DE LA LANGUE, PREMIERE PÉRIODE, EMPLOI DES CAUSTIQUES, GUÉRISON
M. N., quarante-cinq ans, rentier, demeurant à Schaerbeek, bonne constitution, présente une petite tumeur squirrheuse à la partie inférieure de la langue, près du frein. Il y a huit mois qu'elle a commencé, elle n'avait que la grosseur d'une tête d'épingle quand il s'en est aperçu. Immédiatement il eut recours aux hommes de l'art, il fut traité successivement par quatre médecins expérimentés, la tumeur se développa régulièrement, absolument comme si Ton n'y avait rien fait. Cependant, non-seulement on y fit des applications locales, mais encore il prit à l'intérieur des remèdes très forts qui lui ont détruit la santé, dit-il; de cette manière la tumeur arriva au volume d'une petite noisette présentant tous les caractères du squirrhe, y compris les douleurs lancinantes.
C'est alors qu'il s'adressa à moi. Je lui conseillai la destruction de la tumeur au moyen des caustiques. Il accepta.
En conséquence, le 26 janvier 1874, ' j'appliquai le caustique de Vienne d'abord, en faisant tenir la langue dans une position convenable, puis la pâte caustique en la maintenant en place par des plumasseaux de charpie. Cinq applications furent nécessaires.
Le 6 février chute de l'eschare, la plaie est très nette, la cicatrisation s'opère en dix jours.
Il n'y a pas eu de récidive.
Cette observation prouve une fois de plus et comme toujours, l'inefficacité, l'impuissance absolue des médicaments contre les tumeurs squirrheuses, et cependant on y a recours dans tous les cas, et souvent la sécurité trompeuse qu'ils donnent aux malades, les empêche de recourir à des moyens réellement efficaces et ce n'est que lorsqu'ils s'aperçoivent que leur existence est sérieusement menacée, que leur confiance est ébranlée et qu'ils voient qu'ils ont été leurrés ; alors ce sont des récriminations amères et des cris de désespoir; trop heureux encore si on ne les a pas conduits, par de belles paroles et des promesses trompeuses, jusqu'aux portes de l'incurabilité.
PRONOSTIC
Abandonné aux ressources de la nature, dit Velpeau, le cancer ne disparaît jamais; ceux qui ont cru ou qui disent le contraire se trompent. Un squirrhe, un encéphaloïdc, une tumeur napiforme, une tumeur fibro-plastique , le cancer épithélial, le cancer mélanique, bien caractérisés, suivent fatalement leur évolution destructive jusqu'à la mort du malade. Une fois né, on ne voit pas le cancer rétrograder absolument. On ne doit pas plus espérer la disparition spontanée d'un cancer quand il est petit, du volume d'une tête d'épingle, par exemple, qu'à partir du moment où il égale le volume du poing ou de la tête. Ce n'est pas le volume, c'est la qualité du mal qui en fait le danger.
Malheur au chirurgien, au médecin, malheur au malade surtout, qui, se berçant d'une espérance tout à fait vaine en pareil cas, mettent ainsi leurs désirs à la place de la triste vérité.
Velpeau n'admet pas la guérison du cancer par la gangrène; il en a vu quatre exemples, mais la gangrène laissait toujours sur place une partie du mal et la prétendue guérison était illusoire.
J'ai vu des gangrènes partielles dans le cancer des mamelles, mais je n'ai pas rencontré de gangrène totale, ce qui me porte à croire qu'elle doit être très rare.
Le squirrhe atrophique peut se ratatiner, disparaître même en partie, cheminer en quelque sorte de haut en bas, ou vers l'aisselle, mais il ne disparaît pas complètement, et la partie qui en est en quelque sorte délivrée, est susceptible de récidive, comme on en verra un exemple dans mes Observations.
Virchow est de l'avis de Velpeau : le travail d'élimination qui se produit dans le squirrhe atrophique peut faire dispa-
PRONOSTIC
raître petit à petit la tumeur, mais il est tout à fait incapable d'en effectuer la guérison véritable.
Que l'esprit donc, dit Velpeau, ne s'arrête point à ce fol espoir de la guérison du cancer par les ressources seules de l'organisme, car si l'art n'intervient pas, la mort est le terme inévitable de cette cruelle maladie.
Il n'est pas démontré, dit Velpeau, que l'âge critique des femmes exerce une influence manifeste sur la marche du cancer.
