ATE

ÉRATION

«ries

istiques.

RÉCIDIVE OU NON

DATE de

l'OPHRATION

de la récidive.

DURÉE de

la guérison.

CAUSE et DATE

du décès.

OBSERVATIONS

8 ans.

Vit.

Vit.

Opérée 1875 eti8y6

N'est plus revenue, je ne sais donc pas si elle est

friiprip

KUUlCi

7 ans.

6 ans.

Je ne l'ai plus revu.

et 1877

5 ans.

Vit.

5 ans.

5 ans.

DES ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR A LA SUITE DES GRANDES OPÉRATIONS CHIRURGICALES

Le célèbre Boyer a dit et enseigné : « Toute lésion de continuité à la peau est une porte ouverte à la mort. » Sentence mémorable que, dans les temps modernes, on a trop perdue de vue. Elle méritait bien cependant d'être longuement méditée; on aurait peut-être évité les abus réels qu'on a faits de la lancette et du bistouri. Qui pourrait dépeindre les incalculables accidents qui ont été la conséquence de cet oubli. Ce n'est pas à dire qu'il faille proscrire le bistouri et la lancette, non, non, le bistouri est un mal nécessaire; seulement, je voudrais en restreindre l'usage, ne l'employer qu'à bon escient ; par exemple, je voudrais le proscrire du traitement des cancers parce qu'il est inefficace et dangereux, ainsi que de celui de la plupart des tumeurs externes à cause des dangers qu'il présente, et que, dans ces circonstances, il peut être remplacé avec infiniment d'avantages par les caustiques qui sont d'une innocuité parfaite et qui, maniés avec habileté, donnent des résultats plus beaux et plus favorables.

Frappé et effrayé des dangers que présente le bistouri, le professeur Deroubaix fit un livre Sur les moyens de prévenir les accidents qui peuvent être la suite des grandes opérations. Réussir, dit-il, tel est en définitive le but suprême de toute manœuvre opératoire. Et pour arriver à la solution de ce problème capital, ce n'est point trop d'accumuler toutes les ressources de la science, de l'art et de l'observation.

Mais pour réussir, continue-t-il, il est essentiel de tâcher de donner aux opérations un tel caractère de bénignité, que jamais la somme des chances mauvaises qu'elles font courir, ne puisse être mise en balance avec celle des dangers inhérents à l'expectation. Or, il faut bien l'avouer, dans l'état actuel de

la science, les dangers auxquels expose une certaine catégorie d'opérations sont tels, que, comparés avec ceux des affections qui semblent réclamer l'intervention de l'instrument tranchant, ils laissent souvent l'esprit du chirurgien dans l'indécision, et qu'ils semblent légitimer tout aussi bien l'inaction que la conduite opposée.

Voilà le langage des plus habiles partisans du bistouri, et c'est celui de la vérité et de la franchise. Il justifie parfaitement la sentence de Boyer, et sous ce rapport la chirurgie est absolument au point où elle était au commencement de ce siècle.

Qu'on expose les malades à tous les dangers dont il s'agit quand on ne peut faire autrement, cela se comprendrait, mais lorsque, pour certaines opérations, comme pour les tumeurs, on a à sa disposition des moyens d'une bénignité a peu près absolue, qu'on veuille exposer les malades à tous les dangers d'une opération sanglante, c'est ce qui ne se comprend plus.

Puisque réussir est le but suprême de toute opération et qu'on possède dans les caustiques les moyens de donner aux opérations le caractère de bénignité qu'on réclame, pourquoi ne les emploie-t-on pas, pourquoi accorde-t-on la préférence au bistouri qui, de l'aveu de tous, est dangereux? Pourquoi? Pour une infinité de raisons qu'on n'avoue pas. Parce que l'opération n'est pas aussi brillante que celle qui se pratique au moyen de l'instrument tranchant. Parce qu'on a employé les caustiques sans succès, en se servant de procédés primitifs très défectueux. Parce qu'il faut faire de nouvelles études et acquérir une certaine expérience avant d'agir avec la précision et la sécurité voulues.

On ne veut pas de la méthode préconisée parce qu'on n'en est pas l'inventeur. On ne veut pas, par un amour-propre mal entendu. Enfin on ne le veut pas, parce qu'on ne le veut pas. On nie la lumière, on conteste la valeur de la méthode, son efficacité, sa bénignité et jusqu'à ses succès, et cela pour justifier sa manière de faire. Maison oublie qu'il s'agit de la peau humaine, agitur de pelle humana.

On n'a pas réussi, mais n'est-ce pas l'histoire de toutes les découvertes ; dans l'ordre physique, la vapeur, l'électricité,

les téléphones, etc., sont-ils arrivés d'emblée au degré de perfection qu'ils ont atteint aujourd'hui? Dans toute découverte il y a des tâtonnements, des erreurs, des défaillances môme, et pour arriver à des résultats satisfaisants, le concours de toutes les forces viriles, de tous les génies est nécessaire. Pourquoi en serait-il autrement en médecine?

Mais en médecine on est incrédule, et ce qui pire est, on ne veut pas croire, on ne veut pas être convaincu.

En veut-on des exemples.

