CHAPITRE XIX. — SPÉCIFICITÉ DU CANCER

Maintenant MM. Cornil et Ranvier nous disent que, dans le carcinome, ils peuvent subir simplement une transformation fibreuse, soit; seulement, ils ne disent pas que cet engorgement peut se dissoudre après l'extirpation ou la destruction de la tumeur primitive; c'était nécessaire cependant à la consécration de leur opinion. Chacun sait que les engorgements ganglionnaires inflammatoires se dissolvent assez facilement et on en voit tous les jours des exemples, mais en serait-il de même si les ganglions avaient subi une transformation fibreuse ? Sans vouloir contester leur manière de voir, il me semble que cette transformation fibreuse correspondrait plutôt à l'induration, une des terminaisons de l'inflammation, qu'au simple engorgement inflammatoire.

MALIGNITÉ DU CANCER

Ce mot a été employé en médecine pour désigner le caractère grave et insidieux d'une maladie quelconque. Souvent la malignité n'est qu'un accident, dans le cancer elle est essentielle, inhérente à la nature de l'affection. La malignité du cancer, dit Velpeau, se manifeste et se distingue par des caractères spéciaux assez nettement accentués : qu'il soit squirrhe, encéphaloïde, épithélial, mélanique, fibro-plastique, chondroïde, myéloïde ou colloïde, il s'établit ou se reproduit indistinctement partout. Il n'est pas curable spontanément, ne l'est point non plus jusqu'ici par les ressources pharmaceutiques, ne l'est même qu'exceptionnellement par l'intervention de la chirurgie. Le cancer a la faculté de se multiplier, de repulluler, de se propager, de se généraliser. La malignité consiste donc dans un ensemble de caractères et non dans quelque signe particulier.

Selon Velpeau, prise dans son sens véritable, la distinction des tumeurs en bénignes et en malignes est donc légitime et digne d'être conservée. Et parmi les tumeurs de nature maligne, le cancer doit occuper la première place. La malignité existe, du reste, sous des formes et à des degrés divers.

Lebert est d'un avis diamétralement opposé à celui de Velpeau : nous stigmatiserons dès à présent, dit-il, comme contraire à une saine classification, la division des tumeurs en bénignes et en malignes, division, du reste, déjà rejetée fort judicieusement par les deux pathologistes anglais qui se sont occupés avec le plus de succès de l'étude du cancer : Walshe et Bennett. Une telle division, en posant pour principe de classification un caractère qui dépend des circonstances les plus fortuites, rappelle par trop, en effet, la première enfance de la science.

Voyons ce qu'en dit Broca : Il importe peu de savoir d'où vient le mot de malignité, qui a survécu aux superstitions du moyen-âge, ou si le mot malus s'est changé en malignus, lorsque les croyances populaires, envahissant les régions de la science, attribuèrent les grands cataclysmes de l'économie à l'influence de l'esprit malin. Aujourd'hui on donne le nom de tumeurs malignes à celles qui affectent une marche clinique menaçante et qui possèdent quelques-unes des propriétés suivantes :

i° La propriété de s'accroître indéfiniment, en se propageant aux tissus voisins ; 20 celle de s'ulcérer lorsqu'elles arrivent au contact des membranes tégumentaires et de donner lieu à des ulcères qui ne peuvent guérir sans opération ; 3° la propriété de déterminer dans les ganglions lympathiques correspondants des engorgements de même nature que la tumeur primitive; 40 celle de récidiver après une ablation complète ; 5° celle de se généraliser, c'est-à-dire de déterminer une infection générale, à la suite de laquelle des tumeurs semblables à la première se développent dans divers points de l'économie, et notamment dans les organes internes. En d'autres termes, une tumeur maligne est celle qui devient nuisible autrement que par son volume ou par les troubles fonctionnels qu'elle fait naître dans la région malade.