Le cancer, même externe, dit Bégin, constitue toujours une maladie des plus graves; quelques praticiens ont même, à diverses époques, et tout récemment encore, proclamé son incurabilité absolue, soit parce qu'il résiste aux traitementsdirects les plus énergiques, soit à raison d'une disposition organique qu'ils croient impossible de détruire entièrement, et qui, suivant eux, tend toujours à le reproduire. Cette erreur funeste, qui aurait pour conséquence d'abandonner aux progrès d'un mal horrible et à une mort inévitable, toutes les personnes affectées de cancer, a été réfutée dans la première partie de cet ouvrage ; les faits de chirurgie qui s'élèvent contre elle sont trop nombreux et trop fréquents pour qu'il soit nécessaire de les invoquer ici de nouveau.
Il importe toutefois de ne pas s'abandonner, à la suite des opérations .qu'on oppose au cancer, à une sécurité trop grande; les cancers les plus simples, les mieux circonscrits, emportés de la manière la plus complète par l'instrument tranchant, sont susceptibles de repulluler après un temps variable, tandis que cette reproduction n'a pas lieu dans d'autres cas, malgré la gravité, l'étendue et la profondeur des désorganisations. Une telle incertitude, fondée sur une foule de faits, est bien propre à inspirer aux médecins les plus expérimentés une extrême circonspection. Il est constamment de règle d'opposer à un mal cruel toutes les ressources de l'art et de ne reculer devant aucune difficulté pour arracher les malades à une perte certaine, mais on ne doit concevoir ou transmettre ni trop d'espérances, ni trop de craintes sur les résultats des traitements ou des opérations que l'on se croit autorisé à entreprendre.
Les cancers opérés par l'instrument tranchant sont susceptibles de repulluler, hélas, ce n'est que trop vrai; mais, je me
hâte de le répéter, il n'en est pas de môme quand on les détruit au moyen des caustiques, et je m'empresse de lancer une note d'espérance dans ce concert de lamentations. Non, je puis l'affirmer, la récidive n'est pas si fréquente après l'opération par les caustiques, on le verra par ia statistique comparée que je produirai plus loin ; et les paroles désolantes de Bégin : les cancers les plus simples, les mieux circonscrits, les moins considérables, emportés de la manière la plus complète par l'instrument tranchant, sont susceptibles de repulluler après un temps variable, ne sont pas vraies, ne peuvent s'appliquer à l'opération pratiquée au moyen des caustiques ; en effet toutes les opérations que j'ai pratiquées dans la première période de la maladie, ont parfaitement réussi, c'est-à-dire qu'il n'y a pas eu de récidive d'aucune sorte. Mais j'ai eu des récidives après les opérations pratiquées dans la seconde période de la maladie, et cela se comprend ; dans cette période il arrive que le mal n'est plus ni circonscrit, ni limité, et souvent on arrive trop tard : le principe, les éléments de la maladie, sont déjà parvenus à des profondeurs où on ne peut plus les atteindre, ils sont inaccessibles aux moyens locaux de traitement. Ainsi donc les progrès que le cancer a déjà faits constituent une cause aggravante, d'autant plus pernicieuse qu'elle est plus ancienne. La rapidité de ces progrès doit également être prise en considération au point de vue du pronostic. Le squirrhe et l'encéphaloïde circonscrits, indolents, ne sont pas redoutables ; ils le sont un peu plus s'il existe des douleurs lancinantes vives et fréquentes. L'ulcération vient encore augmenter la gravité du mal ; il en est de même de l'engorgement des ganglions voisins; cependant le mal arrivé à ce point n'est pas encore incurable;. toutefois, plus ces accidents sont prononcés, plus la récidive est à craindre, plus le pronostic est défavorable.
Plus le cancer a été évidemment produit par une cause externe, dit Bégin, violente et mécanique, plus il est probable que sa guérison, par quelque moyen qu'on l'obtienne, sera définive. On doit se méfier, au contraire, des tumeurs développées avec lenteur et comme spontanément; dans ces cas la repullulation est à craindre, surtout s'il existe d'autres tumeurs soit internes, soit externes. Il est de précepte alors, dit Bégin. de se borner aux traitements généraux et d'éviter
PRONOSTIC
la pratique des opérations chirurgicales. Je ne crois pas qu'aucun chirurgien expérimenté ait jamais conseillé d'opérer dans ces circonstances. Généralement parlant, il peut y avoir du vrai dans les données qui précèdent, mais il y a de nombreuses exceptions ; j'ai opéré des cancers, évidemment de cause externe, qui récidivaient ensuite; j'en ai opéré d'autres qu'on ne pouvait attribuer à aucune violence extérieure, qui guérissaient définitivement après une première opération. C'est que certaines circonstances doivent être prises en considération, avant de porter un jugement dans ces grandes et délicates conjonctures, bien propres à inspirer aux médecins même les plus expérimentés, une extrême circonspection. Parmi ces circonstances, je citerai en première ligne la constitution, le tempérament, la force ou la faiblesse physique, les scrofules, le lymphatisme, l'anémie, le genre de vie, les excès, les chagrins domestiques, etc., et surtout l'ancienneté delà maladie et par conséquent l'extension, la propagation du mal aux parties voisines. C'est ainsi qu'une mauvaise constitution, le tempérament lympathique très prononcé, les scrofules, l'épuisement des forces physiques, font souvent échouer les opérations les plus irréprochables ; il en est de même des excès de table ou de boisson, des excès vénériens, la syphilis, etc. Appelé par plusieurs confrères pour opérer une petite ulcération cancéreuse de la joue chez un rentier de soixante-dix ans qui, régulièrement, s'enivrait deux fois par jour avec des liqueurs fortes, depuis un grand nombre d'années, ces messieurs furent tout étonnés de m'entendre dire que je considérais le cas comme au-dessus des ressources de l'art. Néanmoins je consentis à opérer, je détruisis toute la partie indurée, le mal se reproduisit a côté, je cautérisai de nouveau, nouvelle repullulation ; un chirurgien très expérimenté l'opéra largement par l'instrument tranchant, la récidive fut immédiate et le malade succomba quelque temps après.