Un médecin français fait une longue dissertation pour prouver qu'on peut arrêter l'anthrax à son début au moyen des caustiques et il rapporte un grand nombre de faits à l'appui de sa découverte. J'ai suivi ses prescriptions, j'ai réussi comme lui. Eh bien, vous croyez que les médecins ont adopté cette pratique si rationnelle, si efficace; non, non, c'est trop simple, ce n'est pas bon, j'ai essayé, dit-on, cela ne m'a pas réussi, et nécessairement toute la faute est au caustique employé. On ne se demande même pas si l'on a satisfait à toutes les prescriptions? Quoi qu'il en soit, j'entends dire bien souvent : un tel est mort des suites d'un anthrax. Et l'on reste persuadé qu'on a fait tout ce qu'il était possible de faire pour sauver le malade.

Il y a vingt-cinq ans que je répète qu'on guérit parfaitement de la fièvre typhoïde en envoyant le malade à la campagne et en le plaçant dans de bonnes conditions hygiéniques. Ce mo}''en m'a toujours réussi et je ne le conseille que dans les cas graves. Eh bien, combien de malades laisse-t-on mourir à Bruxelles, par année, atteints de fièvre typhoïde? Cent cinquante à deux cents qu'on aurait pu sauver par le moyen bien simple que je préconise et que je recommande de nouveau.

Que n'a-t-on pas proposé pour guérir les tumeurs érectiles. Ma pâte caustique les détruit avec la plus grande facilité. Ordinairement une seule application suffit, l'épiderme étant enlevé au préalable.

Les kystes en général, ceux du cuir chevelu en particulier, dont l'opération par le bistouri est souvent suivie d'accidents, s'enlèvent très vite et sans le moindre danger par les caustiques.

Quant aux lipomes, l'opération par les caustiques est des plus simples, des plus rapides et des plus bénignes.

Citons encore les plaies virulentes et envenimées. La pustule maligne, la pourriture d'hôpital, les hémorrhoïdes, les goitres, les ulcères calleux, variqueux, etc., affections qui réclament l'emploi des caustiques, lesquels sont beaucoup plus efficaces que le bistouri sans exposer, comme ce dernier, les malades à de grands dangers. Et cependant on ne les emploie que rarement. Pourquoi? Parce qu'on n'en connaît pas la valeur, parce qu'on n'enseigne pas, ni aux universités, ni aux cliniques, la manière de s'en servir et les avantages qu'ils présentent.

M. Deroubaix passe en revue les différents tissus qui, à la suite de leur division par l'instrument tranchant, peuvent donner lieu aux formidables accidents qu'on n'a que trop souvent l'occasion d'observer, et il arrive à cette conclusion que c'est dans les vaisseaux et principalement dans les veines que l'on doit chercher la cause de tous les désordres qui sont la conséquence des opérations sanglantes. En effet, l'incision d'une veine, dit-il, d'une seule veine, suffit quelquefois pour donner naissance à des symptômes formidables qui aboutissent à la mort. Si les veines divisées restent exposées à l'air, si elles sont plongées dans des liquides septiques ou seulement irritants, l'inflammation consécutive peut devenir suppurative et le pus passer dans le courant circulatoire.

Telle est en résumé l'explication que donne l'auteur de l'infection purulente consécutive aux opérations.

Beaucoup d'autres explications ont été données de cet important phénomène, mais je n'ai pas à discuter ici cette grave question, il me suffit de constater que c'est à la division des veines que l'auteur attribue les principaux et les plus fréquents accidents qui suivent les opérations sanglantes, et ce fait, dit-il, constitue l'écueil de la chirurgie agissante et la désolation de l'opérateur.

L'auteur se met donc à la recherche des moyens à employer pour prévenir l'état fâcheux qui suit l'incision des veines, et en cherchant dans la matière médicale, j'ai été vivement frappé, dit-il, de l'action des caustiques, si bien indiquée par MM. Bonnet et Philipeaux. Suit une énumération compara-

tive des avantages des caustiques et des inconvénients du bistouri ('), et il conclut ainsi : je considère, pour mon compte, dit-il, l'innocuité de ces agents comme un fait qu'il est permis de regarder comme démontré.

Tous les avantages des caustiques, dit l'auteur, sembleraient devoir suffire pour leur mériter la préférence, lorsqu'il est question d'imprimer aux surfaces opérées par l'instrument tranchant une modification substitutive. Mais malheureusement, à côté de ces propriétés réellement utiles, ils offrent certains inconvénients qui en contre-indiquent l'emploi, du moins dans l'état et de la manière dont on en fait ordinairement usage. Et quels sont ces inconvénients? Bonnet (de Lyon) appliquait les caustiques métalliques après qu'il avait enlevé la tumeur par le bistouri, mais il exceptait de cette pratique les amputations. D'abord , je ne puis approuver cette méthode qui consiste à appliquer le caustique après une opération pratiquée au moyen de l'instrument tranchant; c'est exposer la malade à des dangers inutiles et rendre l'opération beaucoup plus effrayante ; ensuite, admettant que les caustiques ne puissent être appliqués après une amputation, je ne vois pas quelle atteinte cette exception porte à leur valeur et à leur utilité.

Personne n'a soutenu qu'il fallût généraliser l'application de ces agents et les substituer à l'instrument tranchant. En laissant au bistouri les amputations et beaucoup d'autres opérations, comme les hernies, les ligatures d'artères, etc., le champ qui reste aux caustiques est encore assez vaste.

11 est vraiment étonnant qu'après avoir fait un éloge si pompeux des caustiques et des avantages qu'ils présentent, M. Deroubaix les rejette, leur lance l'anathème, sous prétexte qu'ils ne sont pas applicables aux amputations. Mais non, et puis, les tumeurs de toute espèce ne leur restent-elles pas? C'est bien plus important que les amputations.

