INTRODUCTION

Les complications dues au pneumothorax thérapeutique. — Le pneumothorax thérapeutique intrapleural, traitement si courant dans tous les sanatoriums, présente des risques minimes. Les complications de ce geste thérapeutique sont très rares si l’on excepte celles qui sont dues à l’évolution de la maladie elle-même.

Au premier rang de ces complications on peut placer les pleurésies du pneumothorax. Ces épanchements ont des origines diverses. La pleurésie réactionnelle qui accompagne un grand nombre de pneumothorax thérapeutiques est la plus fréquente. L’épanchement reste peu important et se résorbe spontanément. L’épanchement peut résulter aussi d’une blessure accidentelle ou d’une rupture de bride. Il peut alors avoir une évolution plus longue et le pronostic est plus sérieux.

D’autres fois enfin, c’est une tuberculose pleurale qui sera à l’origine de la pleurésie et la thérapeutique employée ne peut alors être mise en cause.

Les perforalions pulmonaires sont des accidents beaucoup plus dramatiques, mais heureusement beaucoup plus rares. Elles peuvent résulter de l’évolution des lésions tuberculeuses du poumon sous- jacent, malgré la collapsothérapie, et ne sont alors pas imputables au traitement, car elles se seraient produites de toute façon. La rupture d’une bride peut être, elle aussi, à l'origine

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d’une perforation du poumon au pied de la bride. L’évolution reste grave, tout en étant beaucoup plus souvent curable que celles dues à l’évolution lésionnelle.

Les accidents nerveux sont excessivement rares, mais le plus souvent très graves. Longtemps on a invoqué un « reflexe pleural » pour expliquer la mort subite de ces malades en cours d’insufflation. Aujourd’hui, il est admis par la plupart des auteurs que ces morts subites sont consécutives à une embolie gazeuse. On incrimine le plus souvent la blessure d’une bride, ce qui permettrait par brassage avec l’air du pneumothorax la formation d’une spume sanglante, génératrice d’embolie cérébrale. Quoi qu’il en soit, il est certain que cette complication devient de plus en plus rare, par suite de la section systématique des brides.

Une dernière complication absolument exceptionnelle résulte du passage de l'air dans les séreuses de voisinage (péritoine, plèvre adelphe et sac péricardique). La complication qui nous intéresse spécialement et qui fera l’objet de cette étude, est la formation d’un pneumopéricarde, lors de la création ou au cours de l'entretien d’un pneumothorax thérapeutique chez les tuberculeux pulmonaires.

LE PNEUMOPÉRICARDE

Etiologie et signes cliniques

Le pneumopéricarde ou pneumatose péricardique est la présence d'air ou de gaz, dans la sereuse péricardique, le plus souvent associé à un épanchement de liquide sang, pus ou sérosité.

Le pneumopéricarde est une affection rare et peut résulter de causes diverses.

Depuis longtemps déjà le pneumopéricarde « spontané » ou « essentiel » des anciens auteurs n’est plus accepté et l’on sait que la production spontanée de gaz dans le péricarde, en l'absence de toute lésion, est impossible.

On peut schématiquement diviser les pneumopéricardes en trois grands groupes : les pneumopéricardes traumatiques ou aseptiques, les pneumopéricardes médicaux ou septiques, enfin les pneumopéricardes thérapeutiques. ,

Le pneumopéricarde traumatique est accidentel. II peut succéder à un choc violent avec déchirure du sac péricardique ou être consécutif à une perforation par un objet piquant ou le projectile d’une arme à feu.

Les preumopéricardes médicaux sont consécutifs à un épanchement péricardique septique. Ce peut être un pyopneumopéricarde, les gaz pouvant naître sur place dans le cas de péricardite putride. Cette éventualité sem-

ble assez exceptionnelle. Le plus souvent, c’est une ulcération qui permettra le « déversement d’un foyer voisin » dans le péricarde ; le péricarde peut alors être mis en communication avec une caverne tubereuleuse ou gangreneuse, avec un abcès sus ou sous-diaphragmatique ou avec tout foyer infectieux, à germes anaérobies, siégeant au voisinage du cœur. ,;

Une communication peut s'établir entre le sac péricardique et un organe voisin contenant de l'air (œsophage, estomac), provoquant un pneumopéricarde qui pourra s’infecter par la suite. Des cas de pneumopéricarde résultant de passage dans le péricarde de l'air pleural au cours de la collapsothérapie gazeuse ont été signalé. Nous rapporterons dans ce travail une observation originale, qui nous à été communiquée par le M.'le D' RENarp, Médecin ptisiologue des Hôpitaux de Clermont-Ferrand, concernant lapparition d’un pneumopéricarde au cours de l’entretien d’un pneumothorax thérapeutique.

On peut enfin, dans un but thérapeutique, injecter de l’air, de l’oxygène ou de l’azote, dans un péricarde enflammé. Cette méthode a donné d’excellents résultats dans le traitement des péricardites avec épanchement, retardant dans certains cas la reproduction du liquide intra-péricardique. |

Les signes cliniques du preumopéricarde varient suivant la cause qui lui a donné naissance.

Dans les pneumopéricardes septiques, les signes généraux sont au premier plan et c’est un examen clinique plus poussé, et surtout une radiographie, qui permettra d'affirmer le diagnostic. Au contraire, dans les cas de perforation brutale du péricarde on assistera à un début dramatique semblable, en bien des points, à celui des pneumothorax spontanés.