Il en est de même pour les constitutions molles, débiles, pour les tempéraments lymphatiques, les scrofules, etc.
Il faut donc tenir compte de tout cela, et plus encore de l'ancienneté du mal; il y a une énorme diflêrence, au point de vue du pronostic, entre une tumeur de six mois de durée et une autre tumeur de même espèce qui aurait un an d'exis-
tence, quand môme elle serait restée en apparence stationnaire, parce que ce mal ne s'arrête pas et que pendant les six derniers mois il a dû faire des progrés, ne fussent-ils pas appréciables.
Je ne dirai que peu de chose du cancer au troisième degré, en ce qui concerne le pronostic. Bien que quelques auteurs aient prétendu que dans des cas de cette espèce, des opérations eussent été suivies d'une guérison solide et durable, je n'en crois absolument rien; quand le mal se généralise, est-il admissible qu'il soit encore possible d'en obtenir la guérison? Je ne saurais l'admettre.
Selon M. Maisonneuve, le pronostic du cancer squirrheux de la mamelle est toujours excessivement grave. Le squirrhe de la mamelle affecte en général une marche d'autant plus lente que son début a lieu dans un âge plus avancé. Mes observations ne concordent pas avec cette opinion : la femme la plus âgée que j'aie opérée avait quatre-vingt-sept ans au moment de l'opération; elle a encore vécu neuf ans et elle est morte de vieillesse; eh bien, il n'y avait que huit mois qu'elle portait cette tumeur, le mal avait fait de rapides progrès, puisque quelques mois après, il y eut récidive sur place. On trouvera dans mes Observations la relation de ce fait (voir Obs. III).
Depuis longtemps, dit M. Maisonneuve, les pathologistes ont remarqué que l'envahissement primitif de la peau est une circonstance des plus défavorables. Récamier, surtout, insistait beaucoup sur ce point. L'envahissement de la peau, dit-il, n'est pas seulement redoutable parce qu'il rend plus longue et plus difficile la cicatrisation après la destruction du squirrhe, mais encore et surtout parce quïl indique la généralisation du mal. Quand la dégénérescence se porte sur la peau, dit l'auteur, c'est une preuve que l'organisme est infecté dans sa trame fondamentale et qu'il reste peu d'espoir de guérison. L'auteur considère donc l'envahissement primitif de la peau comme une des circonstances les plus graves de l'affection squirrheuse du sein.
Quelle que soit la forme qu'il présente, le cancer encéphaloïde du sein est une des maladies les plus terribles, parmi celles qui peuvent affecter la glande mammaire. Toutes ces considérations n'ont qu'une importance rela-
PRONOSTIC
tive : si l'envahissement de la peau parait si redoutable à ces auteurs, c'est qu'ils ne connaissaient pas les moyens d'en arrêter les progrès. Dans un grand nombre de cas on y parvient au moyen des caustiques ; le cancer de la peau se présentant sous la forme de tubercules isolés, il suffit de les cautériser profondément pour en arrêter la propagation dès le principe.
Si le cancer encéphaloïde est une maladie terrible, encore une fois, il ne devient terrible que lorsqu'on ne l'arrête pas dans sa marche envahissante, mais quand on l'attaque convenablement dans sa première période, et cette première période peut avoir six, huit et dix mois de durée, on a donc tout le temps d'agir, on peut guérir le cancer encéphaloïde comme les autres, mais il faut s'y prendre à temps.
Nous n'avons malheureusement que fort peu de choses à dire sur le pronostic du cancer, dit Lebert ; il résulte de ce que nous avons dit jusqu'ici que le cancer est de toutes les maladies chroniques la plus constamment et la plus absolument incurable.