Une dernière objection : il ne faut pas perdre de vue, dit l'auteur, que les opérations pratiquées par l'instrument tranchant ont des avantages et des prérogatives incontestables.

(■) Derouuaix, Des accidents qui jetaient être la suite des grandes oférations, pp. 14 et suiv.

Il fallait les énumérer. Au lieu de cela, en tournant deux feuillets en arrière, on trouve signalée une longue série d'inconvénients et de dangers inhérents à l'instrument tranchant, et précisément en regard des avantages que présentent les caustiques. Immédiatement après l'auteur conclut en faveur de l'instrument tranchant : mon intention n'est point, dit-il, après avoir fait voir son côté faible (de l'instrument tranchant), de le sacrifier aux agents cautérisants, en cherchant ainsi à faire rétrograder la chirurgie vers l'état où elle se trouvait avant la découverte des lois de la circulation.

Réussir, vous l'avez dit en commençant, telle est en définitive le but suprême de toute manœuvre opératoire ; or, vous venez de dire que l'instrument tranchant est entouré de périls, tandis que vous avez considéré l'innocuité des caustiques comme un fait démontré. Vous avouez que le bistouri ne guérit pas, même en exposant les malades aux plus grands dangers; mais vous donnez la préférence au bistouri. D'autre part, vous dites que les caustiques sont d'une innocuité parfaite et par conséquent qu'ils n'exposent les malades à aucun danger, mais vous les rejetez sous prétexte qu'ils ne sont pas applicables aux amputations. Voilà une logique que je ne comprends pas. Vous ne voulez pas faire rétrograder la chirurgie, dites- vous, et votre réussir, que devient-il? Vous savez cependant que toute l'antiquité, depuis Hippocrate jusqu'à la fin du siècle dernier, appartient aux caustiques, que ces agents jouaient le premier rôle dans le traitement des tumeurs malignes ; les procédés opératoires étaient primitifs, sans doute, mais tels quels, on leur accordait la préférence, et l'on sait que les anciens étaient des appréciateurs judicieux.

Nous avons donc en faveur des caustiques le témoignage de tous les siècles passés. Dans les temps modernes, on a substitué le bistouri aux caustiques, mais de l'aveu des plus grands chirurgiens de notre siècle, l'instrument tranchant, appliqué au traitement des tumeurs malignes, réussit rarement; il faut donc, dans l'intérêt de l'humanité et de la scienc-, recourir à d'autres moyens et jusqu'ici nous ne possédons rien de plus rationnel, ni de plus efficace que les caustiques, ce que je prouve par des faits nombreux et incontestables.

En fait d'accidents des grandes opérations, M. Deroubaix ne s'occupe que de l'infection purulente; mais si la pyoémie est l'accident le plus redoutable des amputations, il n'en est pas de même pour les tumeurs et particulièrement pour celles qui nous occupent, les carcinomes.

Les extirpations des mamelles peuvent donner lieu à de nombreuses complications ; on peut signaler comme causes de mort, pendant ou après l'opération par l'instrument tranchant :

i° L'emploi du chloroforme;

2° L'introduction de l'air dans les veines ;

3° L'hémorrhagie ;

4° La syncope ;

5° L'inflammation gangréneuse ;

6° La pleurésie, la péritonite, la méningite, les phlegmasies ; 7° Les épanchements séro-purulents ; 8° L'érysipèle et les accidents qui peuvent le compliquer ; 9° L'infection purulente, la phlébite, les flegmons diffus dans les régions cervicale, pectorale et dorsale ; io° Le tétanos;

ii° Dans les hôpitaux, la pourriture d'hôpital; 12° Les récidives.

Velpeau place encore au nombre des complications :

i3° Les accidents nerveux,

Et 140 Les cas de mort insolites.

Je n'ai que peu de choses à dire de ces diverses complications.

J'ai placé le chloroforme parmi les causes- de mort, par la raison que j'en connais plusieurs cas : un, entre autres, où l'amputation du sein fut pratiquée post mortem.

L'opérateur ne s'en était pas aperçu. Il a fallu qu'un des assistants fît remarquer que le sang ne coulait pas comme d'habitude.

L'introduction de l'air dans les veines est un phénomène des plus redoutables qui se produit plus souvent pendant les amputations des mamelles que dans les autres grandes opérations.

L'hémorrhagie est une des complications les plus fréquentes. Il y a quelques années, le jour était fixé pour opérer,

par les caustiques, une dame atteinte d'un squirrhe du sein gros comme un œuf de poule avec quelques petits ganglions axillaires engorgés, lorsque, conseillée par des parents malavisés, la malade changea d'avis et se fit opérer par le bistouri. Le troisième jour une hémorrhagie se produisit dans l'aisselle, on ne put l'arrêter et la dame succomba le même jour. Voilà des parents qui auront été guéris de la manie de donner des conseils aussi téméraires qu'imprudents.

La syncope peut survenir par l'effet du chloroforme ou de la perte considérable de sang que la malade subit pendant l'opération par l'instrument tranchant.

La gangrène n'est pas fréquente après l'extirpation des tumeurs; cependant il y a des exemples de cette fâcheuse complication :

Dans la séance du 18 décembre 1880, de l'Académie de Médecine de Belgique, M. le docteur Debaisieux constate que depuis qu'il emploie la méthode de Lister, il a obtenu plus souvent des accidents gangréneux autour des plaies. Dans • deux cas d'amputations du sein, il a vu la gangrène partir de la peau et s'étendre au tissu cellulaire sous-cutané jusqu'à une assez grande distance du lieu de l'opération ; dans un troisième cas, également d'amputation du sein, la gangrène prit les caractères foudroyants que l'on observe parfois à la suite des grands traumatismes.