La séméiologie nous donne cependant une ligne de conduite pour diagnostiquer et confirmer les cas de pneumopéricarde.

L’inspection nous permet très rarement d'observer une voussure précordiale plus ou moins marquée et les

modifications du choc de la pointe que l’on voudrait mettre en évidence sont assez difficiles à apprécier.

Par contre, la percussion peut donner de bons renseignements. Dans le cas de pneumopéricarde pur, l’attention est attirée par la disparition de la matité cardiaque, remplacée par du tympanisme. Cette zone de sonorité se modifie rapidement avec la production de l'épanchement et l’on découvre alors une zone de matité cardiaque augmentée, variant avec la position du malade et surmontée d’une zone de sonorité claire, tympanique.

Les renseignements fournis par lFauscultation sont encore plus importants. Les bruits normaux sont plus ou moins modifiés, suivant la plus ou moins grande quantité de gaz et de liquide renfermés dans le péricarde.

Si le liquide péricardique est abondant, on perçoit des bruits très affaiblis Ces bruits peuvent même n'être plus audibles. A

Au contraire, si l’élément gazeux domine on perçoit des bruits éclatants, à timbre métallique, que FRIEDRICH compare à « un son de cloche ». REYNIER les compare au < bruit produit par une chiquenaude donnée sur le tragus immédiatement appliqué contre le conduit auditif ».

Mais c’est la présence des bruits anormaux qui est à la base du diagnostic, bruits qui signent l’épanchement simultané d’air et de liquide dans le péricarde.

C’est BRICHETEAU, en 1844, qui décrivit le premier ce bruit si spécial et caractéristique. « On pourrait le comparer, écrit-il, au bruit que fait une aile de moulin qui frappe successivement l’eau. »

Pour MoRrEL-LAVALLÉE, c’est un bruit, « coïncidant avec la contraction des ventricules, et qui rappelle le bruit d’une roue hydraulique dont les aubes successivement battent l’eau à des intervalles égaux ».

GRAVES, s’aidant lui aussi de cette comparaison liquidienne, parle de « tintement métallique très particulier et de liquide tombant goutte à goutte dans le péricarde ». Et FRIEDRICH et EISENLOHR les comparent à « un bruit de carillon ».

Si ces bruits sont différemment décrits, c’est qu'ils . /

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LRU | dépendent des proportions d’air et de liquide contenus dans la séreuse péricardique. Si le liquide prédomine, on a le bruit de crépitation dont parle STOKESs. « C’est un mélange des bruits de frottement les plus divers, avec une crépitation à grosses bulles et un bruit de gargouillement. »

Que le gaz prédomine, les bruits du cœur, battant dans une atmosphère gazeuse, prendront un caractère métallique ; on entendra plutôt un « bruit de claquement ».

On a donc une multitude de nuances, suivant la prédominance de gaz et de liquide ou le mélange plus ou moins intime de ces deux éléments.

Tous les auteurs sont d'accord pour affirmer que ces bruits sont sous la seule influence des battements cardiaques et ne sont pas influencés par la respiration.

I1 faut insister, en terminant, sur l'intensité exceptionnelle de ces bruits. Ils sont audibles très facilement et une auscultation minulieuse n’est pas nécessaire pour les mettre en évidente. Souvent, on entendra ces bruits à une certaine distance du malade et le malade pourra avoir la possibilité de les entendre lui-même.

L'examen radiologique viendra confirmer le diagnostic clinique. L'ombre cardio-aortique est entourée par une zone claire plus ou moins étendue, bordée elle-même par l’image linéaire du péricarde. Si le pneumopéricarde est peu étendu, cette image sera perçue sous la forme d’un croissant gazeux siégeant constamment sur le bord gauche de l'ombre cardiaque. Le cœur peut, au contraire, « baigner » entièrement dans cette atmosphère gazeuse, dans le cas de pneumopéricarde très important.

Cet aussi cet examen qui va mettre en évidence un niveau liquide et nous permettra d'évaluer la quantité de l'épanchement péricardique. C’est enfin à la radiographie que nous devons la découverte de plusieurs cas de pneupéricardes.

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Nous rapporterons dans notre thèse un cas de pneumopéricarde observé au cours de l’entretien d’un pneumothorax thérapeutique chez un tuberculeux pulmonaire.

Cette observation a été mise à notre disposition par M. le Docteur RENARD, qui a lui-même suivi le malade et a dépisté cette complication si rare de la collapsothérapie gazeuse.

Il semble donc très intéressant de publier cette observation tout à fait exceptionnelle. En effet, on ne retrouve dans la littérature médicale mondiale qu’une dizaine de cas analogues.

En nous aidant de ces observations, que nous résumerons, nous ferons une étude clinique de la question, puis nous essaierons de discuter le problème pathogénique, pronostic et thérapeutique.

OBSERVATION (inédite)

L'observation que nous allons rapporter concerne un jeune homme de 25 ans, M. D..…, exerçant le métier de charron, dans les environs de Clermont-Ferrand.

Nous n’avons relevé chez le malade aucun antécédent héréditaire ou personnel.

Le début de la maladie pour laquelle il a été hospitalisé, en novembre 1948, remonte au mois de novembre 1947.

À cette époque, le malade a dû garder le lit pendant 18 jours, pour une affection pulmonaire, aù sujet de laquelle on a porté le diagnostic de « bronchite ». Le