CHAPITRE XVIII. — TUMEURS MULTIPLES SECONDAIRES

toutes deux attribuent la formation des tumeurs secondaires au transport d'une substance morbide émanée de la tumeur primitive.

Broca est d'avis que c'est l'infection générale qui enfante les tumeurs secondaires, tandis qu'il réfute la théorie de la généralisation par migration des germes pathologiques organisés. Beaucoup de considérations sont favorables à la théorie de la migration. Toutefois, pour qu'une théorie de cette espèce soit admise, il faudrait qu'elle fût d'accord avec les données tirées de l'observation directe. Or, cela est en contradiction avec les résultats de l'observation. Si cette théorie était fondée, les organes qui reçoivent, les premiers, les éléments de la tumeur primitive devraient, le plus souvent, être le siège des dépôts secondaires : pour les cancers du sein, ce sont les capillaires des poumons qui, les premiers, reçoivent le sang veineux de la tumeur et qui devraient être affectés avant les autres organes. C'est précisément ce qui ne se réalise pas dans le cancer, le foie est beaucoup plus souvent affecté que le poumon.

Il me paraît donc prudent, dit Broca, dans l'état actuel de la science, de se borner à constater que la généralisation des tumeurs est la conséquence de l'infection produite par la tumeur primitive et d'avouer que jusqu'ici aucune explication plausible n'a pu rendre compte des relations directes qui existent entre cet état général et ses manifestations locales.

SPÉCIFICITÉ DU CANCER

La spécificité de la cellule cancéreuse a été généralement admise en France, tandis que Vogel et Virchow en Allemagne, Bennett en Angleterre ont combattu cette spécificité. Depuis, les idées, en France même, ont subi un grand revirement et beaucoup de micrographes ont abandonné le drapeau de Lebert, pour se ranger sous celui de ses antagonistes. Lebert se pose la question en ces termes : une cellule isolée étant donnée , peut -on toujours reconnaître , par l'examen microscopique, si elle appartient à un cancer ou non? Lebert n'hésite pas à répondre par la négative. Mais si l'on pose la question de cette manière : un tissu morbide étant donné, peut-on reconnaître , au moyen de l'inspection microscopique, s'il est cancéreux ou non? Sur ce point, Lebert n'hésite pas à répondre par l'affirmative, tout en faisant d'emblée la réserve qu'il y a des circonstances exceptionnelles dans lesquelles l'examen microscopique peut rester insuffisant. Plus tard, après avoir recueilli beaucoup de faits, Lebert formula sa pensée en disant que les tumeurs à caractères microscopiques différents de ceux du cancer, doivent tout aussi bien en être séparées par leurs caractères cliniques que par ceux que fournit l'anatomie. En procédant de cette façon, dit Lebert, c'est-à-dire, par la combinaison de l'étude clinique et de l'examen anatomique et microscopique, j'ai pu séparer du cancer un certain nombre d'affections que l'on avait toujours confondues avec lui ; de cette façon , je suis arrivé à me prononcer d'une manière nette et précise sur la possibilité de reconnaître, dans la grande majorité des cas, par l'inspection microscopique, si une tumeur est cancéreuse ou si elle ne l'est pas.