La pleurésie, la péritonite, etc., sont signalées par les auteurs comme étant quelquefois la conséquence de l'opération par l'instrument tranchant. Sur cent soixante-sept opérées, dit Velpeau, la pleurésie s'est produite quatre fois dans ma pratique de l'hôpital.

Les épanchements séro-purulents peuvent-ils se manifester sans symptômes inflammatoires assez sérieux pour éveiller l'attention? Velpeau le prétend.

L'érysipèle, dit Velpeau, est sans contredit l'accident le plus commun après l'ablation des tumeurs du sein ; non qu'il survienne plus fréquemment au sein qu'ailleurs, mais parce que c'est en quelque sorte l'épée de Damoclès de toutes les plaies, de toutes les opérations : il a eu lieu cinquante-quatre fois sur deux cent trente-cinq malades. Il provoque souvent la méningite qui constitue une complication très grave.

L'infection purulente est une des plus fâcheuses complications des opérations, mais elle n'est pas très fréquente après les amputations des mamelles.

Le tétanos est une complication assez rare des opérations dont nous nous occupons. Velpeauen rapporte deux cas survenus à une période assez avancée de la cicatrisation et sans cause appréciable.

Dans les hôpitaux la pourriture d'hôpital. La première indication qui se présente est de soustraire la malade à l'influence nosocomiale. Pendant la guerre de 1870-1871, j'ai reçu dans l'ambulance de la Croix rouge de la Plaine des manœuvres à Bruxelles, tous les cas de pourriture d'hôpital qui se sont présentés dans les ambulances de la ville et je les ai acceptés pour sauver celles-ci, car la contagion marchait vite; à cet effet, j'ai fait disposer un pavillon isolé, spécialement destiné à ces malades; une ventilation très active y était ménagée par un système particulier : de petits espaces » étaient ménagés entre les ais du plancher, élevé d'un mètre au-dessus du sol ; le faîte était ouvert en lanterne sur toute la longueur du local, de sorte que la ventilation s'opérait de bas en haut et isolait les malades.

C'est dans cette baraque que j'ai reçu vingt-deux blessés •atteints de pourriture d'hôpital. Pour le traitement local : soins de propreté, résection des eschares, pansement avec des plumasseaux de charpie imbibés de jus de citron. Pour le traitement interne : décoction de quinquina et vin à volonté. Il y avait des blessés qui buvaient trois bouteilles de Bordeaux par jour, quand la fièvre et le délire se dissipaient, car la plupart d'entre eux avaient une fièvre ardente, du délire, etc. Tous ont été sauvés.

Il n'y a pas eu un seul succès pareil dans les ambulances de France et d'Allemagne.

On a attaché à ce fait fort peu d'importance, cependant c'était le salut. Pourquoi dans certaines ambulances a-t-on vu succomber tous les blessés atteints de cette terrible pestilence?

Les récidives sont fréquentes dans le cancer, surtout après l'opération par le bistouri, beaucoup moins et plus tardives après l'opération par les caustiques. J'ai indiqué les moyens

d'arriver à de meilleurs résultats : c'est d'opérer au moment opportun, c'est-à-dire pendant la première période de la maladie.

Les accidents nerveux sont ordinairement combattus avec succès par les moyens ordinaires.

Quant aux cas de mort insolites, Velpeau seul en parle ; il en cite plusieurs cas, dans lesquels il a fait minutieusement l'autopsie des cadavres sans découvrir aucune lésion.

Canquoin expose ainsi les reproches qu'il fait à l'opération chirurgicale. Celle-ci est le moyen le plus usité par nos praticiens modernes, mais elle offre plusieurs inconvénients : le premier est la répugnance insurmontable de la part de beauboup de malades à s'y soumettre ; le deuxième est le danger des suites; le troisième, la fréquence des récidives, fréquence qui résulte surtout dans les cas de cancers diffus, de ce que l'instrument n'a pu, en extirpant même entièrement les chairs dégénérées, modifier les parties sous-jacentes d'une manière assez énergique, pour enlever à ces tissus toute disposition à s'affecter de nouveau.

Le i° et le 20 sont vrais; quant au 3°, l'explication se ressent de l'époque où elle a été écrite.

Passons.

Tanchou a dit : les chirurgiens de toutes les époques et de tous les pays sont d'accord sur ce point : ï opération (par l'instrument tranchant) ne guérit pas du cancer. Tous les praticiens en vieillissant, arrivent à cette conviction. Les professeurs le répètent dans les chaires et dans les cliniques.

L'humanité, la raison, l'intérêt de la science ne commandent-ils pas de s'abstenir d'une opération non-seulement inutile, mais dangereuse?

Presque tous les chirurgiens sont pour l'opération sanglante; on en serait étonné, si l'on ne savait combien la position des individus, leurs occupations quotidiennes et spéciales ont d'influence sur leurs déterminations, et combien l'esprit humain est routinier et persévère souvent dans une mauvaise voie , alors même que la raison lui dit qu'elle est mauvaise.

C'est un cancer, il faut opérer. Je dis, moi, l'opération par l'instrument tranchant est un malheur, car, loin de prouver

les progrès de l'art, elle en atteste, au contraire, la marche rétrograde ou tout au moins l'état stationnaire.

Si, au lieu d'être une maladie locale, dit Velpeau, le cancer est toujours le résultat d'une infection générale, l'extirpation des tumeurs cancéreuses doit être inutile, repoussée même comme dangereuse.

