre, alors que les bulbes pileux et les poils restent rudimentaires et que le revêtement épithélial s'amincit et manque même sur plusieurs places ; de là, l'abondance du contenu, constitué par de l'huile pure ou un liquide incolore composé de glycérine, unie à des acides gras, oléiques et palmidiques.

Tous les kystes huileux connus jusqu'ici ont pour siège invariable le pourtour de l'orbite, plus particulièrement le côté interne, puis la queue du sourcil. Rarement, on en a noté en bas et en dehors, et une seule fois à la tempe, le cas de Fieuzal (i).

La prédilection réelle de ces kystes pour le grand angle, où ils siègent sous la peau, en empiétant plus ou moins sur la région du sac lacrymal, conduisit Verneuil à en faire une classe à part, sous le nom de kystes prélacrymaux,, ignorant que déjà Gruveilhier (2) avait fait mention d'un kyste huileux situé au niveau de la queue du sourcil, et que Paget (3) en avait parlé et fait même ressortir la rareté des kystes huileux pré-orbitaires.

Depuis lors, les observations se sont multipliées, et nous pouvons citer celles de Rava, Burow, Démons, de Bordeaux, P. Berger, Fieuzal, Albert, de Vienne, Mitwalsky et Chavasse (4).

Mitwalsky, particulièrement favorisé, compte sur i4 dermoïdes

(1) Fieuzal, Bull, de la Clinique opht. des Quinze-Vingîs, 1887, p. 196.

(2) Cruveilhier, Essai sur VAnat. palhol. générale., Paris, 1816, t. I, p. 3o3.

(3) Paget, Lectures on tumeurs, i853, p. 5i.

(4) Chavasse, Académie de Médecine, 4 juin 1901.

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orbitaires 3 huileux, et Hirschberg non moins de 3 sur 9, proportion encore plus forte. Pour mon compte, je n'ai eu à traiter qu'un petit nombre, parmi lesquels celui, relativement exceptionnel, de la queue du sourcil décrit dans mon Traité des maladies des yeux, t. II, p. 189.

La dégénérescence maligne des dermoïdes circum-orbitaires, en général, est chose fort rare et n'a été signalée, que je sache, qu'une seule fois par Wolff (1). Il s'agissait d'un homme de 21 ans, entré dans le service chirurgical de Bergmann pour une petite tumeur située au rebord orbitaire supérieur, remontant à la naissance et qui n'offrait aucune réaction. L'extirpation démontra qu'il s'agissait d'un kyste dont le contenu ne différait pas de celui des dermoïdes, mais dont les parois offraient une dégénérescence cancéreuse indiscutable survenue dans les deux dernières années, pendant lesquelles la tumeur avait augmenté notablement de volume.

Observation I. — Un cas récent de kyste huileux que j'ai observé concerne une jeune fille de 18 ans, de petite taille, bien constituée, sans antécédents personnels ni héréditaires méritant d'être notés. Seules, ses dents molaires sont cariées et s'effritent, en même temps que les incisives sont rugueuses, jaunâtres et grillagées par des crêtes transversales, comme cela s'observe chez les rachitiques et les dyscrasiés. D'ailleurs, aucune trace de rachitisme au tibia ni sur les autres parties du squelette. A 1 âge de 4 an, on avait observé du côté gauche, vers la queue du sourcil, une petite tumeur sous-cutanée du volume d'un petit pois, attribuée par la mère à un choc reçu en ce point quelque temps auparavant.

Les choses restèrent en l'état jusqu'à l'âge de 10 ans, époque à laquelle il y eut une auguientation progressive jusqu'au volume actuel, qui est celui d'un œuf de pigeon dont la base occupe la tête du sourcil et la pointe avoisine le ligament palpébral interne.

La peau correspondante a son aspect absolument normal, n'offre aucune trace de cicatrice et n'affecte pas d'adhérences avec la tumeur. La consistance en est partout uniforme et la fluctuation des plus nettes. Il existe aussi une demi-transparence lorsqu'on l'éclairé obliquement. Point de douleurs ni de signes réactionnels à aucune époque.

Grâce à ces signes réunis et à la congénitalité, on peut dire certaine de la tumeur, nous n'avons pas hésité un seul instant à porter le diagnostic de kyste deruioïde huileux pré-lacrymal.

L'extirpation, pratiquée trois jours plus tard, a confirmé en tout

(1) Wolff, Deutsche Zeilsch. f. Chir,, 1901, LVIIl, 1-2.

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point le diagnostic. Inutile d'ajouter que la plaie opératoire était cicatrisée complètement et linéairement par première intention, dès le 5^ jour, où furent enlevés les points de suture. Ayant revu la malade 45 jours plus tard, celle-ci se plaignait de quelques élancements douloureux du côté de la racine du nez, résultant de la blessure opératoire des filets terminaux du nerf nasal externe. Nous en avons eu la preuve par l'existence d'une plaque cutanée anesthésique, s'étendant en haut jusqu'à la glabelle. Il va sans dire que les élancements et l'anesthésie locale disparaîtront par la suite, même assez rapidement, grâce à la régénération des filets nerveux intéressés.

L'examen histologique de la poche nous a fourni les particularités suivantes :

Comme toujours, lorsque le kyste est en pleine voie d'évolution, la constitution des parois diffère pour les deux moitiés superficielle et profonde de la poche. La première était formée, à la place du derme, d'un stroma conjonctif dense sans chorion et non recouverte d'épithélium cavitaire ; la seconde, adhérente au périoste était, au contraire, complètement dermique et pourvue d'épithélium stratifié normal. Ici, les follicules pileux avec des poils rudimentaires étaient en nombre et pourvus à leur base de volumineuses glandes sébacées qui, par leur abondance, formaient un stratum continu d'où, sans doute, l'état fluide huileux du contenu rappelant par sa transparence et par son aspect incolore la glycérine, mais s'en différenciant par le fait qu'elle se figeait spontanément à la température ambiante. On n'a point, sur les coupes, rencontré de glandes sudoripares, ce qui témoigne au moins de leur rareté sur cette pièce.

Il est intéressant de rapprocher ce résultat histologique de celui des trois cas de kyste huileux examinés anatomiquement par Mitwalsky (loc. cit.), inscrits dans son travail sous les n^^g, 12 et i3 :

Le premier, chez un homme de 24 ans, était un kyste du volume d'un œuf de pigeon, situé à la commissure externe de l'œil droit, adhé rent au frontal et contenant un liquide incolore, composé de glycérooléate et de glycéro-palmidate. Les parois du kyste, nettement dermiques en arrière, où elles adhéraient au périoste du frontal, étaient au contraire minces et exulcérées et sans revêtement épithélial en avant. De même, le kyste, très riche en glandes acineuses et en follicules pileux, dont quelques-uns inhabités, dans sa partie postérieure, n'en contenait que très peu e ncore altérés pour la plupart.

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Le second, chez une femme de 30 ans, consistait en un dermoïde du volume d'une noisette situé encore au niveau de l'angle externe de rœil gauche. Il était très transparent, ce qui tenait à la minceur de sa paroi superficielle, ne mesurant pas plus de 2 millimètres d'épaisseur et lisse comme une séreuse, alors que la paroi profonde, nettement dermique, mesurait 2 millimètres d'épaisseur sur 1 centimètre d'étendue. A peine y avait-il de fins poils blanchâtres et des glandes sébacées en avant, alors qu'en arrière il existait quelques poils durs comme des cils et des glandes sébacées nombreuses et fortes, mais sans glandes sudoripares. Ajoutons que la partie d'apparence séreuse du kyste était complètement dépourvue d'épithélium de revêtement.

Le troisième appartenait à une femme de 37 ans, du volume d'un œuf de pigeon, situé à la partie supéro-interne du bord orbitaire gauche et faisant saillie, d'une part, vers la paupière supérieure et, d'autre part, vers l'orbite. Vu son siège profond, on ne percevait pas de transparence, et il fut extrait en deux temps successifs. Le contenu huileux incolore, avec de rares grumeaux blanchâtres, était composé de glycéro-oléates et de palmidates. La structure des parois était analogue à celle des deux cas précédents. Au fond, il existait un vrai îlot de peau de 1 centimètre de diamètre. Dans tout le reste, les parois épaisses entre 2 et 4 millimètres, étaient formées de tissu conjonctif fibrillaire avec mince couche granuloïde à la surface cavitaire dépourvue presque complètement d épiderme. Follicules pileux atrophiés, la plupart stériles, mais, par contre, entourés, surtout au niveau de l'îlot tégumentaire, de trois grosses glandes sébacées. Çà et là, on rencontrait des fibres musculaires lisses et de rares filets nerveux dépourvus de myéline.

Une observation qui se rapproche beaucoup de celle-ci, et qui comme telle mérite d'être mentionnée, est celle de Steindorff (i), recueillie dans la clinique de Hirschberg.

Il s'agissait encore d'une jeune fille de 18 ans qui, à l'âge de 4 ans, se heurta contre une pierre pointue. Ses parents s'aperçurent de l'existence d'une petite saillie qui a évolué à partir de ce moment; et, à l'âge de 5 ans, elle fut examinée par un médecin. Celui-ci se mit en devoir de l'enlever, mais après avoir incisé les téguments, croyant probablement qu'on avait affaire à une méningocèle, se contenta de suturer. Il en est résulté une ligne cicatricielle qui a persisté depuis lors, et c'est le seul point où les téguments adhèrent aux parois du kyste.

Au moment de l'examen, on constate vers l'angle supéro-interne de l'orbite gauche une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, à axe

(ij Steindorff, Centralbl. f. Prakt. Aiigenheilk,ic)oo, p. i4o.

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vertical et dont l'extrémité inférieure empiète quelque peu sur le ligament palpébral interne. Elle se laisse déplacer, sauf en haut, où elle semble adhérer à l'os. Elle n'est point réductible, mais elle est nettement fluctuante et de couleur quelque peu bleuâtre, Une ponction exploratrice permit de constater que le contenu était purement huileux.

Elle fut extirpée au bistouri et aux ciseaux assez aisément, dans sa majeure partie, sauf sur le point où elle adhérait au périoste, où Ton a dù faire agir après coup la curette tranchante. Quatre points de suture suffirent pour affronter les lèvres de la plaie, en y ajoutant le drainage au moyen d'une tente de gaz iodoformée. Les suites ont été des plus simples. 11 n'est point fait mention de l'étude histologique de la tumeur.

Notons que Hirschberg, sur 1 1 cas de kystes dermoïdes péribulbaires, en aurait rencontré 3 à contenu huileux, proportion : 27,3 p. 100, se rapprochant de celle donnée par Mitwalsky. Mais nous ferons observer que le chiffre des cas, 11 et i4 = 25, n'est pas assez élevé pour considérer cette proportion comme définitive. D'accord en cela avec Paget, la proportion nous paraît avoir été quelque peu élevée.