On remarquera les nombreuses réticences de ce para-

graphe. L'auteur n'affirme pas, il hésite, il fait des réserves; s'il établit des restrictions, c'est qu'il comprenait que le terrain se dérobait sous ses pas. En effet, Velpeau nous apprend que le microscope a souvent induit Lebert en erreur. L'étude clinique est donc indispensable dans tous les cas et le microscope ne fait que corroborer, consacrer les données fournies par l'observation directe. Différentes causes d'erreur peuvent se rencontrer : Selon Lebert, les cellules cancéreuses sont sujettes à de fréquentes altérations qui peuvent les rendre méconnaissables : la cellule cancéreuse est souvent incomplète et dans beaucoup de tumeurs on voit un nombre considérable de grands noyaux à nucléoles volumineux et un nombre proportionnellement exigu de cellules complètes. Le type de la cellule cancéreuse, dit-il, est une petite sphère régulière avec un noyau elliptique excentriquement placé, occupant près de la moitié et au delà de l'intérieur et renfermant un ou plusieurs grands nucléoles; mais ce type n'est pas souvent bien pur, l'enveloppe cellulaire prend la forme ovoïde, allongée, triangulaire, à angles aigus ou émoussés, fusiforme, pointue aux deux extrémités et large au milieu; d'autres fois elle présente, au lieu de deux appendices verticaux, un seul appendice long et pointu, partant d'une cellule ronde, etc. Il serait inutile et même impossible de signaler ici toutes les formes ; il suffit de constater le fait que cette multiformité de la paroi cellulaire ne s'observe à ce degré dans aucune autre espèce de cellules. Le nucléole est terne, grand et très-apparent, bien plus volumineux, bien plus frappant d'aspect que dans toutes les autres espèces de cellules. Tel est le type de la cellule cancéreuse, selon Lebert. Cet auteur admet aussi des cellules mères et des cellules à parois concentriques. Les cellules mères sont caractérisées par la multiplicité de leurs noyaux, au nombre de trois, de quatre et jusqu'à dix, quinze et au delà. Quant aux cellules cancéreuses concentriques, nous trouvons un grand nombre d'exemples de cette forme observée dans les organes les plus divers, et en particulier dans la forme colloïde du cancer.

Il y a des circonstances dans lesquelles, dit Lebert. l'examen microscopique ne fait pas reconnaître dans une tumeur cancéreuse les caractères types de la cellule. Le fait est assez

SPÉCIFICITÉ DU CANCER

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exceptionnel et ne se rencontre que deux ou trois fois sur cent; les cellules sont incomplètement développées et se montrent surtout dans les tumeurs cancéreuses très molles et développées rapidement, ou dont l'évolution a été troublée par des altérations accidentelles : la différence, l'épaississement des parois, la diffusion, l'infiltration granuleuse et graisseuse, le dessèchement avec déformation des cellules et des noyaux.

Vogel nie l'existence d'une cellule cancéreuse type. Virchow attaque la valeur du volume comparatif des cellules et des noyaux dans les produits morbides. Il prétend qu'il y a des cellules normales qui ressemblent à celles du cancer. Il nie la valeur des cellules mères, elles existent aussi dans le cartilage. Quant aux cellules cancéreuses pigmentées, il leur trouve l'analogie la plus positive avec les cellules pigmentées de la choroïde, des poumons, etc. Par conséquent les cellules cancéreuses, trouvant leur analogie dans les cellules épithéliales, cartilagineuses et pigmentaires, n'offrent aucun élément de spécificité.

Bennett nie également la spécificité de la cellule cancéreuse, ne trouvant pas de différence entre les cellules du cancer et celles de formation épithéliale, cartilagineuse, et les cellules embryonales; que la tumeur cancéreuse de la peau, de la muqueuse, de l'os, n'est qu'une excessive augmentation de la structure normale.

Lebert combat ces opinions. L'œil nu, dit -il, condamne déjà ce rapprochement. Le microscope ensuite démontre que les cellules du cancer du pylore sont bien différentes de celles de l'épithélium de sa muqueuse. Quant au cancer de la peau, nous démontrerons plus tard que les deux caractères distinctifs essentiels entre lui et le cancroïde sont justement d'avoir non-seulement une origine, mais aussi une structure bien différente. Dans l'un, le derme est malade ; dans l'autre, ce sont les papilles et l'épiderme. Dans l'un, il y a substitution d'un tissu nouveau, dans l'autre, hypertrophie des éléments normaux. Dans l'un, on trouve des cellules cancéreuses munies de grands noyaux et de grands nucléoles ; dans l'autre, des feuillets épidermiques à petits noyaux offrant un groupement, un aspect, et des proportions différentes.

Nous avons vu, page 70, ce que disent MM. Cornil et Ranvier de la structure et du développement de l'épithéliome qui est le même que celui du tissu épithélial, tandis que le carcinome présente le type du tissu conjonctif.