Les chirurgiens qui ne voient dans le cancer qu'une maladie purement locale, dit Lebert, ne conçoivent naturellement d'autre moyen de salut que l'opération. Ceux, au contraire, qui, après avoir opéré pendant de longues années des tumeurs cancéreuses, sont frappés de la fréquence des récidives, ont à diverses époques proscrit complètement l'extirpation de ces tumeurs.

L'opération du cancer n'est jamais autre chose pour nous, dit Lebert, qu'un secours palliatif qui a le double but de diminuer les souffrances et de prolonger la vie des malades ; et si les adversaires exclusifs de l'opération du cancer se plaignent de ce que l'opération ne guérit pas, ils tiennent à coup sûr trop peu compte du soulagement que l'on procure souvent. Doit-on compter pour rien la prolongation de la vie de quelques mois, et, dans des cas heureux même, d'une ou de plusieurs années.

On voit que Lebert se contente de peu : quelques mois, un an?

Mais presque tous les malades que je considère comme non guéris sont dans ce cas, c'est-à-dire, qu'ils jouissent d'une bonne santé et d'un repos satisfaisant pendant un, deux ou trois ans avant d'arriver à la récidive. En opérant au moyen des caustiques, il y a donc, dans presque tous les cas, de grands avantages pour les malades.

Broca, faisant le parallèle entre les diverses méthodes usitées sous le rapport des résultats obtenus, dit : la méthode sanglante possède un certain nombre d'avantages, mais ces avantages sont plus ou moins compensés par des inconvénients auxquels les autres méthodes ne paraissent pas exposer au même degré.

Le grand avantage de la méthode sanglante, c'est qu'elle se prête et qu'elle se prête seule à la réunion par première intention. Voilà une de ces erreurs qui ne se comprennent pas;

il est probable que Broca ne parle des caustiques que par ouïdire, car c'est précisément le contraire qui a lieu dans l'emploi des caustiques ; après la chute de l'eschare, se présente une plaie couverte de bourgeons charnus et toute disposée à la cicatrisation; si l'on peut rapprocher les lèvres de la plaie, comme il arrive le plus souvent, on obtient une adhérence immédiate, parce que la plaie est essentiellement bien disposée pour l'accomplissement de cet acte. Si l'on ne peut recouvrir qu'une partie de la plaie, la moitié ou les trois quarts, cette partie adhère immédiatement et il ne reste qu'une plaie de peu d'étendue qui se cicatrise rapidement. Je dis donc que Broca est dans une erreur manifeste quand il avance que la méthode sanglante se prête seule à la réunion par première intention, tandis qu'il est facile de comprendre qu'une plaie bourgeonnante est infiniment mieux disposée à la réunion immédiate qu'une plaie récente et couverte de sang. Aussi Broca avoue-t-il que la réunion par première intention échoue très souvent en tout ou en partie, et alors les malades se trouvent exposés, dit-il, à des accidents de toute sorte : fièvre inflammatoire, plegmon diffus, érysipèle, angioleucite, phlébite et infection purulente, pourriture d'hôpital, épuisements par excès de suppuration, infection putride, hémorrhagies consécutives, etc.

Or, il paraît fort probable, continue Broca, que la plupart de ces accidents, toutes choses égales d'ailleurs, sont moins fréquents à la suite des opérations non sanglantes. Il paraît probable n'est plus de saison, puisque je prouve par un grand nombre de faits, que les caustiques sont d'une innocuité parfaite (je ne parle que de ma pâte caustique).

L'érysipèle, dit Broca, cet accident si fréquent et si sérieux, qui sévit quelquefois d'une manière épidémique sur tous les opérés d'un hôpital, joue un grand rôle dans les préoccupations du chirurgien qui s'arme du bistouri ; et une méthode qui mettrait d'une manière certaine à l'abri de cet accident, serait infiniment précieuse. Eh bien, je puis réaliser les vœux de l'auteur, ma pâte caustique, maniée selon les principes que j'établirai, met d'une manière certaine à l'abri de l'érysipèle. Je reconnais, dit Broca, que les méthodes non sanglantes jouissent d'une certaine immunité à l'endroit de

l'érysipèle, mais cette immunité ne saurait être absolue, les plaies non sanglantes ne diffèrent des plaies sanglantes que pendant les premiers jours.

Lorsque les eschares sont détachées, lorsque la suppuration est établie, que les bourgeons charnus sont développés, toutes les plaies se ressemblent. Erreur, double erreur, l'auteur n'a pas employé ni vu employer les caustiques, ses appréciations le prouvent; comment une plaie récente, recouverte de sang, avec ses vaisseaux béants et ses chairs vives, peut-elle présenter la moindre ressemblance avec une plaie garnie de bourgeons charnus et ayant ses vaisseaux oblitérés.

Quoi qu'en dise l'auteur, il y a une énorme distance entre la manière d'être, la vitalité, la puissance cicatricielle de ces plaies, de même qu'entre la suppuration des unes et des autres. Il est vrai que l'auteur reconnaît que de toutes les méthodes non sanglantes, la cautérisation, surtout la cautérisation par le chlorure de zinc, est celle qui passe pour diminuer le plus les chances de l'érysipèle ; plusieurs auteurs ont même imprimé qu'il n'y avait jamais d'érysipèle à la suite de ces cautérisations.