Comment la plume de Lebert ne s'est-elle pas brisée entre ses doigts en traçant ces lignes affligeantes, comment le sombre désespoir ne s'est-il pas emparé de son âme désolée, quand il vit que les études, les efforts, les luttes de toute sa vie, aboutissaient à un abîme, au néant, à la négation de la science. Car que signifieraient les sciences médicales si elles n'avaient pas pour résultante la guérison des maladies. Et dans ce cas ne serait-ce pas une amère dérision de l'appeler l'art de guérir.
Mais, fort heureusement pour l'espèce humaine, Lebert ■n'était pas infaillible, et il est triste de penser que les travaux de toute une vie, que tant de veilles n'aient pas produit le moindre petit progrès dans le traitement du cancer.
Ce n'est pas par le raisonnement qu'on peut répondre à de telles sentences, les faits seuls peuvent les faire tomber en ruines, les anéantir et les réduire en erreurs funestes.
NOMENCLATURE
Les anciens ne nous ont absolument rien laissé concernant la classification des maladies cancéreuses et nous devons arriver au commencement de notre siècle pour rencontrer une division rationnelle.
Je n'ai pas l'intention d'énumérer toutes les nomenclatures qui ont été tour à tour proposées, combattues et rejetées, car toutes ont été l'objet de critiques acerbes, à partir de ia distinction, déjà ancienne, des tumeurs en bénignes et en malignes, si bien défendue par Velpeau qui la trouve légitime et digne d'être conservée, et tout aussi bien combattue par Broca qui ne la trouve ni scientifique, ni pratique.
Au reste, les premières tentatives de distinction furent extrêmement timides. C'est ainsi que Ledran parle du cancer de la peau et de celui des glandes, mais aussi, dès son apparition, cette distinction parut imparfaite et trop limitée.
Desault, sous la plume élégante de Bichat, admet l'unité du cancer. Il paraît, dit-il, que la peau, le tissu cellulaire, les membranes muqueuses, les organes glanduleuses sécrétoires, et peut-être les glandes lymphatiques, sont les seules parties de notre organisation susceptibles d'être primitivement atteintes de cancer; mais dans toutes, lorsqu'il est confirmé, il offre les mêmes caractères, se présente sous les mêmes traits. Toutefois, le cancer n'est point une affection exclusive à certaines parties, il peut s'étendre à un grand nombre, à la vérité, consécutivement et par propagation. Le cancer a sa marche particulière, c'est une de ces maladies dont la mort seule interrompt les ravages et les communications, si on n'a pas, dès le principe, enlevé le foyer de la contagion (').
(■) Œtaircs chirurgicales de Desault, iédis<Scs par Bichat, t. III, p. 408, 3« cdiL
NOMENCLATURE
Bichat combat violemment certaines divisions établies avant lui : rien n'est plus ridiculement établi, dit-il, que la distinction du cancer occulte et du cancer ouvert, puisque l'altération des parties extérieures n'est pas la condition essentielle du cancer.
Bayle et Cayol ont divisé les affections cancéreuses en squirrhe et en encéphaloïde , matière squirrheuse ou tissu squirrheux et matière ou tissu encéphaloïde ou cérébriforme; puis ils admettent comme variété le cancer mélanique. Le squirrhe, selon eux, est indolent ou ne présente que de rares élancements ; lorsque les élancements deviennent aigus et fréquents, ils donnent au squirrhe le nom de cancer occulte, et lorsqu'il se forme une fissure à la peau , ils lui donnent celui de cancer ulcéré. Telle est la distinction établie par les auteurs d'un article qui eut un grand retentissement.
Delpech de Montpellier admet d'abord la distinction , établie par quelques auteurs, de cancer aigu et de cancer chronique, selon que la marche de l'affection est rapide ou lente. L'auteur admet, en outre, quatre espèces de cancers, dont les deux premières correspondent au squirrhe, la troisième au cancer cérébriforme et la quatrième à une tumeur composée de squirrhe et d'encéphaloïde à la fois.
Breschet et Ferrus sont d'avis que le squirrhe et le cancer sont la même maladie, mais le dernier est toujours précédé du squirrhe. Ceci n'est pas parfaitement exact ; le cancer de la face, par exemple, a souvent pour origine un bouton malin, et ce bouton n'est pas un squirrhe; d'autre part, j'ai vu le cancer de la face être la conséquence d'une violence extérieure.
Sous l'influence des idées de Broussais, les auteurs de l'époque considèrent le cancer comme succédant toujours à une irritation ou à une inflammation, l'affection ne pouvant se développer sans que l'un de ces deux états ait précédé.