Il y a différents degrés de malignité; ce n'est donc pas une chose absolue et invariable, c'est une chose relative et changeante. Peut-on réunir en un seul groupe, comme quelquesuns voudraient encore le faire, toutes les tumeurs qui présentent quelques-uns des caractères de la malignité? Mais cette doctrine soulève une objection très grave, car pour beaucoup de tumeurs, le caractère de la malignité est éventuel et même exceptionnel. Par exemple, le chondrome a été décrit par beaucoup d'auteurs comme une tumeur entièrement bénigne. Et depuis quelques années on a recueilli cinq ou six observations de chondromes à marche excessivement maligne. Il en est de même des fibromes dont la bénignité est presque proverbiale, et qui peuvent cependant, par exception, s'ulcérer, récidiver, se généraliser, comme le feraient les cancers les plus graves. Placera-t-on maintenant les chondromes et les fibromes dans la classe des tumeurs mali-

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gnes? ce serait faire une règle avec des exceptions. Les placera-t-on dans la classe des tumeurs bénignes? ce serait aller contre des faits incontestables. Il ne reste donc qu'une ressource, c'est de laisser de côté, dans les classifications, un caractère aussi incertain et aussi décevant que celui de la malignité et de grouper les tumeurs en se basant sur les caractères anatomiques, qui, étant l'expression d'un fait et non d'une théorie, ne peuvent jamais devenir trompeurs.

Est-ce à dire qu'il ne faille tenir aucun compte de la malignité? Bien loin de là. L'étude de la malignité fournit, au contraire, des éléments fort précieux pour la comparaison et la distinction des diverses espèces de productions accidentelles. N'est-il pas utile de savoir que les tumeurs d'une certaine espèce sont très malignes, que d'autres le sont à un moindre degré; que les unes le sont toujours, d'autres très souvent, d'autres seulement dans des cas exceptionnels. Quand on songe que ces différences de malignité coïncident avec des différences de structure, et que grâce à cela il est devenu possible de faire reposer les probabilités du pronostic sur une base scientifique, on est obligé d'avouer que la classification anatomique des tumeurs est non-seulement la plus positive, mais encore la plus pratique.

Le docteur Déclat (x) n'est pas de cet avis : Nous avons vu Lebert, dit-il, stigmatiser la malignité et la bénignité. Broca se donne la peine de réfuter à sa manière la malignité ; mais après l'avoir victorieusement réfutée, il la conserve néanmoins et reconnaît qu'elle a du bon. Qui donc a raison de ces deux hétéromorphistes? Franchement ni l'un ni l'autre. Lebert a eu tort de condamner et encore plus de stigmatiser la malignité. Broca a eu tort' de la repousser d'abord, et de l'admettre ensuite.

La malignité n'est pas une doctrine, mais un fait; une tumeur est maligne ou elle ne l'est pas, cela est indépendant de toute doctrine; que le chondroïde, presque toujours bénin, puisse, dans des cas extraordinairement exceptionnels, revêtir les caractères de la malignité, qu'est-ce que cela peut prouver,

(■) Déclat, Observations sur la curation des maladies organiques de la langue, précédées de considérations sur les affections cancéreuses en général. Paris, 1868.

sinon qu'il faut apprendre à distinguer les chondromes exceptionnels des autres, car ils sont incontestablement très différents, et leur malignité ne prouve qu'une chose, c'est que, si l'anatomie et le microscope ne les distinguent pas encore, c'est que l'anatomie et le microscope sont trompeurs, ou qu'on les rend trompeurs, parce qu'on veut en faire la base d'une fausse doctrine. Que veut-on? On veut remplacer par la doctrine scientifique del' hètéromorphisme, la prétendue doctrine empirique de la malignité. On veut substituer une pratique éclairée, scientifique, à une pratique empirique, confuse, aveugle.

Selon Déclat, le premier caractère qui se présente à l'esprit du médecin, pour établir une classification médicale, c'est celui qui est fondé sur la gravité ou la non-gravité, la curabilité ou l'incurabilité ; la distinction primordiale des tumeurs en malignes ou en bénignes, en curables ou en incurables, est donc une distinction essentiellement médicale.