Broca se demande aussi si les méthodes non sanglantes exposent moins les opérés à l'infection purulente que la méthode sanglante ? Cela me paraît certain, dit-il, mais je ne saurais admettre qu'elles mettent nécessairement à l'abri de cet accident. C'est cependant ainsi, sur environ cinq cents opérations que j'ai pratiquées par les caustiques, je n'ai pas vu la moindre apparence d'infection purulente.

L'hémorrhagie consécutive est un autre accident qu'on reproche à la méthode sanglante et que les méthodes non sanglantes ont la prétention de conjurer. Je dirai d'abord qu'elles ne le conjurent pas nécessairement, comme on a pu le dire et le croire. La cautérisation, même la cautérisation au chlorure de zinc, dit-il, donne quelquefois lieu à des hémorrhagies, quoique ce caustique coagulant soit un des meilleurs hémostatiques. Si l'on entend par hémorrhagie de petits suintements de sang qui se produisent parfois au moment où l'eschare se détache et qu'une boulette de charpie sèche arrête incontinent? Oui il y a de ces petites hémorrhagies

insignifiantes, mais si l'on veut parler de ces hémorrhagies redoutables qui compromettent l'existence, non, il n'y a pas d'hémorrhagie de ce genre après les cautérisations par la pâte au chlorure de zinc.

L'étude des résultats définitifs, dit Broca, donne un avantage marqué, à la méthode sanglante, soit que l'on considère le rétablissement des formes et des fonctions de la région opérée, soit que l'on considère l'éventualité des récidives.

Broca trouve tant d'avantages précieux à la méthode sanglante, que je me vois obligé de comparer les avantages et les inconvénients de cette méthode avec ceux de la méthode cautérisante.

Il est vrai que Broca parle des caustiques sans les connaître, qu'il n'a pas la moindre expérience concernant leur application, puisque de son propre aveu il n'a employé que le caustique devienne et qu'enfin il n'en raisonne qu'au point de vue des méthodes anciennes. Voici :

Méthode sanglante.

Inspire la terreur aux malades.

Appareil opératoire effrayant.

Emploi du chloroforme toujours dangereux.

Opération dangereuse par ellemême.

Dans tous les cas affaiblissant le malade et portant atteinte à la santé générale.

Suite : réaction inflammatoire, fièvre plus ou moins violente.

Suites immédiates : expose à tous les accidents que je viens dénumérer, x/4 à J/s de décès.

La douleur est nulle pendant l'opération, mais après...

Suites éloignées : complications, '/ô de décès, récidives dans la plaie même.

Réunion immédiate assez rare.

Méthode cautérisante.

N'inspire aucune crainte.

Appareil simple, rien d'effrayant.

On peut s'en passer, ou n'endormir qu'incomplètement.

Opération d'une innocuité absolue.

Pas de perte de sang, pas d'affaiblissement, ne portant aucune atteinte à la santé.

Pas d'inflammation, pas de fièvre.

N'expose à aucun accident, conséquemment aucun décès n'est à craindre.

La douleur est vive, mais nous possédons des calmants.

Pas de complication, pas de décès, pas de récidive immédiate.

Sauf quelques rares exceptions, la plaie se cicatrise toujours.

Réunion immédiate fréquente.

Convalescence longue, les forces se rétablissent difficilement.

On peut donner aux incisions une direction calculée.

Comme on peut donner aux cautérisations une direction calculée.

La malade n'étant pas affaiblie, la convalescence est très courte.

On peut faire avec le bistouri ce qu'on ne sait pas faire avec les caustiques.

C'est le contraire qui est vrai :

on peut faire avec les caustiques ce qu'on ne sait pas faire avec le bistouri : par exemple enlever la table externe des côtes et des os plats.

La cicatrice est plus belle et plus favorable avec le bistouri.

Erreur, on peut obtenir une cicatrice aussi belle et aussi favorable avec les caustiques.

Mais le grand, l'immense avantage de la méthode cautérisante, c'est de procurer infiniment plus de guérisons que la méthode sanglante, comme le démontre ma statistique. En outre, la récidive, lorsqu'elle se produit, est beaucoup plus tardive et si l'on a soin de l'opérer au début, on peut prolonger l'existence de quelques années.

Où sont les avantages précieux qu'offre la méthode sanglante, comparée à ses rivales, avantages dont parle Broca? Pour mon compte, je n'en vois qu'un, la rapidité de l'opération. Tous les autres sont réduits à néant, ou tournent à son détriment, mais cette rapidité de la manœuvre à quel prix l'achète-t-on? Au prix des plus grands sacrifices, des plus horribles tortures morales, des plus grands dangers, souvent au prix de la vie ou tout au moins de la santé, du repos et puis au prix de la récidive, puisque l'affection récidive toujours après l'opération par la méthode sanglante. Et l'on vient nous parler de ses avantages précieux, où l'on ne rencontre que des inconvénients et des périls. Je viens delesénumérer. en empruntant ces données aux partisans même du bistouri ; aucun chirurgien n'a foi dans la méthode sanglante et les revers en sont si fréquents, que ces mêmes chirurgiens ont décrété que les affections cancéreuses sont incurables; ils ont été plus loin, ils ont imaginé, pour expliquer leurs revers constants, ils ont imaginé la diathèse, cette mystérieuse inconnue dont on n'a jamais saisi le moindre indice, le moindre signe révélateur, le moindre s}',mptôme apparent,

et cependant tous sont convaincus qu'elle existe, parce que sans elle on ne saurait expliquer les insuccès constants de la méthode sanglante ? De cette manière, ce n'est plus l'instrument tranchant qui est en défaut, c'est la diathèse qui produit la récidive. Mais ne leur demandez pas ce que c'est que cette diathèse mystérieuse qui leur rend tant de services, ils se garderont bien de vous répondre.