Le diagnostic des kystes huileux ne saurait offrir de difficultés pour cjuiconque possède Lexpérience clinique voulue. Leur fluctuation parfaite et leur siège souvent pré-lacrymal mettent sur la voie, outre qu'on tiendra compte de leur évolution congénitale et en tout cas de leur apparition en bas âge. Ce n'est que pour ceux situés plus ou moins vers la glabelle qu'on pourrait songer à une encéphalocèle. Mais le fait qu'ils ne se réduisent pas sous la pression du doigt et qu'on ne sent pas au niveau de leur implantation au périoste ou à l'os un rebord osseux suffit pour en établir la différence. En cas de doute, on ne manquera pas de recourir à une ponction exploratrice, alors surtout que les efforts et les cris de l'enfant ont pour effet de tendre la poche comme dans les encéphalocèles véritables ou qu'il s'agit de différencier les kystes huileux de ceux, beaucoup plus rares, à contenu séreux. Je ne parle que pour mémoire des très rares lipomes pseudo-fluctuants qui s'en différencient par leur lobulisation, lorsqu'on a soin de les saisir et de les presser entre le pouce et l'index.

Le pronostic est, bien entendu, des plus favorables, et, si l'on est appelé à intervenir, c'est surtout au point de vue de la dys-

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morphie qui en résulte, ou pour calmer les appréhensions du malade et de ses proches, effrayés qu'ils sont parfois de voir l'augmentation progressive du volume de la tumeur au moment de la puberté. Nous ne connaissons pas d'exemple de pénétration du kyste dans la cavité du sac lacrymal, et il faut songer de suite à une faute opératoire toutes les fois qu'on se trouve en présence d'une perforation du sac. Ce à quoi on peut s'attendre en opérant ces kystes dermoïdes, comme tous les autres d'ailleurs, c'est la difficulté de disséquer leur base d'implantation au périoste, où elle adhère plus ou moins fortement. Cela explique pourquoi il arrive si souvent d'ouvrir la poche vers la fin de l'acte opératoire et d'en laisser couler le contenu huileux. Cet accident n'a d'ailleurs aucune importance, et en pareil cas, après avoir réséqué la majeure partie de la poche, on enlève le reste en grattant le périoste avec la cuiller tranchante. Cela vaut beaucoup mieux que de l'y laisser, et de se contenter d'une cicatrisation lente par exfoliation spontanée. Cette dernière façon d'agir comporte l'emploi du drain ou de mèches antiseptiques, au détriment de la réunion immédiate rapide, et au risque parfois de laisser subsister longtemps un trajet fistuleux, qui n'est pas sans inconvénients ni même sans dangers. Ici comme ailleurs, il peut se faire plus tard une infection microbienne et surtout streptococcique secondaire capable de donner lieu à l'apparition de poussées érysipélateuses, comme on en connaît des exemples dans les sinusites frontales et maxillaires, traitées par des méthodes opératoires dites discrètes.

SYPHILIS DES VOIES LACRYMALES

Observation. — A la consultation de rHôtel-Dieii se présente un homme de 45 ans, en apparence bien portant et replet qui otïre, au niveau du sac lacrymal gauche, une vaste ulcération bourgeonnante et fongueuse, occupant presque toute la hauteur du grand angle de l oeil. Au premier abord, elle a Taspect bourgeonnant d'un cancroïde ; mais, en examinant de plus près, on voit que la base n'est nullement indurée et qu'il n'existe aucune tuméfaction ganglionnaire préauriculaire et sous-maxillaire de ce côté, pas plus que de l'autre. De même, rien ne saurait faire croire à la tuberculose, tant au point de vue local que général. Par contre, nous apprenons que, 25 ans auparavant, le sujet avait eu un chancre au gland, sans adénopathie inguinale et, en somme, vite guéri, mais non moins suivi d'une poussée légère de roséole et de quelques plaques muqueuses à la bouche. Dix ans après, il eut de Tecthyma aux jambes et au poignet droit, dont il reste des traces sous la forme de cicatrices ardoisées indélébiles. Ajoutons que la paume des deux mains offre une sécheresse psoriasique. Pas d'induration ni aux testicules, ni aux épididymes. Par contre, les deux amygdales sont hypertrophiées et le siège d'une ulcération profonde cupuliforme. En tout "temps, il a beaucoup mouché, mais c'est surtout depuis trois ans, qu'il existe un véritable jetage, avec des croûtes plus ou moins sanguinolentes et une odeur ozéneuse caractéristique, sans expulsion toutefois de séquestres osseux. Comme l'odorat est conservé, il y a lieu de conclure que les lésions se bornent à la partie inférieure non olfactive des fosses nasales. Le docteur Castex, qui a bien voulu faire l'examen du rhino-pharynx, a constaté que les cornets inférieurs avaient presque complètement disparu des deux côtés, et que l'ensemble de la muqueuse pituitaire était atrophié et recouvert de croûtes minces, sans perforation de la cloison, état qu'il rattache à une syphilis nasale terminée par ozène.

Il est à noter qu'à aucun moment, le malade ne s'est soumis à un traitement spécifique. 11 s'est marié il y a 20 ans et il a six beaux enfants sans la moindre tare; sa femme est bien portante et n'a jamais eu de fausses couches. Sans faire des excès, le malade boit un litre de vin par jour, un ou deux petits verres et un verre de bière.

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L'inflaipmation et la tuméfaction du sac lacrymal ne remontent qu'à 3 mois ; mais déjà, un an auparavant, le sujet avait eu à Toeil gauche du larmoiement abondant et un mal de gorge; le tout disparut spontanément, après 3 semaines de durée. Quant à l'ulcération fongueuse actuelle du sac, elle ne remonte qu'à six semaines.

En nous fondant sur tous les signes réunis que nous venons d'exposer, nous n avons pas hésité à diagnostiquer un syphilome tertiaire avec des lésions du canal nasal et du sac lacrymal gauche, manifestations analogues du naso-pharynx. Ces dernières intéressent non seulement la muqueuse de revêtement, mais aussi le périoste et les os sous-jacents, comme cela est le propre de toute ostéo-périostite gommeuse. Dès lors, nous avons prescrit au malade le traitement mercurique intensif, en lui faisant faire deux injections intra musculaires, de 1 centimètre cube chacune d'huile biiodurée à 1 p. l.OUO, tous les deux jours, plus une friction aux bras, tous les soirs, avec gros comme une noisette d'onguent napolitain.

Au bout de huit jours, les amygdales profondément ulcérées et le fongus du sac lacrymal se sont cicatrisés complètement, ce qui prouve la grande efficacité du traitement ainsi formulé et qui, en étant continué un mois encore, mettra le malade à l'abri de nouveaux accidents tertiaires, surtout si l'on y joint, par la suite, de l'iodure de potassium à la dose de 4 grammes par jour, pendant un temps plus ou moins long. Après un repos de quelques mois, on reviendra au mercure d'abord, à l'iodure de potassium ensuite, pour assurer définitivement la guérison du malade.

Ici comme partout, je suis partisan déclaré du traitement successif de la syphilis par les deux agents principaux : le mercure et l'iodure de potassium, et bien moins du traitement mixte. Celui-ci a l'inconvénient de fatiguer le malade, de nous laisser ignorer lequel des deux agents est, en réalité, le plus actif pour un cas donné, et de se prêter à l'objection émise par ceux qui pensent que l'iodure de potassium s'éliminant vite de l'or^ ganisme, peut entraîner avec lui le mercure, au détriment du but thérapeutique visé.

A ces reproches, on pourrait en ajouter un autre, celui de la toxicité qui résulte de la réaction chimique, dans le sang, de l'iodure alcalin sur le composé mercurique. On n'ignore pas, en effet, qu'en ophtalmologie, on a conseillé, avec raison, de ne pas administrer l'iodure de potassium à des malades dont on traite l'œil et les paupières par des applications locales de poudre ou de pommade au calomel, l'expérience ayant démontré qu'il se développe une vive inflammation, par suite de la transforma-

SYPHILIS DES VOIES LACRYMALES

tion du protochlomre mercurique en iodure de mercure caustique.

Les affections syphilitiques tertiaires des voies d'excrétion des larmes sont connues et admises depuis longtemps. Mais on s'est contenté souvent de les mentionner, comme une variété, à côté des dacryocystites fîstuleuses simples et tuberculeuses, ou d'en parler à propos des exostoses de l'apophyse montante de Tos maxillaire supérieur, de Tunguis, plus rarement de l'apophyse orbitaire interne du frontal. A ces exostoses et périostoses, dites prélacrymales^ se trouvent rattachés, depuis Boerhave {Leçons sui^ les maladies des yeux, 1749), les noms de Saint- Yves (1), Gardane (2), Janin (3), Fabre (1773), Hunter(4), Benjamin Bell, Swedior, ChéUus, Demours, Velpeau, Bicord, Martin et, avant tout, Tavignot (5), Lagneau fils (6) et Sichel fils (7), qui, non contents de signaler les exostoses syphilitiques, s'attachèrent à en préciser le diagnostic et à démontrer que seul le traitement antisyphilitique est efficace, à l'exclusion de toute intervention opératoire.

Depuis lors, on rencontre de nombreuses observations éparses sous les titres d'ostéites, de nécroses, de dacryocystites fistuleuses et plus rarement d'exostoses syphilitiques. Nous nous contenterons de citer celles de Bourgeois (8j, Bichet (9), Gosselin(io), Galezowski (11), et Alexander (12).

Une véritable tumeur gommeuse du sac, rappelant la nôtre, constitue une rareté, et l'on ne saurait citer que trois cas : un d'Alexander, relatif à un habitant de Manille atteint d'ostéopériostite nécrosante du maxillaire et d'une altération fongueuse du sac ; un autre de Thiry (i3), périostite de fapophyse mon-

(1) S^iNT-YvES, Nouveau Traité des maladies des yeux., p. 63.

(2) Gardane, Recherches pratiques sur les mcdadies vénériennes, ^770, p. 8.

(3) Janin, Mém. et Obs. anat. phys. physiques sur VœiU 1771.

(4) HuNTER, Traité des maladies vénériennes, 1787, p. 29.

(5) Tavignot, Journ. des Gouv. Méd. chirurg., 1848, et Ann. docul., t. XX, p. 243.

(6) Lagneau fils, Arch. gén. de méd., 1857, t. IX.

(7) Sichel fils, Ann. docul., 1868.

(8) Bourgeois, Presse méd. belge, i863.

{9) Richet, Gaz. des Hôpitaux, 1872, et Thèse de Cooueret, Paris, 1870.