Breschet et Ferrus confondaient avec raison Y encéphaloïde et le fungus hœmatodes. Ils considèrent le squirrhe comme le premier degré de la maladie. Le cancer en est la seconde période ; il succède au squirrhe, disent-ils, et n'en diffère que parce que l'inflammation s'empare de la tumeur et en produit la dégénérescence. Selon eux, le carcinome de quelques
pathologistes, le fungus hœmatodes de Wardrop, le sarcome médullaire d'Abernethy, la matière cérébri forme ou les tumeurs encéphaloïdes de Laennec, forment la même espèce de dégénérescence. Les nuances qui existent entre- ces maladies ne pourraient tout au plus servir que pour établir des variétés.
Ces auteurs admettent cependant des ulcères cancéreux de la peau qui se développent spontanément, sans être le résultat de l'ulcération d'une tumeur squirrheuse, mais ils n'ont de commun avec le cancer ulcéré que l'analogie de leur marche. On en a voulu fixer le principal caractère, en les désignant sous le nom de noli me tangere : mais ce nom leur convient-il exclusivement?
On sait que Laennec admettait deux classes de productions accidentelles ; celles qui ont des analogies parmi les tissu? naturels de l'économie, et celles qui n'en ont point. Parmi les productions anormales que Laennec considérait comme n'ayant point d'analogues dans les tissus naturels, il plaçait les tubercules, le squirrhe, les encéphaloïdes ou la matière cérébriforme et les mélanoses. Quoique tous ou plusieurs de ces éléments anormaux puissent se rencontrer dans des tumeurs vaguement désignées sous le nom de cancer, il est cependant incontestable, dit Bégin, que c'est plus spécialement aux productions squirrheuses et encéphaloïdes que le nom de cancer est aujourd'hui réservé. L'auteur laisse donc de côté les tubercules et les mélanoses, bien que Alibert ait admis le cancer mélané; il ne décrit, comme constituant le cancer considéré anatomiquement, que les matières squirrheuse et encéphaloïde ou cérébriforme.
Parlant du squirrhe, Bégin admet une période de crudité et une période de ramollissement ; dans cette dernière période, la matière, dit-il, prend graduellement la consistance et l'aspect d'une gelée ou d'un sirop, dont la transparence est quelquefois troublée par une teinte grisâtre sale, ou par un peu de sang.
Bégin admet, avec Laennec, trois formes d'encêphaloïde : première forme : masses cérébriformes enkystées ; deuxième forme : masses cérébriformes non enkystées ; troisième forme : matière cérébriforme infiltrée.
NOMENCLATURE
Les distinctions établies par Laennec et admises par Bégin ne sont pas restées dans la science, ce qui prouve qu'elles n'étaient pas basées sur l'observation clinique. En effet, il semblerait, d'après le dire de ces auteurs, que le tissu squirrheuxou fibreux qui est très dur et crie sous le scalpel, pût se transformer en une gelée transparente et d'une consistance très faible; je dois avouer que je n'ai rien vu de pareil et je ne puis admettre une telle métamorphose. J'ai bien observé des squirrhes présentant dans l'intérieur de la masse fibreuse des kystes d'un médiocre développement, qui contenaient de la matière gélatiniforme, mais je n'ai pas vu de métamorphose complète.
Pour l'encéphaloïde, je dois à la vérité de déclarer que je n'ai pas observé la forme enkystée dont parle Laennec. J'ai bien constaté la présence de petits kystes dans des tumeurs encéphaloïdes volumineuses, mais je n'ai pas observé de tumeur encéphaloïde entièrement enkystée. Andral (Anatomie pathologique) combat également la manière de voir de Laennec et de Bégin : suivant lui, il est futile, dans l'état actuel de la science, de chercher à désigner par des noms spéciaux, les variétés infinies d'aspect que peuvent présenter les produits morbides organisables déposés dans la trame des parties. Ainsi , dit-il , les expressions de sarcome , de squirrhe, de matière encéphaloïde, etc., ne désignent que des formes différentes d'altérations analogues; et quant au cancer, toutes les lésions, soit de nutrition, soit de sécrétion, arrivées à ce terme où on les voit se terminer par une ulcération qui étend de plus en plus ses ravages, soit en superficie, soit en profondeur, voilà le cancer.
L'auteur de l'article cancer du Dicl. des dict. de médecine française et étrangère, 1840, admet comme pouvant subir la dégénérescence dite cancéreuse, les formations lardacées, squirrheuse, encéphaloïde, fongueuse, mélanique, colloïde et mixtes.