Selon Billroth (*), les tumeurs qui ne récidivent pas portent le nom de tumeurs bénignes, celles qui récidivent celui de tumeurs malignes ou cancers. Cette distinction ne se comprend pas de la part d'un chirurgien qui rapporte des cas de guérison définitive de tumeurs cancéreuses, après l'opération. Les cancers guéris par Billroth ne sont donc pas des tumeurs malignes?

Cette distinction est si claire, dit-il, qu'il semble que l'on n'a qu'à étudier exactement les propriétés de l'une et de l'autre espèce , pour pouvoir porter un pronostic certain. Mais l'étude scrupuleuse, tant sous le rapport anatomique que clinique, ne conduit pas à ce résultat désiré, à ce dualisme si simple; on remarque bientôt que les choses sont beaucoup plus compliquées. Après avoir épuisé tout ce qui peut être dit sur les caractères anatomiques extérieurs des tumeurs bénignes ou malignes, on les examine au microscope et au creuset ; on croyait avoir trouvé le signe pathognomonique tantôt dans tel caractère, tantôt dans tel autre, mais bientôt on s'aperçut que chacune de ces découvertes était une erreur; on reconnut qu'il n'existait pas de malignité

(•) Billroth, fcléments de pathologie chirurtricale générale (trad.)- Paris, 1868.

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ni de bénignité absolues dans le sens qu'on attachait alors à ces termes, et qu'on avait à distinguer non-seulement des formations de tumeurs solitaires, multiples et infectieuses, mais qu'il fallait encore établir des degrés différents dans l'infection.

L'auteur appelle infectieuse une tumeur qui non-seulement infecte spécifiquement son voisinage immédiat, de sorte qu'elle s'accroît sans cesse par la juxtaposition de nouveaux foyers, mais qui peut encore infecter les ganglions rapprochés et éloignés et enfin tout le corps (peut-être par voie embolique). Sous ce rapport il existe des différences considérables ; pour certaines tumeurs on a obtenu principalement l'infection locale, de sorte qu'après l'extirpation il n'y a qu'une récidive locale (sarcomes) ; pour d'autres l'infection ne va régulièrement que jusqu'au groupe ganglionnaire le plus rapproché (cancer ganglionnaire, carcinome épithélial). Pour d'autres encore, elle s'avance plus loin et atteint surtout des organes internes (carcinomes vrais) de tissu conjonctif. Enfin on observe aussi l'infection de tout le corps par des tumeurs métastatiques, sans qu'il y ait infection des ganglions lymphatiques (cancer médullaire).

Il n'y a pas lieu d'établir deux grandes classes de tumeurs sous la dénomination de tumeurs malignes et de tumeurs bénignes, et ce n'est pas ce que les auteurs modernes ont proposé, car nous possédons des classifications plus rationnelles et plus vraies; mais autre chose est, une tumeur étant donnée, de distinguer si elle est de nature maligne ou de nature bénigne; et au point de vue du traitement, il est incontestable que cette distinction est de la plus haute importance, car établir qu'une tumeur est maligne au plus haut degré, c'est décider qu'il faut, sans retard, en délivrer l'économie. Décider, au contraire, qu'une tumeur est bénigne, c'est permettre d'ajourner indéfiniment l'opération. Il y a des degrés dans la malignité, ce dont il faut tenir compte pour le pronostic à porter.

Broca a admirablement décrit les caractères de la malignité, mais il en est un qui me paraît plus important que les autres et qui se manifeste dès les premiers mois de l'existence d'une tumeur, c'est sa marche progressive non interrompue

ni retardée, bien qu'elle soit combattue par les traitements les plus énergiques.

On a observé que des chondromes, des fibromes, ordinairement de nature bénigne, peuvent quelquefois présenter une marche excessivement maligne et récidiver à l'instar des tumeurs cancéreuses.