(10) G0SSELIN, Cliniques chirurgicales de la Charité, 1879.

(11) Galezowski, Thèse de Larebière, Paris, 1880.

(12) Alexander, Syphilis und Auge, Wiesbaden, 1888, p. 34.

(13) Thiry, In Lang's Varies u. Syphilis.

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tante du maxillaire supérieur gauche, avec syphilome dans la région du sac, le tout survenu huit mois après l'infection ; et un dernier de Galezowski (i), ayant évolué dans la période des accidents secondaires et abouti à une hyperplasie gommeuse de la paroi antérieure du sac, lequel fut extirpé. Notre observation est donc la quatrième, ce qui est peu, par rapport aux syphilomes du rebord orbitaire osseux, bien plus communs.

Lagneau (2), ayant recueilli 10 observations, arrive à conclure que la plupart des exostoses prélacryraales spécifiques dérivent de la syphilis tardive. Gela, d'autant plus que 7 fois, à côté des exostoses et des nécroses de Tapophyse montante, il y avait perforation du palais ou de la cloison nasale. Bourgeois [loc. cit.)^ Zeisl (3) et Alexander [loc. cit.) s'expriment dans ce sens, et nous sommes du même avis.

Chez notre malade, les altérations profondes de la muqueuse pituitaire, parcheminées et atrophiées, Tozène consécutif, les ulcérations gommeuses profondes des amygdales et la nécrose des deux cornets inférieurs avaient précédé et accompagné la production de la tumeur gommeuse exulcérée du sac. Toutes les dents incisives supérieures, cariées, étaient tombées depuis longtemps, ce que Ricord (4) envisageait comme un signe certain de syphilis, lorsque surtout il coexiste une lésion suppurative nécrosique ou fongueuse de la branche montante de Tos maxillaire supérieur. Cette opinion est en quelque sorte la contre-partie de celle émise par Gusco et Abadie (5), d'après laquelle la périostite par carie dentaire, se propageant dans le canal nasal, deviendrait une cause fréquente des blennorrhées du sac.

La question reste ouverte si, en réalité, une altération gommeuse du conal nasal et du sac peut évoluer à la période initiale de la syphilis, en même temps que l'induration chancreuse, la roséole et les plaques muqueuses. Nous pensons que la chose est possible, mais en tout cas rare, et que le tertiarisme y joue le principal rôle. Gomme il n'est pas facile de reconnaître les lésions initiales du canal nasal et du sac, on devra s'attacher à dépister

(1) Galezowski, Rec. d'opht., 1876.

(2) Lagneau, loc. cit.

(3) Zeisl, Const. Syph., Erlangen, 1864.

(4) Ricord, Lettres sur la syphilis.^ i863, 3" éd.

(5) Gusco et Abadie, Joiirn. d'opht., 1872.

SYPHILIS DES VOIES LACRYMALES

le tertiarisme par l'examen minutieux des différentes parties du tégument externe de la muqueuse bucco-naso-pharyngienne et du système osseux facio-cranien.

Nous sommes heureux de citer, à cet égard, des particularités importantes signalées par notre collègue le professeur Fournier(i), dans une de ses cliniques récentes. En premier lieu, dans les syphilis de vieille date, où des accidents apparaissent inopinément après une infection qui remonte à plus de quinze à vingt ans, il n'existe pas nécessairement une superposition d'accidents tertiaires. Le plus souvent, on observe soit une exostose, soit une gomme, moins souvent une syphilis cérébrale, mais rarement, pour ne pas dire jamais, tout cela réuni.

En outre, pendant le long silence qui succède à l'accident primaire, le chancre, aucune autre manifestation ne s'interpose nécessairement, pas plus qu'il n'existe aucune corrélation avec la gravité primordiale de la syphilis primitive. Bien au contraire, cette dernière s'est montrée bénigne et, après des éruptions cutanées discrètes et de rares plaques muqueuses à la gorge ou aux lèvres, le tout a disparu avec un traitement insuffisant et même sans traitement spécifique d'aucune sorte.

Notre malade est, à ce double point de vue, un nouvel exemple frappant, d'autant plus qu'il n'en est résulté aucune contamination pour sa femme, pas plus que pour ses six enfants, tous vivants et bien portants. Il y a lieu de se demander à quelle cause occulte peut être attribuée le réveil inattendu des accidents, les lésions nettement syphilitiques tardives auxquelles nous assistons. Le bon état constitutionnel du malade et l'absence de toute maladie infectieuse surajoutée ne sauraient nous donner la clef de la solution du problème. Tout ce qu'on pourrait invoquer, ce sont les habitudes sub-alcooliques prolongées du malade, qui ne se prive ni de vin, ni de bière, ni de petits verres ; ce qui, nous l'avouons, peut ne pas être suffisant.

Nous avons dit précédemment que pour établir le diagnostic de gommes, d'ostéo-périostites ou d'exostoses du sac lacrymal et du canal nasal, il fallait, avant tout, recourir à Texamen du nasopharynx, étant donnée la liaison aujourd'hui établie des affections du nez et de celles des voies d'excrétion des larmes, ainsi qu'elle

(i) FouRMER, Revue inlern. de niéd. el de chir.^ 25 mars i()Oi, p. 91.

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résulte des travaux de Frânkel, Morel-Mackenzie, Bresgen, Ziem, Hapmann et Nieden. C'est qu'en effet l'ozène se propage de là dans la muqueuse du canal lacrymo-nasal qui se gonfle et sécrète un liquide dense croûteux, d'où il s'ensuit la sténose de ce conduit, et comme conséquence, l'accumulation de larmes et de mucus dans le sac lacrymal, aboutissant au catarrhe, et plus tard aux altérations fongueuses des parois. Cette pathogénie n'est pas exclusive à la syphilis, mais se retrouve également dans les affections strumo-tuberculeuses de la pituitaire et du naso-pharynx, et plus rarement, dans le cours de la tuberculose conjonctivopalpébrale. C'est pourquoi il ne suffît pas de l'exploration rhinologique, mais il faut rechercher conjointement les vestiges de la syphilis sur les autres systèmes et ne pas négliger les commémora tifs.

Pour ce qui est des dacryocystites syphilitiques précoces, dérivant de la propagation de syphilides de la pituitaire ou de la conjonctive, la chose est possible, mais en tout cas, exceptionnelle et bien moins fréquente que ne le pensent Lancereaux et Alexander (/. c, p. 34).

Étant donné une tumeur ou une ulcération fongueuse du sac, on peut encore se demander si au lieu d'un syphilome on n'a pas affaire à du cancroïde, à du sarcome ou à du phymome.

Le carcinome du sac est relativement rare et presque toujours consécutif à un cancroïde du grand angle de l'œil. Nous citerons à ce propos l'exemple d'un vieillard de notre service auquel nous avions extirpé, deux ans auparavant, avec un succès temporaire, une plaque cancroïdale ayant envahi le canthus, la caroncule et le repli semi-lunaire et avions fait, pour protéger le globe, une petite tarsorraphie médiane. Plus tard il s'est présenté avec une récidive sur place et une tumeur de me me nature du sac lacrymal, du volume d'une noisette. Les téguments correspondants n'étaient pas envahis mais y adhéraient dans la profondeur. Point de ganglions de voisinage. Lors de l'opération, nous nous proposions d'extirper, s'il le fallait, un prolongement du néoplasme sacculaire dans le canal nasal, ce qui était possible a priori, mais non certain. En pareil cas, le diagnostic ne saurait faire de doute et il en est presque toujours ainsi, vu que le cancroïde primitif du sac doit être envisagé comme rare.

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Piccoli (i) relate un cas également opéré où il y eut récidive sans retentissement ganglionnaire, mais avec envahissement des sinus. Il ajoute une observation analogue de Sgrosso et une deuxième du même auteur relative à un carcinome développé dans le sac, après ablation d'un polype probablement malin de la fosse nasale correspondante. Ici, la propagation a été ascendante, du nez vers le canal nasal et le sac.

, David Webster {2) signale la transformation possible sur place d'un catarrhe chronique du sac dont le début remontait à 16 ans, en cancroïde, sous la forme d'une tumeur exulcérée qui récidiva deux ans après son extirpation, et dont la structure résidait en un stroma conjonctif contenant de nombreuses cellules polymorphes. Nous doutons qu'il se fût agi là d'un véritable cancroïde, d'autant plus que l'auteur ajoute que la tumeur récidivée a disparu par l'application d'un emplâtre que fit un empirique guérisseur de cancers. C'est dire que des cas exceptionnels de cet ordre ne doivent être admis qu'avec une très grande circonspection.

Parisotti et Latteux (3), sous le titre d'épithéliome calcifié de la racine du nez, décrivent une petite tumeur prélacrymale située vers la racine du nez. Elle était encapsulée par une membrane conjonctive de consistance pierreuse et se composait d'un stroma également conjonctif avec des cellules embryonnaires disséminées et des dépôts calcaires au centre. Tous ces caractères excluaient l'idée qu'il s'agissait d'une tumeur du sac, mais bien d'une production ayant eu pour point de départ les glandes sébacées de la peau.

Le sarcome du sac n'est pas plus commun. Silvestri (4) décrit un sarcome mixte qui remplissait le sac lacrymal et avait récidivé après une première intervention, mais qui guérit définitivement après une seconde. Nous rappellerons à ce propos l'observation d'un malade adulte de l'hôpital Lariboisière, qui avait été traité infructueusement par le cathétérisme pour une tuméfaction fluctuante du sac en ayant imposé pour une simple dacryo-

(1) Piccoli, XI\', Congres de la Soc. opiil. italienne, supplément du 4^ fasc, 1895.

(2) David Webster, Med. Record, i883, N. 14.

(3) Parisotti et Latteux, /?ec. c/ op/îf., 1 883, p. 689.

(4) Silvestri, Annali di OUalm., 1897, ^- XXVI, p. ^2.

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cystite muco-purulente. Par l'examen attentif du malade (H. de 5o ans), nous pûmes constater que la fosse nasale correspondante était obstruée par une tumeur molle qui s'accompagnait d'un écoulement séro-purulent teinté de sang par la narine. En pratiquant l'ablation de la tumeur par la voie nasale (procédé d'Ollier), nous pûmes nous convaincre que la prétendue dacryocystite n'était qu'un prolongement en doigt de gant du néoplasme à travers le canal nasal, jusque dans le sac. C'est là un fait curieux et rare qui méritait d'être signalé.

Une vaste destruction massive des fosses nasales par un travail ulcératif ne doit pas en imposer, qu'il ait ou non un retentissement du côté du canal nasal et du sac, pour une affection maligne, sans plus ample informé. Nous citerons à cet égard une observation de Dunn (i).