Lebert n'admet pas de classification, puisqu'il défend l'unité du cancer. Le prototype du cancer, dit-il, est, sans contredit, le cancer mou, l'encéphaloïde, car c'est celui qui renferme la plus grande quantité des éléments spécifiques de ce produit morbide. Selon lui, c'est une erreur de croire que le cancer
offre une époque de crudité et une époque de ramollissement ; cette analogie avec le tubercule n'existe point en réalité. Comment se fait-il donc que certaines bosselures du squirrhe, et cela se voit tous les jours, finissent par s'ulcérer en laissant échapper au dehors une espèce de sanie putrilagineuse qui remplissait une cavité entourée de tissu squirrheux. Tous les degrés intermédiaires, dit-il, relient l'encéphaloïde au squirrhe. Quant au cancer gélatiniforme, nous voyons se surajouter une nouvelle substance qui n'est pas spécifique pour le cancer, ce n'est que son mélange avec le tissu cancéreux proprement dit qui en fait une forme à part. Le cancer très vasculaire et hématode n'est, à son tour, qu'une variété de l'encéphaloïde, et l'on constate facilement tous les passages intermédiaires.
Dans le cancer mélanique, enfin, un pigment noir se surajoute à un tissu qui, la plupart du temps, présente le type de l'encéphaloïde. Ainsi le cancer, continue Lebert, qu'il soit mou, dur, gélatiniforme, très vasculaire et pigmenté, constitue une seule et même altération avec prédominance de l'élément essentiel dans l'encéphaloïde et de divers éléments secondaires dans les autres formes.
Il est vrai que plus loin Lebert admet que le cancer peut se ramollir dans un certain nombre de cas, mais que ce ramollissement n'est en aucune façon une phase de son développement, que ce n'est autre chose qu'un des effets variés d'une nutrition troublée qui peut survenir ou ne pas survenir. Si le ramollissement n'est pas une phase du développement du cancer, comme le prétend Lebert, cela y ressemble singulièrement, car il se produit toujours quand le cancer est abandonné à lui-même et n'est pas troublé dans son développement naturel. Quant à l'explication qu'en donne Lebert, elle sera difficilement admise.
Velpeau, sentant la nécessité d'établir une distinction entre les tumeurs, les divise, à l'exemple des anciens, en deux grandes classes : les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes.
Puis il reconnaît que le cancer de la mamelle se montre sous trois formes principales : le squirrhe, l'encéphaloïde, et le chondroïde qui semblent quelquefois s'associer, mais qui,
NOMENCLATURE
le plus souvent, conservent des caractères cliniques assez dissemblables.
Plus loin, Velpeau dit avoir observé dans le sein, le squirrhe proprement dit ou squirrhe ligneux avec ses rameaux et ses racines , le squirrhe lardacé , le squirrhe disséminé , le squirrhe pustuleux, le squirrhe en plaques, etc. Je ne puis admettre ces distinctions qui n'en sont réellement pas.
Se fondant, dit cet auteur, sur la forme des cellules ou de quelques autres éléments accessoires, les micrographes admettent :
i° Un cancer encéphaloïde;
2° Un cancer ligneux ou squirrhe ;
3° Un cancer mélanique ;
4° Un cancer fibroïde ;
5° Un cancer chondroïde;
6° Un cancer colloïde ;
7° Un cancer myèloïde;
8° Un cancer épithélial.
Mais ces qualifications ne peuvent être que temporaires, puisqu'on ne peut en faire aucune application à la pratique.
Je me serais moins élevé, dit Velpeau, contre les prétentions qui se sont fait jour à ce sujet, si elles n'avaient pas l'inconvénient, grave à mon sens, d'affaiblir l'importance des études cliniques et de l'expérience, d'éloigner les observations de la plus solide instruction, des besoins réels de la pratique, d'exposer les jeunes chirurgiens, en un mot, à négliger le positif pour l'incertain et l'hypothétique.
Velpeau admet un assez grand nombre de variétés du cancer squirrheux, il les résume de la manière suivante :
A. — Squirrhe ligneux.
i° Partiel ou globuleux;
2° Diffus ou en masse ;
3° Rameux ou rayonné;
4° En nappe, en plaque ou en cuirasse;
5° Pustuleux ou disséminé;
6° Atrophique;
7° Des conduits lactés.
B. — Squirrhc lardacé.
i° Partiel ;
2° Diffus ou en masse.
Mais il a soin d'ajouter qu'il ne faut pas accepter ces différentes formes comme des espèces absolument distinctes. Au fond, elles ont toutes la même base, la même nature.
Encèphaloïde. L'encéphaloïde a reçu, des auteurs, différentes dénominations : le cancer encèphaloïde ou fongueux de Laennec, le cancer médullaire ou fongus hématode de Hey et de Wardrop, ou sarcome médullaire pulpeux d'Abernethy et de Burns, ou les cancers hématodes à franges de Wedel, ou les cancers villeux, mélanodes de Rokitansky, etc.