J'ai vu plus extraordinaire encore : un monsieur avait une tumeur enkystée à la joue depuis plus de vingt ans, elle s'étendait depuis le bord postérieur de la mâchoire jusque près de la commissure des lèvres, elle avait le volume d'une tête d'enfant. La glande parotide ne paraissait pas affectée. J'opérai les kystes, au moyen des caustiques, j'y rencontrai des mélicéris, des atéromes, des stéatomes, etc. J'étais loin de penser à ce qui allait arriver. Le caustique ayant dépassé le bord de la mâchoire, j'attirai la peau de la joue de ce côté, de façon à placer la cicatrice derrière l'angle de la mâchoire, j'y parvins. Lorsqu'il ne restait plus qu'un demicentimètre à cicatriser, le malade témoigna le désir de retourner chez lui. Il partit. Un mois après il me revint avec une énorme végétation, véritable chou-fleur, grand comme une pièce de cinq francs, située à la région parotidienne, immédiatement au-dessous du conduit auditif. J'appliquai la pâte caustique sur cette végétation et la cautérisai profondément. Le malade retourna chez lui, à 3o lieues de Bruxelles. Il revint quinze jours après, l'eschare n'était pas entièrement détachée, je l'enlevai et trouvai au-dessous un véritable encéphaloïde de la parotide.

Voilà une tumeur ancienne, enkystée, bénigne qui, après avoir été enlevée par les caustiques, a été suivie d'un encéphaloïde de la parotide de nature très maligne.

Quelle part cette tumeur bénigne a-t-elle prise au développement d'un encéphaloïde dans une glande voisine? Il serait difficile de le préciser.

Ne voulant pas abandonner le malade à son triste sort, je cautérisai profondément, au risque d'atteindre la carotide externe, ce qui est peu redoutable, attendu que le caustique que j'emploie peut obstruer des vaisseaux de ce calibre. Voilà où j'en suis ; le malade jouit d'une excellente santé et souffre très peu. Je compléterai plus tard cette observation.

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Selon moi, ce serait une grande erreur de rejeter tout à fait et de plonger dans l'oubli cette vieille et intéressante distinction des tumeurs en malignes et en bénignes. Pour la discréditer et la combattre plus facilement, Lebert suppose qu'on en fait une classification, mais, ni du temps de Lebert, ni depuis, aucun auteur n'a proposé d'en faire une classification exclusive, mais bien de conserver la distinction des tumeurs en malignes et en bénignes, ce qui n'empêche nullement les savants d'établir les classifications les plus scientifiques, ni les autres d'adopter ces classifications et de conserver en même temps la distinction dont il s'agit, qui, du reste, a été appliquée à des tumeurs d'espèces très diverses ; et quelquefois même ces deux distinctions peuvent être appliquées à des tumeurs de même espèce selon les circonstances, souvent accidentelles, qui en modifient l'évolution, comme le chondroïde qui ordinairement est bénin, mais qui, dans des cas exceptionnels, peut présenter les caractères de la malignité. Il n'est nullement question, comme le prétend Broca, de remplacer la doctrine scientifique de l'hétéromorphisme par la prétendue doctrine empirique de la malignité. Non, il ne s'agit pas de substitution, les auteurs sont libres de dresser des classifications scientifiques, sauf à nous à appliquer à chacune des espèces qu'ils auront établies, la distinction de maligne ou de bénigne, sans porter le moindre préjudice à leur production.

Quelques auteurs ont cru avec Déclat que les mots maligne et bénigne, appliqués aux tumeurs, étaient synonymes d'incurable et de curable; c'est là une grave erreur; une tumeur maligne n'est pas une tumeur incurable, la pustule maligne, le cancer, ne sont pas incurables. On emploie le mot maligne pour désigner le caractère grave et insidieux d'une maladie quelconque.

Je placerai ici quelques observations qui se rapportent aux chapitres qui précèdent. C'est la continuation de la première série.

OBSERVATIONS

OBSERVATION XLII. — Petite tumeur squirrheuse, trois mois de durée,