Il s'agissait d'une femme, mulâtre de vingt et un ans dont les deux canaux lacrymo-nasaux avaient été complètement détruits par un processus syphilitique en même temps que la cloison du nez, les trois cornets des deux côtés avec les masses latérales de l'ethmoïde, y compris une portion des apophyses montantes des maxillaires supérieurs. Il en était résulté l'effondrement total de la pyramide nasale et la communication directe des deux sinus maxillaires avec les fosses nasales. Tout ce qui restait des voies d'excrétion des larmes se résumait dans les canalicules lacrymaux et une portion du sac, dont la paroi interne perforée s'ouvrait directement dans le nez, ce qui explique l'absence d'épiphora.

Une affection tuberculeuse du sac ne se rencontre que chez les lupiques, moins sous la forme d'une tumeur que d'une dacryocystite ulcéro-fistuleuse. Bender (2), sur 38o personnes atteintes de lupus, a trouvé 24 fois la muqueuse du canal nasal attaquée et 21 fois la conjonctive. Outre que de pareilles lésions ne pourraient pas en imposer pour des néoplasmes, l'âge relativement jeune des malades, les signes de scrofule générale avec retentissement souvent multiple du côté des ganglions, suffiront pour mettre sur la voie du diagnostic dilïérentiel ; alors même qu'il existe des ostéo-périostites et des nécroses avec production

(1) Dunn, Arch. of. opht., 1894, p. 285.

(2) Bender, 7a/irs. f. Dernial. u. Syphilis, 1890, XV, p. 891.

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de séquestres, ainsi que c'était le cas dans l'observation de Rava (i), où il ne s'agissait pas de lupus, mais d'un homme de 29 ans ayant un habitus scrofuleux.

Bien que la caroncule constituée, comme on sait, d'un îlot détaché de derme palpébral embryonnaire, ne fasse pas partie, à proprement parler, des voies d'excrétion des larmes, il est bon d'ajouter que Boucheron (2) dit y avoir rencontré des altérations syphiUtiques tardives, et Taylor (3) décrit deux cas de gomme caronculaire.

On conçoit que des manifestations syphilitiques tant secondaires que tertiaires et un chancre palpébro -marginal ou encore conjonctival puissent entraîner du larmoiement par sténose ou oblitération des canaKcules lacrymaux. Disons toutefois que cela est rare. En voici des exemples :

Galezowski (4) publie l'observation d'une malade du professeur Richet, atteinte de plaques muqueuses des paupières, chez laquelle les deux conduits lacrymaux étaient obstrués. De même, Fournier (5) rapporte des cas dans lesquels des plaques muqueuses développées au niveau du grand angle de l'œil ont dévié, rétréci et même obstrué les points lacrymaux, d'où larmoiement. Larebière (6), dans sa thèse de doctorat, dit avoir vu à la consultation de J. Simon des enfants atteints de coryza syphilitique secondaire, coïncidant avec la présence de plaques muqueuses du voisinage. De pareils sujets, disait Simon, étaient exposés à une oblitération cicatricielle du canal nasal, bien autrement large, ajouterons-nous, que les canalicules lacrymaux dont il est ({uestion plus haut.

Divers auteurs, Mauthner, Lang,Goldzieher, SattleretMacauley décrivent à leur tour un catarrhe opiniâtre, d'origine constitutionnelle et qui souvent revêt une forme nettement granuleuse avec infiltration diffuse dite succulente du parenchyme de la conjonctive. Comme telle, cette lésion peut se compliquer d'autres manifestations du côté de l'iris. 11 faut encore ajouter

(1) Rava, Annal, di oîlalni., 1878. III, fasc. 1, p. 82.

(2) Boucheron, Union mécL, t. XXVII, p. 529.

(3) Taylor, Amer. Joiirn. med. Science, avril 1875.

(4) Galezowski, /?ec. d'ophl., 1872.

(5) Fournier, Leçons^ fiiir la syphilis. 1878, p. 584-

(6) Larebière, loc. cil.

ranas. i5

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la conjonctivite papuleuse, dont on connaît aujourd'hui plusieurs exemples dus à Sichel fils, Bosma, Lang, Fournier, A. Terson, etc.

Le chancre infectant palpébro-marginal qui, souvent, a pour siège les commissures et plus particulièrement Tinterne, à cause, sans doute, dès excoriations banales qui sont fréquentes en ce point, peut entraîner, quoique très exceptionnellement, en s'indurant d'abord et en se cicatrisant ensuite, un épiphora par occlusion des canalicules lacrymaux. Cette rareté s'explique, d'abord par le petit nombre de chancres ayant pareil siège et ensuite de ce que l'induration caractéristique cède au traitement et à l'action du temps, et que la cicatrice qui en résulte est généralement peu importante. C'est qu'en effet, le véritable chancre infectant n'est au début qu'une simple érosion superficielle et, quant au plateau induré et comme parcheminé qui s'y ajoute, il faut l'envisager comme la première manifestation locale de la syphilis constitutionnelle, survenant habituellement de deux ou trois septénaires après l'érosion et, comme telle, se laissant résoudre.

Une manifestation tardive, telle qu'une gomme de la conjonctive, ne met obstacle au cours des larmes que si elle a pour siège l'un ou l'autre des deux canalicules, particulièrement l'inférieur, au même titre que les gommes du sac et du canal nasal dont il a été antérieurement question. Ce qui mérite une mention plus spéciale, c'est une altération tardive des tarses, qui deviennent épais, s'accompagnent de gonflement, de rougeur et de catarrhe, cas décrits par Dietlen, Magaw^ly, Mittasch, Fuchs et Alexander, sous le nom de tarsite syphilitique. On conçoit qu'en pareils cas l'inflammation puisse se propager dans le sac et y déterminer du larmoiement et une dacryocystite qui, suivant les cas, sera envisagée comme appartenant à la période secondaire ou bien à celle tardive ou gommeuse, à l'instar de la tarsite.

Ici, le diagnostic s'éclairera par les commémoratifs et les autres accidents concomitants de la syphilis, et le pronostic sera favorable, en tant que manifestations curables par le traitement spécifique.

Il nous reste, pour terminer l'étude des manifestations syphilitiques de l'appareil lacrymal, à parler encore de la part qui peut revenir à l'organe sécréteur, les glandes lacrymales.

Contrairement à Fôrster, qui, dans la première édition de

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Grveîe et Sœmisch, avance que la glande lacrymale est le seul organe de Toeil qui ne soit pas atteint de syphilis, Alexander, en s'appuyant sur un fait qui lui est propre et sur ceux antérieurs de Tavignot, Streatfield, Adler, Albini, affirme que, tant au point de vue clinique qu'histologique, l'origine spécifique des lésions de la glande est évidente. L'observation d'Alexander concerne une dame de 26 ans qui, depuis plusieurs années, offrait diverses altérations vénériennes et était atteinte de choroïdite chronique du même ordre, en même temps que d'une tumeur située à l'angle supéro-externe de l'orbite. Cette tumeur se prolongeait en arrière dans cette cavité et s'avançait de 1 centimètre et demi sous la paupière supérieure, en soulevant la conjonctive au niveau du cul-de-sac. Le traitement par les frictions et l'iodure de potassium, bien qu'interrompu par son départ précipité des eaux d'Aix-la-Chapelle, où elle avait été traitée, lui avait beaucoup profité.

M. Aubineau, de Brest (1), donne l'observation d'un ouvrier de 33 ans, atteint de gonflement de la glande lacrymale palpébrale droite depuis 3 mois, accompagné de peu de réaction et sans engorgement ganglionnaire de voisinage. Syphilis probable contractée 4 ans auparavant. Traitement par injections huileuses de biiodure de mercure, plus 4 grammes d'iodure de potassium par jour. Amélioration très sensible au bout de 10 jours et disparition totale et définitive le 25^ jour. Morax, à propos de cette communication d'Aubineau, exprime l'avis que la dacryoadénite syphilitique est certainement bien plus fréquente qu'on ne le pense, mais qu'elle est habituellement méconnue, au même titre que des syphilomes de la glande mammaire, dont bon nombre sont classés parmi les tumeurs bénignes du sein.

(1) Aubineau (de Brest), Dacryoadénite à forme subaiguë de nature sypliilitique, Société clophtal. de Paris, 8 mai 1902.

ASEPSIE ET PROPHYLAXIE EN OPHTALMOLOGIE

A Fexemple des chirurgiens généraux, les ophtalmologues n"ont pas tardé à se convaincre qu'une nouvelle ère de succès s'ouvrait devant eux, grâce aux immortelles découvertes de Pasteur sur l'étude des microbes et les applications qu'en a fait découler Lister.

S'il y a eu quelques hésitations au début de la part des ophtalmologues, c'est que les préparations phéniquées préconisées par Lister sous forme de spray, de solution aqueuse et de gaze, ne convenaient guère à l'irritabilité de l'œil et de ses annexes. Du moment qu'on a pu substituer à l'acide phénique d'autres agents antiseptiques, tels que l'acide borique à 4 pour loo, les sels mercuriques dont les solutions dans l'eau ne dépassent pas de 1 pour 20.000 (biiodure d'hydrargyre) à 1 pour i.5oo (oxycyanure d'hydrargyre) ou 1 pour 5 ou 2.000 au plus (sublimé), ou mieux encore l'eau distillée stérilisée par la chaleur avec ou sans addition d'une faible proportion de chlorure de sodium (5 pour 1.000), l'antisepsie opératoire ophtalmologique s'est trouvée définitivement assise.

Notons à ce propos que, dès l'époque gréco-romaine, on n'était pas sans reconnaître, grâce à l'observation clinique, la nécessité qu'il y avait de procéder à des lavages préalables du globe et de ses annexes lorsqu'il s'agissait d'opérations concernant la conjonctive et les paupières. Les liquides dont on se servait étaient l'eau de mer, l'eau salée, l'eau de roses, la décoction de fenugrec miellée^ l'eau miellée chaude.

Les Arabes, et particulièrement Albucasis, préconisaient dans le traitement de l'hypopyon, une fois l'évacuation du pus obtenue par une large ouverture inférieure de la cornée, l'injection dans la chambre antérieure d'eau miellée chaude ou la décoction de fenugrec miellée citée plus haut.

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L'emploi de Teau chaude s'est continuée du reste depuis, preuve Saint- Yves qui préconise Tinjection chaude dans la chambre antérieure lors d'hypopyon où le pus, à cause de sa consistance, ne s'évacue pas en même temps que l'humeur aqueuse.