On rencontre en outre dans les encéphaloïdes : des kystes hématiques, des kystes séreux, des kystes muqueux, d'où les cystosarcomes. On y rencontre aussi des dépôts purulents.
Lorsque l'encéphaloïde s'ulcère, on voit se produire une vaste ulcération à bords durs, proéminents, bosselés, rouges, livides, et des excavations, des anfractuosités d'où s'échappe un ichor infect. D'autres fois, il se forme des végétations, des fongosités, des champignons sans consistance et saignant au moindre contact.
Mélanose. Le cancer mélanique n'est plus considéré, par les modernes, comme espèce particulière ou comme forme distincte de cancer. Cependant Velpeau et d'autres encore considèrent la mélanose comme cancer spécial, et il en donne les raisons. Il est vrai qu'on ne constate dans la mélanose qu'un mélange de matière pigmentaire et de substance encèphaloïde, mais cependant ce dépôt de matière pigmentaire n'en constitue pas moins un caractère particulier. Je n'ai pas vu un très grand nombre de cancers mélaniques, mais tous ceux que j'ai observés ont présenté un caractère de malignité remarquable et une propension à la propagation et à la généralisation; dans le même ordre d'idées, je dirai que ces cancers affectent une marche plus rapide que la plupart des encéphaloïdes; ordinairement ils ne se présentent pas sous la forme de tumeurs volumineuses, mais sous celle de plaques d'un diamètre d'une pièce de deux francs à celui d'une pièce
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de cinq francs, d'un relief plus ou moins prononcé; ces plaques se multiplient rapidement et l'issue fatale ne se fait pas attendre. Le bistouri réussit rarement dans l'affection mélanique ; quant aux caustiques, je n'ai pas observé un assez grand nombre de faits pour être autorisé à en déduire des conséquences pratiques, je ne puis donc pas me prononcer à cet égard. Toutefois l'on peut dire à priori que pour guérir le cancer mélanique, il faudrait opérer de bonne heure, c'està-dire dans la première période de la maladie. Si l'on attend que le mal soit parvenu à la seconde période, il est fort probable qu'on ne réussira pas.
Cancers Jibro-plastiques. Lebert, dit Velpeau, a donné le nom de Jibro-plastiques â une classe de tumeurs encore assez mal définies, et qui me paraissent, à moi, dit-il, faire partie de la famille des cancers, du moins pour un certain nombre d'entre elles. Ce nom, qui ne doit être accepté que provisoirement, comprend en effet des tumeurs d'aspect, et, je crois aussi, d'éléments très différents. C'est sous ce titre, il me semble, que viennent se ranger, en partie, les cancers colloïde, aréolaire, réticulaire, ostéoïde, hyalin, comme les cancers gélatiniforme et fasciculé, de même encore que plusieurs des tumeurs myéloïdes. Les tumeurs napiformes, les tumeurs chondroïdes, les tumeurs colloïdes, les ostéophytes, les kéloïdes sont chargées, il est vrai, d'éléments fibro-plastiques ; mais que de différences entre ces diverses tumeurs. J'ai voulu citer ce paragraphe en entier, à cause de son étrangeté, car la plupart de ces espèces appartiennent à l'encéphaloïde. Dans les cancers colloïde, aréolaire, réticulaire, gélatiniforme, myéloïde, etc., qu'il y ait une trame fibreuse, personne n'en doute, mais cette trame même n'est pas précisément du tissu fibro-plastique ; je ne comprends donc pas quel rapprochement il peut y avoir entre des affections essentiellement différentes. Du reste, Velpeau seul a placé ces tumeurs dans le groupe des fibro-plastiques.
Cancer èpithèlial ou épithèliome. Velpeau l'a rarement rencontré au sein, mais les micrographes ont prétendu qu'il y était très fréquent et qu'il prenait naissance, soit dans les conduits lactés, soit dans les acini.
Des kéloïdes. Alibert a décrit sous ce nom une tumeur particulière, à cause de sa ressemblance grossière avec un cancre. Ordinairement elle se développe dans d'anciennes cicatrices, soit au cou, soit à la partie antérieure de la poitrine. La kéloïde est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, je l'ai observée chez des enfants et de jeunes personnes de constitution scrofuleuse ou de tempérament lymphatique, mais elle diffère essentiellement des tumeurs cancéreuses commençantes. Il est même étonnant qu'on les ait mises au nombre des cancers.
Velpeau dit qu'elles tiennent en quelque sorte le milieu, au point de vue clinique, entre le tissu squirrheux et le tissu fibreux, et les tumeurs de cette espèce ne se voient guère que dans la peau. La kéloïde a une grande tendance à repulluler sur place, mais ne se généralise pas. Velpeau relate l'histoire d'une jeune dame qui a été opérée un grand nombre de fois et toujours il y eut repullulation immédiate. J'ai observé un cas analogue chez une demoiselle de vingt ans, qui a été opérée plusieurs fois par le bistouri, puis par les caustiques ; la repullulation fut constante.