On a été plus loin, et ici cela touche au groteste, on a admis une diathèse générale et une diathèse partielle? quand le mot diathèse éveille une idée de généralité, une disposition générale, un état général ; ce n'est donc qu'en torturant le sens des mots qu'on peut arriver à de telles bizarreries.

Les récidives par repullulation, dit Broca, page 574, dépendant d'une diathèse générale ou d'une diathèse partielle, doivent évidemment être mises de côté. Aucune méthode opératoire ne peut avoir la prétention d'exercer sur elle la moindre influence; c'est par ignorance et surtout par mauvaise foi, que certains empiriques ont pu raconter que leur caustique favori empêchait les récidives. Par ignorance, c'est possible, mais par mauvaise foi, c'est peu probable et dans tous les cas ce n'est qu'une supposition gratuite et peu courtoise. Mais l'auteur semble qualifier d'empiriques les guérisseurs qui appliquent les caustiques. Voilà comment les chirurgiens, partisans de la méthode sanglante, procèdent généralement. Ce sont des empiriques ceux qui appliquent les caustiques; malheureusement, ils guérissent le cancer, tandis que vous, savants chirurgiens, vous le déclarez incurable.

Eh bien, à mon tour, je dirai que tout le chapitre du livre de Broca qui traite du choix de la méthode, n'est qu'un tissu d'erreurs que je n'entreprendrai pas de combattre, cela m'entraînerait trop loin, et puis ces erreurs seront suffisamment réfutées dans la suite, quand les bons esprits reviendront à des idées plus saines.

Il me suffit, pour le moment, d'en rencontrer quelquesunes : d'abord, je possède beaucoup de faits, que l'on dira sans doute fournis par l'empirisme et les caustiques, mais ce sont des faits, des faits authentiques, contre lesquels toutes les théories du monde viennent se briser, depuis la fantas-

tique utopie de la diathèse introuvable générale et partielle, jusqu'à la sombre et désolante incurabilité , escortée de la méthode sanglante, entourée elle-même de ses avantages précieux. Je voudrais savoir où l'on rencontre ces avantages précieux. Ce n'est pas, je suppose, dans ses 25 % de décès, conséquence des suites immédiates de l'opération, c'est-àdire, arrivant le premier, le deuxième ou le troisième jour qui suivent l'opération, tandis que les caustiques n'en comptent aucun.

Ce n'est pas non plus dans les suites éloignées, elles sont aussi défavorables à la méthode sanglante que les suites immédiates, tandis que la méthode cautérisante sort indemne de ces situations et de ces écueils où vient échouer sa rivale.

Que dirai-je des récidives ; à ce point de vue la méthode sanglante présente-t-elle un avantage quelconque? Non, non, les faits disent le contraire. Où sont donc les avantages précieux dont parle Broca? Où ils sont, Broca les place dans des points tout à fait secondaires, presque insignifiants, peu sérieux, enfin ; il avance une chose que dément la pratique de tous les jours ; il prétend que la méthode sanglante permet seule d'obtenir une réunion par première intention. J'ai déjà prouvé que c'est là une grande erreur et que c'est le contraire qui est vrai. Mais qu'importe, là n'est point la question capitale, essentielle ; la question capitale, c'est de guérir, c'est de réussir, c'est d'éviter les accidents des suites immédiates, des suites éloignées, c'est d'éviter ou au moins de retarder, d'éloigner la récidive ; que peut signifier la réunion par première intention à côté de la question de vie ou de mort.

Du reste, je l'ai déjà dit et je le répète, une méthode qui, entre les mains d'un des chirurgiens les plus habiles et les plus expérimentés des temps modernes, donne 25 % de décès comme résultat des suites immédiates de l'opération, est une méthode jugée, une méthode qui doit être proscrite, une méthode que les chirurgiens consciencieux ne devraient plus employer, une méthode maudite.

Et l'on vient nous dire qu'elle présente des avantages précieux comparée à ses rivales. Quand on possède une méthode, la méthode cautérisante qui brave tous les dangers , qui triomphe de tous les obstacles, cette méthode que je recom-

mande à tous les amis de l'humanité, ne connaît ni les complications subites, ni les décès coups sur coups, ni les suites immédiates, ni les suites éloignées, ni les catastrophes rapides, et cependant c'est cette méthode merveilleuse qui conjure tous les accidents, qui ne produit ni fièvre, ni inflammation, ni même un dérangement quelconque, c'est cette méthode que les admirateurs de l'instrument tranchant, avec un dédain superbe, qualifient aveuglément d'empirique. Eh bien, supposons que ce soit de l'empirisme, quoique, selon moi, il faut beaucoup plus d'habileté, de génie, d'expérience pour manier les caustiques que pour diriger le bistouri, et dans ces conditions, je puis affirmer aux incrédules que, supposant la même habileté de part et d'autre, on peut faire avec les caustiques et avec autant de précision, tout ce que le plus habile peut faire avec le bistouri. C'est de l'empirisme, dites-vous, mais là n'est pas la question ; pourquoi ne demandez-vous pas ce qui guérit le mieux, c'est la seule chose qui doive nous occuper ; car, en admettant que vous soyez dans le vrai, que vos qualificatifs soient exacts, je vous demanderai : entre les moyens empiriques qui guérissent et les procédés scientifiques qui tuent, lesquels choisiriez-vous? Mais il n'y a pas à hésiter, il faut choisir les procédés scientifiques, c'est du moins la ligne de conduite que suivent nos contemporains.