Avant Pasteur, pour expliquer les accidents graves et la mort survenus chez les opérés, aussi bien dans les miheux nosocomiaux qu'en ville, par érysipèle et pyohémie intercurrente, on faisait intervenir hypothétiquement des miasmes qui se trouveraient dans l'air, plus particulièrement à certains moments que dans d'autres et par le fait de l'encombrement, comme cela arrive dans les grandes villes.

Depuis lors, la vraie cause, qui est le contage, autrement dit l'apport direct des microbes pathogènes, étant reconnue et démontrée, la lutte devenait possible et fructueuse.

C'est ce que fit Lister le premier en s'adressant à des agents chimiques germicides, parmi lesquels il donna la préférence à l'acide phénique sous forme de solution et de gaze en y combinant, à l'exemple de Ghassaignac, le drainage des plaies avec des tubes perforés de caoutchouc pour obvier à l'accumulation des liquides organiques putrescibles, ce qui pourrait empêcher et en tout cas retarder la réunion immédiate. Disons qu'il s'est servi pour cela d'autres agents germicides, tels que l'acide borique et le chlorure de zinc, dont il avait reconnu les bons effets lorsqu'il s'agissait d'ulcères et de plaies suppurantes.

Depuis lors, on a reconnu que la chaleur sèche aussi bien qu'humide, telle qu'on peut l'obtenir par l'ébullition et la vapeur d'eau, constituaient des moyens puissants de défense qui avaient l'avantage de ne pas être toxiques et d'être bien supportés, vu qu'ils ne sont pas irritants sur des tissus délicats comme ceux qui constituent en particulier le globe oculaire et ses annexes. Le seul tort qu'on a eu, c'est d'avoir vu éclore en cela une nouvelle méthode de défense appelée asepsie, en opposition à celle de Lister qui constituait r antisepsie. Or, il est bon de rappeler que, d'une façon comme de l'autre, on parvient moins à tuer les microbes qu'à les rendre inofïensifs pour les tissus vivants, ce qui concorde avec ce qui a été constaté expérimentalement in vitro à propos de tous les antiseptiques connus. Non seulement on rencontre les microbes en nombre dans les solutions phéniquées, hydrargyriques et autres ainsi que dans Tiodoforme,

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niais ces microbes, qui cessent ainsi d'être nocifs, peuvent récupérer leur virulence et retrouver leur fécondité, si on les transporte dans un nouveau milieu de culture qui leur est favorable.

Nous pensons, d'après cela, que le terme d'asepsie étant plus vrai et plus générique devra être préféré à celui d'antisepsie et qu'on ne doit plus continuer, comme certains l'ont fait, à opposer l'un à l'autre ; d'autant plus que, dans beaucoup de cas, il est plus aisé et plus sûr de s'attaquer aux microbes par les agents chimiques que par la chaleur ; exemple, lorsqu'il s'agit des folhcules glandulaires profonds, tels que ceux des bords libres des paupières et de tous les orifices naturels en général infectés habituellement par des sécrétions pathologiques ou des matières excrémentitielles.

Les téguments des paupières et du pourtour de l'orbite méritent une antisepsie spéciale faite à fond. La raison en est à l'enduit graisseux qui les recouvre jusqu'à une certaine profondeur dans l'intérieur des nombreux conduits sébacés dont ils sont pourvus Gela est particulièrement vrai pour les bords libres où il en existe deux rangées : l'une en avant au niveau de la racine des cils, l'autre en arrière où sont les ouvertures des glandes de Meibomius. Pour stériliser pareil terrain où les microbes se trouvent en quelque sorte enrobés par de la graisse, il faut commencer par savonner les téguments au moyen d'un tampon de ouate en se servant de l'eau bouillie stérilisée et de savon. Cela fait, on essuie avec du coton sec stérilisé et l'on pratique une nouvelle friction avec une nouvelle boulette de coton très légèrement imbibée d'éther. Pour les bords libres qui recèlent, plus que le reste, des microbes au niveau des embouchures des conduits pilo-sébacés et meibomiens, le meilleur moyen consiste à les brosser vigoureusement avec un tampon de coton stérilisé trempé dans l'huile au biiodure d'hydrargyre à 4 p- i.ooo qui est peu irritante et absolument bactéricide, à la condition de laisser agir l'huile pendant quelques heures. Dans ce but, nous préférons, chez les gens qui doivent subir l'opération de la cataracte, préparer la région la veille au soir, recouvrir l'œil fermé de rondelles de gaze stérilisée par la chaleur ou d'une rondelle de gaze boriquée, appliquer par-dessus des rondelles de coton stérilisé et une bande fixatrice ; le tout devant rester en place jusqu'au moment de l'intervention.

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Avant de procéder à Topération, on Jave soigneusement jiisqu'au moindre recoin les culs-de-sac conjonctivaux avec une solution hydrarg-yrique aqueuse aux titres précédemment indiqués. Le balayage des microbes et autres impuretés ne saurait être complet qu'en ouvrant largement les paupières avec le blépharostat et poussant le liquide sous forme de jet au moyen d'un appareil approprié terminé par une canule. Si l'on a des raisons de croire à la moindre infection des canaux excréteurs des larmes, on aura pratiqué au préalable le lavage de ces canaux avec les mêmes solutions au moyen de la seringue d'AneL A fortiori, on ne doit procéder à aucun acte opératoire sur les >eux avant d'avoir traité toute dacryocystite, si minime qu'elle soit, et il en sera de même lors d'affection des cavités environnantes, telles que le naso-pharynx, les divers sinus de la face, en y comprenant les lésions maxillo-dentaires, états qui peuvent tous avoir une répercussion sur Toeil opéré.

Schiôtz, préoccupé comme nous de l'importance de l'antisepsie des bords palpébraux, propose d'épiler la totalité des cils et de laver ensuite la peau avec du savon et une solution de chlorure de sodium à 5 p. i.ooo. Mais jusqu'ici il ne paraît pas avoir eu d'imitateurs.

Il va sans dire que tout collyre instillé dans l'œil avant ou après l'opération doit être entièrement aseptique et pouvant rester tel pendant une période indéfinie. De plus, ils ne doivent pas être irritants ou le moins possible, comme cela est malheureusement le cas lorsqu'on y ajoute un sel mercurique ou tout autre germicide. A cet égard nous sommes convaincu que rien ne vaut les solutions huileuses d'alcaloïdes (cocaïne, atropine, ésérine, pilocarpine, etc).

En dehors de la région à opérer, les soins antiseptiques les plus minutieux à prendre constituent une condition indispensable du succès. C'est même faute de cela, que des comphcations graves post-opératoires surgissent et ont conduit bien longtemps à mettre en doute l effîcacité absolue de l'antisepsie et à attribuer les insuccès au mauvais état constitutionnel des sujets.

Disons tout d'abord que l'opérateur et les aides doivent avoir chirurgicalementles mains propres et, pour cela, il faut qu'elles soient lavées au savon et à Peau stérilisée chaude, brossées à fond et trempées dans une solution mercurique ou phéniquée.

Tous les instruments, quels qu'ils soient, doivent être préalablement immergés dan? de l'eau distillée bouillante additionnée de bicarbonate de soude qui les préserve de la rouille. Tous les objets de pansement, compresses de gaze, fils de soie, auront passé à l'autoclave à la vapeur d'eau qu'on porte à la température de 120° pendant une demi-heure au moins, enfermés qu'ils sont dans des boîtes nickelées, après quoi, on y fait passer, pour les sécher, un courant d'air chaud ayant traversé, au préalable, un récipient contenant de l'acide sulfurique en vue de le débarrasser des poussières et des microbes tenus en suspension. Les fils de catgut sont tenus constamment plongés dans une solution de benzonaphtol, le chloroforme ou tout autre solution antiseptique. Quant au coton hydrophile en rouleaux et en tamponéponge, on le stérilisera à sec dans des étuis en fer-blanc ou des paniers en fil de fer, à l'autoclave à air dont on porte la température jusqu'à i5o°. Pour éviter les découpages et les manipulations de la part des aides, il sera bon de découper les rondelles et les plumasseaux de coton et de gaze dont on se sert à chaque instant dans les cliniques ophtalmologiques, de les enfermer dans de petites boîtes nickelées qu'on stérilise à l'autoclave comme il vient d'être dit et qu'on tient toujours fermées et où l'opérateur ou le panseur puisent directement en supprimant tout intermédiaire. Lorsque c'est un aide qui les passe, il faut que celui-ci le fasse, non avec les doigts, mais avec une pince à anneau qui sort du bain d'eau bouillante.

Je suis de l'avis de ceux qui ne négligent pas, et cela conformément aux préceptes invariables de la chirurgie en général, d'immobiliser après l'opération tout lambeau cutané ou cornéen, seul moyen d'avoir une prompte cicatrisation primitive et qui permet en cas de suture cutanée ou muqueuse d'enlever les fils au bout d'un temps très court, de 3 à 5 jours au plus tard, faute de quoi, ils finissent par couper les tissus enserrés et laissent subsister par cela même, des raies cicatricielles disgracieuses. Le repos et l'immobilité du globe me paraissent d'autant plus nécessaires qu'il s'agit ici de parties essentiellement mobiles, même avec l'emploi du bandeau compressif. Étant donnée la forme sphérique au centre de la région entourée par un vallonnement circulaire à la base, particulièrement profond du côté du grand angle, il faut que le matelassement en rondelles de coton

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porte également et uniformément partout. C'est pourquoi, entre la rondelle de gaze appliquée immédiatement sur Toeil fermé et les rondelles de coton, nous interposons toujours une boulette de coton du volume d'une petite amande dans le creux situé entre l'œil et la racine du nez. De la sorte, non seulement le globe se trouve immobilisé alors même qu'il est pris de spasme, mais on évite une pression forte sur le sommet de la cornée qui aurait l'inconvénient de faire bâiller les lèvres du lambeau cornéen, lorsqu'il s'agit de l'opération de la cataracte avec ou sans iridectomie, et en tous cas celui de déterminer une altération de l'épithélium au centre, ce qui ne serait pas indifférent dans le cas où il interviendrait une infection post-opératoire du côté des culs-de-sac conjonctivaux, des bords ciliaires des paupières ou du côté du canal lacrymo-nasal. Sans cette précaution, on s'expose en outre à retarder la réunion primitive des lambeaux de cornée et conséquemment le rétablissement de la chambre antérieure.

Je n'ignore pas qu'on a reproché à l'occlusion d'être cause d'irritation par échauffement de la conjonctive et de multiplier les microbes par le fait que ceux-ci ne se trouvent plus balayés par l'écoulement des larmes auxquels certains sont tentés d'attribuer des propriétés germicides. Pour mon compte, je pense que la fermeture des paupières n'a d'inconvénients que lorsque la conjonctive est déjà infectée et enflammée, alors que rien de pareil n'arrive pour un œil opéré et exempt de toute inflammation antérieure, et ce qui est vrai pour le globe l'est bien plus pour les paupières.