Cancer anomal. Enfin Velpeau constitue une espèce particulière qu'il nomme cancer anomal. Il n'en a observé qu'un cas, qu'il décrit. L'affection a débuté par des taches isolées, livides, qui deviennent peu à peu saillantes, formant ainsi de petites tumeurs dures, indolentes, arrondies, rougeàtres; ces tumeurs s'accroissent, forment des groupes, des plaques à surface inégale, rugueuse, mamelonnée, à bords irréguliers, etc.
Broca divise les productions accidentelles à l'exemple de quelques-uns de ses prédécesseurs :
i° En tumeurs hétéro morphes ;
2° En tumeurs homéomorphes qui peuvent être ou hétérologues ou homologues.
Cette grande division dichotomique correspond auxtumeurs malignes et aux tumeurs bénignes.
Broca a dressé un tableau très remarquable présentant la classification des productions accidentelles. Nous ne croyons pas devoir le reproduire (voir Broca, p. 140).
Billroth divise les tumeurs comme suit :
NOMENCLATURE
Sarcomes (les sarcomes par excellence et les myxosarcomes ou myxomes). L'auteur place dans cette catégorie :
i° Les myéloplaxes, les myéloïdes ou ostéosarcomes centraux.
20 Les cystosarcomes et les cystomes composés. Les cystoenchondromes et les tumeurs gélatineuses aréolaires ou cancers aréolaires.
3° Les adénomes et les adéno-sarcomes (sarcomes qui naissent dans les glandes). Comme on le voit, l'auteur ne donne pas au mot adénome la même acception que les Français. Pour lui l'adénome est une tumeur composée uniquement, ou au moins en grande partie, d'un tissu glandulaire de nouvelle formation; c'est une néoplasie purement épithéliale; elle ne peut avoir pour point de départ que l'épithélium des membranes ou des glandes... Je ne suivrai pas l'auteur dans sa longue dissertation sur les goitres cancéreux, sur les lymphadénomes et les lymphomes (sarcome scrofuleux) , les papillomes sarcomateux, etc.
Carcinomes (cancers simples du tissu conjonctif, cancers cicatrisants du tissu conjonctif ou squirrhes).
Carcinomes épithéliaux et carcinomes glandulaires. Carcinomes cicatrisants. Papillomes carcinomateux. Cancer papillaire, cancer villeux.
Carcinome ou cancer épithélial, cancroïde, épithéliomes et adénomes malins, infectieux.
Carcinomes, cancers médullaires, sarcomes et carcinomes médullaires, fongus médullaires, encéphaloïdes. Tumeurs mélanotiques.
Telle est la classification de Billroth ; je me borne à l'enregistrer sans l'accompagner de commentaires.
M. Labbé place parmi les tumeurs bénignes du sein : le fibrome circonscrit, qu'il distingue en fibromes pêricanaliciilaires et en fibromes endocanaliculaires.
Les sarcomes. Il n'est pas rare, dit-il, de voir un fibrome devenir le point de départ d'un sarcome à marche plus ou moins rapide. On a établi deux variétés de sarcomes : l'une circonscrite, l'autre diffuse. M. Labbé ne croit pas que cette distinction mérite d'être conservée, puisque ce n'est qu'une question de volume.
Les myxomes de la mamelle. M. Labbé admet le myxome diffus, le myxome lobulaire, les myxomes péri-et endo-canaliculaires.
Les enchondromes vrais, purs ou mixtes se rencontrent rarement dans les mamelles de l'espèce humaine ; les tumeurs de ce genre sont, au contraire, extraordinairement fréquentes chez les chiennes.
Les épithéliomas intra-canaliculaires de la glande mammaire qui, selon lui, tirent leur origine d'une hyperplasie plus ou moins considérable et primitive du revêtement épithélial des culs-de-sac glandulaires.
La classification de MM. Cornil et Ranvier est assez compliquée; vu son importance, je crois devoir en donner ici un résumé.
MM. Cornil et Ranvier ont soin de prévenir que leur classification est uniquement histologique et ne s'appuie que sur la disposition générale du tissu morbide.
i. Tumeurs constituées par du tissu embryonnaire. Genre unique : Sarcome. Les sarcomes ont reçu de nombreuses dénominations : Muller, tumeurs fibreuses albuminoïdes ; Lebert, tumeurs Jibro-plastiques ; Ch. Robin, tumeurs embryoplastiques; Virchow, glyomes et psammomes, etc.