La méthode sanglante permet de conserver les téguments qui recouvrent un grand nombre de tumeurs. Ceci est très secondaire. Enfin le chirurgien peut donner à ces incisions une direction calculée de manière à rendre la cicatrice aussi peu apparente que possible : tels sont les précieux avantages de la méthode sanglante. Ces avantages ne se retrouvent pas dans les méthodes non sanglantes. Celles-ci produisent une mutilation plus étendue, laissent une plaie plate et large, qu'on ne peut réunir ni en totalité ni en partie. Comme je l'ai déjà dit, l'auteur se fait une étrange idée de l'action des caustiques, et je dois croire qu'il n'a pas vu appliquer ces agents, ni suivi une opération pratiquée par ce moyen. En effet, pourquoi ne pourrait-on pas réunir une plaie faite par les caustiques aussi bien qu'une plaie faite par le bistouri ? Là cicatrice a, dans l'origine, dit-on, la même largeur que

la plaie. Jamais, c'est une erreur de fait et d'observation : une plaie quelconque, abandonnée à elle-même, en se cicatrisant, diminue au moins de moitié. Broca, ni personne, n'a jamais vu une cicatrice aussi iarge que la plaie. C'est une impossibilité.

La vérité est qu'on réunit les plaies produites par les caustiques aussi bien et aussi facilement que celles qui sont le fait du bistouri, avec cette différence que celles-ci réclament la suture, ce qui présente de grands inconvénients dans les tumeurs susceptibles de récidive, tandis que celles-là ne réclament que des bandelettes collodionnées qui sont sans inconvénients. En outre, les lèvres des plaies produites par les caustiques, tapissées de bourgeons charnus, adhèrent beaucoup plus facilement que les autres et cela se conçoit.

Enfin, pour faire apprécier la valeur des assertions de l'auteur, je dirai que je parviens presque toujours à mettre en contact les bords de la plaie produite par les caustiques et que c'est l'exception quand je n'y arrive pas.

Nous voilà bien loin des infirmités et des difformités très fâcheuses dont parle Broca. Non, non, je prétends qu'on obtient des cicatrices plus régulières et moins difformes à la suite des cautérisations qu'à la suite des opérations par l'instrument tranchant. Tout ce que dit l'auteur, à ce sujet, est entaché d'erreurs et de fausses appréciations.

Enfin, Broca, arrivant aux caustiques, dit : la cautérisation en nappe me paraît devoir être réservée pour le cas où une tumeur est tout à fait superficielle et limitée à la peau, tout au plus au tissu conjonctif sous-cutané.

Les cancroïdes du nez, dit Broca, ceux du front, certains cancroïdes des membres, peuvent être aisément détruits en une seule séance par la pâte de Vienne, que j'emploie exclusivement dans ces cas. La même pâte, dit-il, peut servir à détruire les nœvi superficiels, mais on ne doit s'en servir que lorsque l'épaisseur de ces tumeurs ne dépasse pas 3 millimètres, car il faut pouvoir détruire en une seule fois toute la masse morbide, sous peine d'avoir une hémorrhagie à la chute de l'eschare produite par ce caustique fluidifiant. Les tumeurs érectiles plus épaisses ne pourraient être cautérisées qu'avec un caustique coagulant, comme le chlorure de zinc ;

mais les caustiques coagulants ont une action très lente et très douloureuse, et il vaut mieux, en pareil cas, choisir une autre méthode.

On voit, ajoute l'auteur, que sans rejeter les caustiques, nous leur faisons une part assez restreinte.

J'ai voulu résumer ce passage du livre de Broca pour faire voir combien la méthode cautérisante était encore défectueuse en 1866 et quel pas immense elle a fait depuis cette époque. On comprend qu'avec des procédés pareils, les caustiques aient inspiré peu de confiance à nos prédécesseurs. Au reste il y avait alors des procédés plus avantageux et plus efficaces que ceux que l'auteur propose, car conseiller l'emploi du caustique de Vienne, c'est-à-dire, d'un caustique dissolvant pour détruire des tumeurs sanguines, c'est contrevenir manifestement aux principes de la méthode, c'est chercher à en anéantir la valeur et l'importance ; en disant qu'on ne peut employer le caustique que lorsque la tumeur n'a pas plus de 3 millimètres d'épaisseur, c'est amoindrir considérablement la méthode. Mais il est inutile de discuter sur ces notions élémentaires, il est évident que Broca n'a pas employé les caustiques parce qu'il n'avait pas à sa disposition des procédés rationnels et qu'il n'en connaissait pas la valeur. Donnons un exemple :

Broca veut détruire une tumeur sanguine au moyen du caustique de Vienne. Si la couche sanguine est très mince, il peut réussir; mais si le tissu vasculaire est épais, qu'arrivera-t-il ?

Le tissu morbide ne sera pas cautérisé dans toute son épaisseur et à la chute de l'eschare il y aura des hémorrhagies et l'on se trouvera dans l'impossibilité de réappliquer le même caustique. Donc c'est un procédé irrationnel qui doit être rejeté.

Voici ma méthode : supposons une tumeur érectile d'un centimètre d'épaisseur. J'applique une couche légère de caustique pour enlever l'épiderme, cinq minutes suffisent; le caustique de Vienne étant enlevé, j'applique immédiatement une couche de ma pâte caustique d'un demi-centimètre d'épaisseur et d'une étendue égale à celle de la tumeur; le tout est recouvert de charpie et maintenu au moyen d'un