En ce qui concerne la propriété germicide des larmes admise entre autres par Bach (i) et Valnde, elle a été nettement niée par Ahlstroom (2) et Matkovic ; c'est dire par là que la question reste pour le moins pendante.

A côté des opérations il reste à envisager la question des traumatismes accidentels du globe telle qu'elle mérite d'être envisagée actuellement au point de vue tant du pronostic que du traitement.

Grâce à l'antisepsie, le traitement ainsi que le pronostic se

(1) Bach, Arch. f. Ophi., XXXIII.

(2) Ahlstroom, Ceniralbl. f. prakî. Augenheilk. 1895.

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trouvent avoir grandement profilé pour le plus grand bien des malades.

Naguère encore, tout œil gravement traumatisé ou soupçonné d'héberger un corps étranger était jugé justiciable de Ténucléation qui, comme l'avançait Warlomont et d'autres, devait être pratiquée sur le champ en vue de prévenir les complications graves et la si redoutée oplithalmie sympathique. A fortiori, lorsque la phlogose et la suppuration avaient envahi l'œil traumatisé, on n'hésitait plus à faire des hécatombes d'énucléations.

A mesure que nous avons progressé dans l'antisepsie des yeux traumatisés, les résultats heureux d'un traitement conservateur se sont de plus en plus multipliés au point de devenir, aujourd'hui, le fond de tout traitement raisonné et poursuivi avec ténacité, qu'il s'agisse de plaies aseptiques ou déjà infectées.

Sur une statistique de 200 cas pris dans mon service de l'Hôtel- Dieu dans les 10 dernières années, j'ai été conduit à pratiquer 20 fois l'exentération pour des irido-cyclites plastiques et purulentes et dans aucun d'eux l'énucléation. De la sorte, le globe a pu être conservé comme forme et servir ainsi à une excellente prothèse. Dans le cinquième des cas, les malades ont quitté l'hôpital possédant une vision utile et même excellente. Parmi ces derniers, je citerai l'exemple d'un peintre de talent sourdmuet qui reçut sur l'œil un coup de poing ayant fait éclater la cornée dans tout son méridien horizontal avec expulsion du cristallin au dehors, large enclavement de l'iris et hyphéma empêchant de rien voir derrière. Cet œil était d'ailleurs le seul bon qui permettait au malade d'exercer sa profession, alors que le congénère était amblyope depuis le bas âge par suite d'un fort strabisme externe. On conçoit qu'ici, à cause de la surdi-mutité l'énucléation de l'œil traumatisé était doublement à rejeter.

Par un traitement antiseptique, dont il sera question plus bas, non seulement l'œil a été conservé, mais le malade a retrouvé, au bout de trois mois, une acuité visuelle lui permettant de lire, d'écrire et de peindre comme par le passé, redevenant ainsi utile à lui-même et à sa famille.

Parmi les auteurs partisans du traitement conservateur, je me

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contenterai de citer 0. Schirnier(i) qui, dans un mémoire récent très documenté, donne un ensemble de i33 cas de blessures pénétrantes du globe, dont la moitié environétaientdéjàinfectées, autrement dit compliquées d'iritis et d'irido-cyclites ou d'hyalites tant plastiques que purulentes et exceptionnellement séreuses. Sur les 62 d'entre eux, la guérison en tant que conservation du globe a été de 60 p. 100 dans les cas d'uvéite fibrineuse, de 65 p. 100 dans ceux d'uvéite purulente et de 3 pour les 3 seuls cas d'uvéite séreuse. Il ne fit Ténucléation primitive que 8 fois parmi les 71 yeux aseptiques dont 5 où l'œil avait en quelque sorte éclaté et 2 secondairement concernant des yeux devenus atrophiques avec irritation protractée, plus un où il existait un éclat de cuivre dans la cavité. Dans les cas compliqués d'uvéite plastique, il pratiqua Ténucléation 5 fois et 4 fois lors d'uvéite purulente. En somme, 17 énucléations sur i33 cas. En fait d'autres interventions conservatrices, citons 6 résections opticociliaires pour les uvéites plastiques et 3 exenlérations pour celles suppura tives.

Schirmer ne relate aucun cas d'ophthalmie sympathique et j'en dirai autant chez mes 200 malades. D'ailleurs, pour se rendre compte de la rareté à l'heure présente de Tophtlialmie sympathique, j'ajouterai que dans les 4 dernières années, sur un chiffre de 20.000 malades inscrits sur les registres de ma clinique hospitalière de THotel-Dieu, il n'y a eu que 2 seuls cas d'ophthalmie sympathique venus du dehors, l'un à propos d'un traumatisme, l'autre chez un malade de la Ferté-sous-.Jouarre à l'occasion du réveil d'une vieille irido-cyclite avec albugo de l'œil congénère. Vouloir donc continuer à abattre des yeux préventivement sous prétexte de se mettre ainsi à l'abri d'une ophthalmie sympathique, hypothétique et, en tout cas, très rare, c'est créer en pure perte une difformité désastreuse pour le malade et sans qu'on le mette sûrement à l'abri d'une ophthalmie sympathique consécutive et pour laquelle il y a lieu d'incriminer 1 irritation mécanique provoquée par le port de la coque de verre et la tendance des culs-de-sac à s'infecter et à suppurer plus ou moins à la longue.

Pour tout traumatisme du globe, l'indication constante du

(i) Schirmer, A. Grœfes Archiv f. Opht. 1901, LUI, 1 p. i-5i.

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traitement réside dans l'antisepsie, que la plaie soit récente et supposée aseptique ou que Tinfection ait déjà eu lieu. Il va sans dire que plus tôt le malade se présente, plus Tintervention sera efficace. Beaucoup de malades perdent en effet du temps, ou se contentent de consulter leur médecin avant de s'adresser au spécialiste qui seul est à même d'user des moyens thérapeutiques qu'il a couramment à sa disposition, et dont il sait tirer le meilleur parti par suite d'une longue expérience acquise en pareilles occurrences. C'est qu'en effet passé /jS heures après l'accident, l'état du traumatisme peut changer du tout au tout parle fait du manque d'antisepsie.

Sauf lorsqu'il s'agit de corps étrangers facilement accessibles, tels que ceux situés en plein tissu cornéen ou dans la chambre antérieure et d'éclats de fer ou d'acier pénétrés plus profondément, mais qu'on peut atteindre en les attirant vers la chambre antérieure au moyen d'un électro-aimant puissant, il vaut mieux s'abstenir de toute tentative immédiate d'extraction. De même, il faut être réservé ultérieurement d'intervention chirurgicale ayant pour but d'améliorer la vision, attendu qu'on peut réveiller des complications inflammatoires redoutables, tant que l'œil blessé reste injecté, irritable et a fortiori douloureux. D'une façon générale,une attente de 3 à 6 mois, suivant la gravité de la lésion, constitue un délai suffisant. Une prompte intervention n'est indiquée que lorsque, par suite de la blessure du cristallin, on se trouve en présence d'accidents glaucomateux qui ne cèdent pas aux myotiques et autres moyens employés en pareils cas, ou encore lorsqu'on assiste à une menace d'ophtalmie sympathique. Il fut un temps où tout enclaA^ement iritique, grand ou petit, était immédiatement excisé. Aujourd'hui, grâce à l'antisepsie, il vaut mieux s'abstenir en n'intervenant, s'il le faut, que plus tard, alors que le traumatisme est en pleine voie de réparation. Lors d'un simple pincement de l iris, tant redouté autrefois, le mieux sera de ne pas y toucher ou de se borner à la cautérisation du petit staphylome avec la pointe de l'électro ou du thermo-cautère.

Quand il existe de larges plaies sclérales ayant de la tendance à bâiller et où il y a eu déjà perte de vitré, il y a un réel avantage à procéder, sans désemparer, à la suture faite avec de la soie aseptisée très fine ou avec du catgut. Suivant les cas, on

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traversera avec les aiguilles la sclérotique et, au besoin, la cornée, ou bien on se contentera d'affronter en pont par-dessus la conjonctive d'un côté avec la base d'un petit lambeau conjonctival de l'autre côté ; ce dernier mode de réunion exposant moins à une nouvelle perte de vitré.

Nous ne reviendrons pas sur les lotions et autres soins précédemment indiqués pour assurer Tasepsie parfaite du globe et des annexes, siège du traumatisme. Nous dirons seulement qu'ici il faut procéder, en outre, par l'adjonction de topiques germicides puissants, alors surtout qu'on assiste à une infection déjà constituée ou qui se prépare et se dévoile par des signes inflammatoires tels qu'une injection vive, du chémosis et des douleurs spontanées ou à la pression au niveau du cercle ciliaire.

En pareils cas, on utilise les analgésiques : cocaïne, atropine en collyre, morphine en injection sous-cutanée à la tempe et le& applications humides chaudes ; les déplétions sanguines locales, sangsues ou ventouses à la tempe et derrière l'oreille qui, pour être utiles, doivent être abondantes, pas moins de 2 à 4 sangsues à la fois qu'on laisse bien couler, après quoi il est bon de condamner le malade à l'obscurité pendant les 24 heures suivantes.

Parmi les antiseptiques locaux, nous nous sommes particulièrement bien trouvé du bleu et du violet de méthylène 6 B dépourvus de toute causticité et qui, grâce à leur diffusibilité, peuvent atteindre profondément les microbes et leurs toxines. La concentration du collyre est de 2 p. 1.000. Un autre topique que nous combinons toujours au précédent est l'iodoforme en poudre et surtout en pommade à la vaseline dans la proportion de 6 p. 100 (o gr. 3o pour 5 grammes). Partant de l'idée qu'aucun véhicule aseptique ne vaut l'huile stérilisée, j'ai souvent employé, dans les cas d'irido-cyclite plastique et purulente, des instillations du mélange suivant :

Huile d'olive ou d'arachide stérilisée à la chaleur.. . . 30 irr. »

Violet de méthylène 6 B 0 ,^r. 05

lodoforme 1 yr. '')0

Agiter le mélange chaque fois et instiller dans les culs-de-sac deux à trois gouttes matin et soir.

- Les applications froides évaporantes et celles glacées ne sont guère utiles que lors de conjonctive purulente comme celle desnouveau-nés et la blennorrhagique chez Tadulte. Par contre^

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elles sont absolument contre-indiquées, ainsi que de Grœfe l'a établi, le premier, dans la conjonctivite diphtéritique où le tissu de la conjonctive se trouve anémié.

Il va sans dire que, contre toute purulence de la conjonctive et du sac lacrymal, les antiseptiques caustiques, tels que les solutions aqueuses de nitrate d'argent et de protargol, trouvent leur application universellement reconnue et admise de tous.