Selon ces auteurs, le stroma, seconde partie constituante essentielle du carcinome, est constitué par les travées fibreuses unies les unes aux autres, formant un tout continu. Chaque travée fibreuse représente un véritable faisceau de tissu conjonctif, contenant des cellules plasmatiques peu distinctes. Il peut se faire aussi que la plupart des travées ne contiennent pas d'éléments cellulaires.

Le tissu fibreux des travées contient des artères, des capillaires, des veines et des vaisseaux lymphatiques démontrés par Schrœder Vander Kolk.

Le développement du carcinome, disent MM. Cornil et Ranvier, nous édifiera pleinement sur sa nature.

Carcinome des os : on observe d'abord un processus inflammatoire (ostéite), puis la moelle embryonnaire se transforme en tissu fibreux (seconde phase); c'est aux dépens de ce dernier que le carcinome se développe d'une façon qui n'appartient qu'à lui. Ce tissu fibreux possède une substance fondamentale fibrillaire, présentant des espaces plasmatiques dans lesquels les cellules entrent en prolifération et donnent naisance à trois, quatre ou cinq cellules. Ces espaces plasmatiques s'agrandissent et constituent des alvéoles irrégulières avec des prolongements anastomotiques. Ces espaces s'arrondissent, les cellules se multiplient, grossissent et forment ainsi le tissu caverneux du carcinome.

Dans la glande mammaire on observe un développement analogue des travées de tissu conjonctif, qui de la glande rayonnent dans le tissu avoisinant. Dans le carcinome de la mamelle, le tissu cellulo-adipeux est conservé : la tumeur s'accroît en effet aux dépens du tissu conjonctif des travées qui séparent les îlots des vésicules adipeuses qui restent intactes au milieu de la masse morbide.

Dans les glandes on observe des phénomènes très intéressants. L'épithélium des canaux et des culs-de-sac prolifjre, les acini se remplissent de cellules et s'hypertrophient de telle sorte qu'on serait tenté de croire à un rapport direct entre

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la prolifération de ces cellules d'épithelium et le développement du carcinome. Dans les épithéliomes, au contraire, on ne voit jamais le tissu épithélial se développer dans l'intérieur des espaces plasmatiques, mais bien dans le tissu embryonnaire. Ce qui caractérise le carcinome, c'est son développement dans les espaces plasmatiques du tissu conjonctif, et la glande mammaire n'échappe pas à cette règle.

L'accroissement de la tumeur se fait aux dépens de sa masse même ou par envahissement du tissu voisin.

L'accroissement qui s'effectue aux dépens du tissu voisin peut avoir lieu par développement continu ou discontinu.

Le développement continu nous est offert par ce qui se passe dans les traînées de tissu fibreux qui irradient de la mamelle aux parties voisines.

La généralisation de la tumeur aux organes éloignés est toujours, dans le carcinome, précédée par une hypertrophie avec induration des ganglions lymphatiques où aboutissent les vaisseaux de même ordre de la tumeur.

Les ganglions indurés dans le carcinome ne présentent pas toujours la structure de la tumeur primitive et ils peuvent subir simplement une transformation fibreuse : c'est dans ce tissu fibreux que se formeront bientôt les alvéoles. Ce fait, qui se montre souvent avec une grande évidence, a pourtant échappé aux auteurs qui nous ont précédés. Il a pour nous une grande importance, disent MM. Cornil et Ranvier, car il vient encore à l'appui de notre manière de voir sur la nature du carcinome.

Si le fait est réel, il a pour moi plus de valeur encore, une valeur pratique considérable, il prouverait qu'on peut quelquefois, dans les opérations des tumeurs carcinomateuses, négliger les ganglions engorgés ou s'abstenir de les comprendre dans l'opération. Jusqu'ici, j'avais considéré cet engorgement comme étant de nature inflammatoire, comme l'engorgement inguinal qui survient à la suite d'une plaie au pied. C'est ainsi que j'ai enlevé des tumeurs squirrheusçs sans y comprendre les ganglions qui ne me paraissaient présenter que ce simple engorgement inflammatoire et j'ai réussi quelquefois, comme on le verra par les observations que je produirai, mais ces cas ne sont pas très fréquents.