Lors de processus plastiques ou suppuratifs du globe, on a essayé les injections sous-conjonctivales de chlorure de sodium, de solution de sels mercuriques à faible concentration, de trichlorure d'iode et plus récemment de bleu de méthylène. Les résultats ont été variables et non toujours concordants, de même qu'on n'est pasencore fixé sur l'action véritablement germicide de la quantité infinitésimale du produit chimique qui pénètre dans les tissus et dans la cavité du globe. Malgré cela, il est des cas où le bénéfice a paru comme réel, et l'on pourrait toujours se l'expliquer plus simplement par une sorte de révulsion due à l'action irritante locale des substances mises en usage. Comme il n'y a aucun danger à s'en servir, nous pensons qu'où peut y recourir le cas échéant.

Un moyen plus sûr dans son action, dans certaines circonstances données, lors par exemple de purulence de la cornée, qu'il s'agisse de plaie ou d'ulcère, réside dans Temploi du fer rouge (thermo ou électro-cautère) qu'on chauffe au rouge sombre au lieu du rouge cerise, qui aurait l'inconvénient de s'attaquer par rayonnement aux parties saines environnantes en pure perte de l'effet thérapeutique cherché. Contre la purulence du sac lacrymal où souvent il s'ajoute des clapiers circonvoisins, rien ne vaut une large ouverture verticale de toute la paroi antérieure comprenant la peau et le ligament latéral interne suivie d'un grand lavage antiseptique, du curettage des fongosités s'il en existe, et de la cautérisation ignée de toute la muqueuse du sac, y compris l'orifice de communication avec le canal nasal. Cela fait, on y place une mèche de gaze iodoformée qu'on renouvelle chaque jour jusqu'à cessation de toute sécrétion morbide. Cette opération faite de bonne heure, c'est-à-dire alors que la peau n'est ni amincie, ni fistuleuse, ne laisse subsister aucune difformité et tout se réduit à une ligne cicatricielle plate à peine visible.

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Dernièrement Berger a proposé, lors de menace de panophlalmie, d'introduire dans le globe des petites quantités d'iodoforme dans l'espoir d'arrêter ainsi l'envahissement du ^itré. C'est là une pratique que Texpérience ultérieure seule pourra sanctionner ou non.

A côté des antiseptiques et des modificateurs locaux, il ne faut pas négliger, dans les cas de processus plastiques et suppuratifs ou purulents du globe, le traitement général. Cela est d'autant plus nécessaire que, dans bien des cas, il faut songer à l'influence qu'exercent sur la nutrition du globe les endo-infections qui interviennent plus souvent qu'on ne saurait le croire.

De tous les agents thérapeutiques, aucun ne m'a paru aussiactif que l'hydrargyre, possédant à la fois une action antiseptique et antiplastique des plus nettes.

Mais pour qu'il en soit ainsi, il faut que la mercurialisation soit prompte, sûre et intensive. Or, une longue expérience m'a démontré qu'on ne saurait avoir une réelle confiance qu'au traitement hydrargyrique sous forme d'injections et frictions, alors que seule l'administration par voie interne offre bien des aléas, une réelle variabihté d'action et assez souvent elle donne lieu à des manifestations morbides consistant en dérangements gastrointestinaux d'où amaigrissement et dystrophie, le tout attribuable à l'action caustique des sels mercuriques sur la muqueuse.

Comme les frictions exposent plus que le reste à de la stomatite et que leur action thérapeutique varie beaucoup d'un sujet à l'autre, suivant l'état plus ou moins perméable de la peau et autres conditions physiques qui activent ou ralentissent l'absorption par le poumon des vapeurs métalliques qui s'en dégagent et qui, d'ailleurs, nous venons de nous en assurer dans un travail en préparation, se produisent à des doses presque impondérables, nous donnons la préférence, haut la main, et cela d'emblée, aux injections sous-cutanées et intra-musculaires dont celles huileuses au biiodure d'hydrargyre à 4 p- i.ooo nous ont fourni les meilleurs succès, sans le moindre inconvénient pour le malade. Bien au contraire, en administrant une injection d'un centimètre cube par jour, nous n'avons jamais eu à enregistrer ni stomatite, ni troubles gastro-intestinaux, ni la moindre trace d'albumine dans les urines, tandis que parallèlement le sujet se met à engraisser et à prendre des couleurs.

24o ÉTUDES DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE

Otto Schirmer (i) se déclare non seulement absolument satisfait du mercure, pour lequel il accorde la première place dans le traitement des blessures infectées du globe, mais il donne le choix aux injections intra-musculaires de biiodure de mercure en solution dans l'eau dans la proportion de 25 centigrammes contre 2 gr. 5o d'iodure de potassium pour 25 grammes d'eau distillée. Il en injecte 1 centimètre cube chaque fois, correspondant à 1 centigramme de biiodure. Il a reconnu que l'absorption en est rapide et il a pu s'assurer de Faction du médicament sur le processus inflammatoire au bout d'un temps parfois très court au point de ne pas dépasser la demi-journée'. Comme il tient à saturer l'organisme, il ajoute aux injections les frictions mercurielles, dans les trois premiers jours du traitement, faites avec 4 grammes le matin et autant le soir chez l'homme, avec 3 à 4 grammes chez la femme et 5o centigrammes à 1 gr. 5o chez les enfants suivant l'âge. Quant aux injections sous-conjonctivales de subhmé, il s'en sert également, non comme moyen antiseptique, mais comme lymphagogue. Il répète trois et quatre fois la série des frictions tout en diminuant la dose, en ayant toujours soin de prévenir et de combattre la stomatite et de soutenir les forces du malade par une ahmentation substantielle. Comme complément il propose encore la sudation par le bain de vapeur.

Pour mon compte, j'ai rarement dépassé 1 centimètre cube et tout au plus 2 par jour de ma solution huileuse de biiodure contenant chacun 4 milligrammes, m'étant convaincu que non seulement cette proportion suffit amplement la plupart du temps, mais que de la sorte on est sûr, ainsi que je l'ai dit plus haut, de ne provoquer rien de fâcheux sur l'état général du malade.

Si l'on s'aperçoit qu'il faut faire davantage, j'ai pris l'habitude d'associer l'administration du calomel par la bouche, tant employé par l'école anglaise du temps de Mackenzie et abandonné à tort depuis. J'en fais prendre chez l'adulte entre 3 et 5 centigrammes au plus par jour mêlés avec 1 gramme de sucre en poudre sous forme de quatre cachets azymes. Ce médicament est non seulement admirablement absorbé, mais il agit comme révulsif et antiseptique intestinal. L'on sait le rôle

(1) Otto Schirmer, loc. cit., p. 43.

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néfaste que jouent les auto-infections digestives en pathologie aussi bien de Toeil que des autres organes. Ce qui est certain, c'est que le calomel à lui tout seul a pu suffire, dans certains cas d'uvéites plastiques, de gommes irido-cyclitiques ramollies avec épanchement hypopyonique comme aussi d'ophtalmie sympa^ tique, pour arrêter les progrès du mal. Toujours est-il qu'actuellement, je ne propose le calomel que comme adjuvant et j'en dis autant des frictions à l'onguent napolitain dont l'action est variable, réservant, je le répète, la première place aux injections intra-musculaires d'huile au biiodure, faites de préférence à la fesse.

Il va de soi que la sérumthérapie contre toute infection microbienne générale constitue une thérapeutique des plus efficaces, témoin ce qui s'est passé pour l'ophtalmie diphtéritique. Lorsqu'il s'agit de lésions streptococciques, on peut recourir au sérum de Marmoreck auquel nous devons la guérison d'une double trombo-phlébite orbitaire provoquée par une suppuration de l'oreille et des ganglions cervicaux voisins dont le pus ne contenait que du streptocoque.

Tout nouvellement Romer, s'inspirant de l'action antitoxique, en injections, du sérum recueiUi sur des lapins auxquels on avait donné une conjonctivite par l'abrine (1), a proposé de se servir d'un sérum antipneumococcique (2) dans le traitement des ulcères serpigineux de la cornée provoqués, comme on sait, presque toujours par le pneumocoque seul ou associé.

Aux injections sous-cutanées de sérum on ajoutera des instillations dans les culs-de-sac, ainsi que cela avait été fait pour le sérum abrinisé par Calmette et Delarde (3), puis Calmette et de Lapersonne (4).

Pour tous les cas d'infection où la sérumthérapie n'est pas encore de mise, on s'attachera à débarrasser l'organisme des microbes et de leurs toxines par les voies naturelles d'excrétion, qui sont le tube gastro-intestinal, les reins et la peau ; d'où l'utilité des purgatifs, des diurétiques et des diaphorétiques, sans

{1) RôMER, Arch.f. Op/if., 1901, LÎI, 1, p. 72.

(2) RôMER, Arch. f. Oplit., 1902.

(3) Calmette et Delarde, Annales de V Institut Pasteur y 1896.

(4) Calmette et de Lapersonne, Congrès international de médecine, Paris, 1900 (section d'ophtalmologie).

PANAS. 16

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négliger le séjour dans un air pur dont laction sur les bacilles tuberculeux n'est plus à démontrer, plus un régime tonique et réparateur.

En dehors de son rôle en thérapeutique, Tantisepsie en joue un non moins important en prophylaxie ou hygiène oculaire, qui s'impose surtout lorsqu'il s'agit d'yeux avariés, tels que ceux antérieurement traumatisés ou atteints de vieilles taies cornéennes compliquées ou non de staphylomes et ceux affectés de blépharo-conjonctivite chronique, de larmoiement habituel, d'éversion des paupières et de catarrhe du sac ; états qui tous font de l'œil un lieu de moindre résistance et favorisent la pullulation des microbes, tant dans les culs-de-sac et les cryptes conjonctivaux qu'à l'embouchure des nombreuses glandes sébacées dont sont pourvus les bords libres. En dehors des lavages bi-quotidiens avec de l'eau stérilisée bouillie, on ajoutera au besoin ceux à l'acide borique, au biborate de soude, au chlorate de potasse, qui m'a donné de très bons résultats et, lorsqu'il s'ajoute des traces de purulence ou même de sécrétions muqueuses abondantes, les solutions modificatrices plus puissantes : les solutions de sels de zinc, de plomb et d'argent à faible concentration, sans omettre le permanganate de potasse, le naphtol B, etc.

Les lotions, pour être actives, méritent d'être abondantes et faites avec des boulettes de coton ou mieux à l'aide d'un injecteur en verre, qu'on dirige dans les culs-de-sac, les paupières étant largement ouvertes. Quant aux bains d'œillère, encore journellement préconisés, on peut les envisager comme insuffisants, outre qu'ils peuvent exposer à des contaminations d'un œil à l'autre.

Gomme les affections contractées les plus graves, l'ophthalmie des nouveau-nés, la blennorrhagique, la granuleuse sécrétante dérivent d'un contage, il faut user de tous les moyens possibles pour s'en mettre à couvert. La chose est d'autant plus nécessaire que les statistiques ont pleinement démontré qu'un tiers des aveugles reconnaît ces trois origines, le reste se rapportant aux traumatismes de toutes sortes, aux ophtalmies profondes, au glaucome et aux atrophies optiques.

L'ophtalmie des nouveau-nés, qui, à elle seule, fournit le cinquième des aveugles de tout âge et de toute origine, est évi-

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table si l'on s'attaque avant raccouchement à la vaginite purulente, si commune chez la femme enceinte, en ayant soin de pratiquer des injections vaginales germicides. Comme, malgré cela, la contamination est encore possible lors du passage de la tête du fœtus à travers le canal vulvo-vaginal, on devra procéder aux lavages antiseptiques des yeux du nouveau-né avec des solutions mercuriques et, de plus, instiller dans les culs-de-sac conjonctivaux quelques gouttes de collyre au nitrate d'argent à 1 ou 2 p. 100, ce qui constitue la méthode de Crédé. Cette dernière pratique, qui a largement fait ses preuves, a réduit la proportion des aveugles par ophtalmie des nouveau-nés de 8 et 10 p. 100 qu'elle était avant l'antisepsie à 1/2 p. 100. D'autres agents ont été proposés depuis, mais avec des résultats moins favorables.

Il va de soi que pour éviter tout contage postérieurement à l'accouchement, il faut s'astreindre à tous les soins de propreté antiseptique comprenant les mains, les objets et les linges de toilette auxquels il faut substituer le coton hydrophile, tant pour laver que pour essuyer les yeux.

L'oplîthalmie blennorrhagique comporte les mêmes précautions minutieuses, et, de plus, l'individu ne doit jamais toucher son œil avec les doigts sans s'être brossé et lavé au savon les mains chaque fois qu'elles sont mises en contact avec les organes génitaux, comme cela se passe au moment de l'urination et de l'ajustement du linge de corps qui n'est que trop sou vent souillé par l'écoulement blennorrhagique. C'est qu'en effet une conjoncvite purulente métastatique est chose discutable, et cet avis est également partagé par le professeur Fournier, tandis que la contagion directe des yeux constitue la règle absolue. C'est pourquoi on doit avertir tous ceux qui donnent des soins aux enfants atteints d'ophthalmie des nouveau-nés, ou qui cohabitent avec des blennorrhagiques, qu'étant donnée la transmissibilité de ces affections d'un individu à l'autre, ils doivent éviter toute promiscuité directe ou indirecte en surveillant l'eau, les mains, les linges et autres objets de toilette.

En supposant que déjà un œil ait été contaminé parla blennorrhagie, on doit le recouvrir soigneusement avec un verre de montre collé tout autour de l'orbite avec la pâte d'Unna, de coton collodionné ou tout autre adhésif peu ou pas irritant, de

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crainte que le second œil ne se contamine par le transport du pus. Par bonheur, le second œil échappe le plus souvent à la contamination ou ne s'infecte que tardivement et d'une façon moins grave, ce qui fait qu'ici, contrairement à l'ophthalmie purulente des nouveau-nés, une cécité bilatérale définitive est moins à craindre.

La contagiosité de l'ophtalmie granuleuse ne saurait être contestée, mais avec cette restriction qu'elle a lieu principalement dans la période aiguë de purulence, auquel cas elle est justiciable de tous les moyens hygiéniques et préservateurs exposés plus haut. L'encombrement dans des lieux clos mal aérés, la misère physiologique y compris le lymphatisme, constituent des conditions de propagation incontestables. On n'a pas manqué d'incriminer l'habitat bas et humide, alors que Taffeciion deviendrait beaucoup plus rare et disparaîtrait sur les hautes montagnes, par exemple en Suisse, donné comme exemple pour la rareté de l'affection. Brusch, d'Alger, dans un travail très circonstancié communiqué au Congrès international de 1900 (Section d'ophtalmologie) et paru in extenso dans les Archives (T ophtalmologie^ a démontré qu'en Algérie les conditions précitées n'ont pas l'importance qu'on leur accorde et qu'en somme la malpropreté et la contagion constituaient les deux facteurs principaux de la propagation des granulations. Ajoutons que ce qui est vrai pour l'Algérie l'est également pour l'Egypte et aussi pour certaines parties de l'Amérique du Nord, telles que l'illinois, désigné à cause de cela la petite Égypte.

Effrayé par le nombre des aveugles qu'entraînait la diffusion des granulations, le Gouvernement des États- Unis, sous l'impulsion de Myles Standish, de Boston (1), prit des mesures prophylactiques contre les émigrés de l'ancien continent, qui consistent à exiger d'eux pour le permis de séjour un certificat d'immunité du port de départ et de celui d'arrivée. Grâce à cette mesure appHquée dès juin 1899, proportion des granuleux s'est abaissée de près de la moitié, de façon à ne plus être à New- York et dans les autres États de l'Est que de 2,71 p. 100 au lieu de 4,25 p. 100, et de 6,57 p. 100 pour l'illinois, où auparavant elle était de 8,79 p. 100.

(1) Myles Standish, Massachusset med. Society^ 1897.

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En concordance avec ces chiffres, dans l'hospice des aveugles, à Jacksonville (Illinois), la cécité bilatérale d origine granuleuse compte actuellement 9,9 p. 100 et dans l'État de New- York seulement 4,02 p. 100 (1). En dehors de ces chiffres, il reste encore à ajouter, ainsi que le fait observer Davies (2) dans un travail très documenté, ceux qui n'ont perdu qu'un œil ou dont la vision a été rendue défectueuse par pannus avec trichiasis et entropion, pouvant aller jusqu'à la xérophtalmie et au symblépharon sans omettre les staphylomes ou, pour le moins, l'astigmatisme irrégulier, états qui, sous l'influence d'infections microbiennes consécutives, aboutissent à des ulcères purulents de la cornée, à la panophtalmie ou à l'atrophie du globe et surtout à un glaucome absolu final. C'est ce qui fit dire à Wilder (3) que le trachome produit plus d'aveugles que toute autre affection des yeux après l'ophtalmie gonorrhéique et l'atrophie optique.

On se rappelle, d'ailleurs, combien l'importation des granulations en Europe a fait de victimes à l'époque des guerres du premier Empire en Egypte, ce qui valut depuis lors à l'affection le nom d'ophtalmie d'Egypte et celui d'ophtalmie des armées, d'après des ophtalmologistes belges.

De là découle pour l'hygiène dans un même pays l'inspection des ouvriers dans les ateliers, des enfants dans les écoles ou dans les communautés, des recrues dans l'armée, des pénitenciers et des domestiques en général, afin d'éteindre sur place tout foyer d'infection en partant du principe qu'il est plus aisé et plus sûr de prévenir le trachome que de le combattre médicalement, ce qui demande d'ailleurs beaucoup de temps et sans qu'on y parvienne toujours.

En dehors des contages des microbes et de leurs toxines, il reste encore à envisager, au point de vue de l'hygiène des yeux, les endo-infeclions syphilitiques et blennorrhagiques, qui ne sont que trop communes et dont l'action néfaste se répercute sur toutes les parties constituantes de l'appareil oculaire, y compris l'appareil sensoriel optico-rétinien, source d'un grand nombre de

(1) HowE, de Buffalo, XXVIII" Annual Reports of Ihe New-York Sc/wol for Ihe Blind.

Oppenheimer, in Norris and Oliver's System ofDiseases of the Eye, p. 44^. ;2) E. Davies, The Post graduate^ 1902, p. 538. (3) Wilder, Opht, Record, novembre 1901.

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cécités par atrophies dont celle du tabès tient la première place, à côté des cécités par gommes et des inflammations protractées du tractus uvéalet des paralysies sensitivo-motrices.

On sait combien la prophylaxie de ces deux affections évitables, et de la cécité qui en découle souvent, préoccupe en ce moment les syphiHgraphes, les hygiénistes et les sociologues. Le rôle du médecin consiste à reconnaître Torigine du mal, à Taltaquer à fond et le plus tôt possible par les moyens thérapeutiques locaux et généraux qu'on rendra aussi accessibles que possible aux malades, les avertissant du danger qu'ils courent et qu'ils font courir aux leurs et à la société, d'où, pour eux, certaines obligations sociales qu'ils ne doivent pas enfreindre, d'autant plus que l'affection se transmet du père et de la mère à Fenfant.

Nous en dirons autant des intoxications professionnelles par le plomb, le sulfure de carbone, etc., et celles voulues, alcool et tabac, qui toutes sont encore évitables en se conformant aux conseils des médecins et des hygiénistes. Ici encore, l'ophtalmologue trouve sa place pour prévenir et combattre les cécités qui en résultent.

Une dernière source d'affection plus ou moins grave des yeux pouvant aller jusqu'à la perte de la vue découle du manque de protection des insultes venues du dehors, dont il en est d'ordre physique, lumière, chaleur et froid intenses ; ou mécanique^ depuis les poussières de l'air jusqu'aux corps vulnérants qui peuvent être piquants, tranchants ou contondants et dont l'action peut varier de la simple éraflure à la pénétration et jusqu'à l'éclatement du globe.

Toutes choses égales, les affections qui en résultent pour l'œil s'aggravent considérablement lorsqu'on a affaire à des corps vulnérants préalablement infectés ou que la conjonctive et les paupières hébergent des microbes pathogènes ou encore qu'il s'agisse d'un œil dont la cornée a perdu sa sensibilité ou se trouve constamment exposé à l'air par suite d'ectropion cicatriciel, de lagophtalmie paralytique ou d'exophtalmie de toute sorte.

La défense en pareils cas réside dans la prescription de moyens protecteurs, tels que le port habituel de lunettes en verre ou en treillis métallique, que tout ouvrier exposé par son

ASEPSIE ET PROPHYLAXIE EN OPHTALMOLOGIE

état devra porter comme une obligation requise par ceux qui remploient et qui, légalement, demeurent responsables en cas d'accidents.

Une autre recommandation serait celle de s'adresser directement au spécialiste qui, intervenant plus tôt, peut obtenir la guérison et prévenir des désastres alors que, consulté plus tard, il se trouve le plus souvent impuissant.

Il faut en efîet se pénétrer de Tidée, qu'on doit faire partager au public, que la grande arme dont nous disposons aujourd'hui contre les traumatismes réside toujours et partout dans une bonne et hâtive antisepsie.