IL. Infections. — Trois cas sont à considérer

a) Le prélèvement a lieu en milieu non infecté — aucun danger si on prend les précautions d’asepsie indispensables.

b) Le prélèvement a lieu en milieu normalement septique, par exemple la bouche, le rectüir. Peu de

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dangers. Les muqueuses de ces régions résistant particulièrement bien à l'infection. Prendre les précautions habituelles. :

c) La lésion où le prélèvement doit être fait est le siège d’une infection aiguë. Dans ce cas il vaut mieux s'abstenir, temporiser, faire disparaître l'infection par un traitement approprié pour opérer dans de bonnes conditions. Il vaut mieux reculer la date du prélèvement de quelques jours pour ne pas faire courir au malade le risque de complications pouvant être très graves : l'infection aiguë d’une lésion est donc une contre-indication à la biopsie.

IT. « Coup de fouet » donné à la tumeur. — Ces « terribles poussées de prolifération du cancer » dont parlait le professeur que nous avons cité, existent-elles ? Oui, elles existent, mais à la condition qu'on leur laisse le temps de se produire. Il faut aller plus vite que le cancer. Le praticien doit se tenir en étroite liaison avec l’histologiste et le malade pour pouvoir intervenir dès que le diagnostic est certain. Il est en effet un principe absolu : l'application dun traitement à une lésion maligne doit suivre immédiatement le résultat de la biopsie. C’est ainsi qu'on ne laisse plus maïntenant se produire ces poussées cancéreuses dont le point de départ élait l'incision biopsique. L'observation suivante montre cependant que dans certaines circonstances on nest pas à l'abri de cette complication :

OBSERVATION I (Communiq: ée par M. Hartmann)

M. C..., 61 ans, opéré il y a 16 ans, d’un papillome sur une plaque de leucoplasie linguale, se présente pour lä première fois le 24 février 1921. :

Examen de la langue : cicatrice médiane, antéro-postérieure ; à droite d'elle, plaque de leucoplasie. En avant et à droite, ulcération creuse, découpée, correspondant à une incision biopsique. À gauche, ulcération superticielle à bords polycycliques, le malade ‘porte un ratelier, touie la partie antérieure de la langue est un peu lobulée, sillonnée par des creux.

Au palper : tumeur arrondie, dure, du volume d’un très gros pois, dans l'épaisseur de la moitié droite de la langue. ù

Ganglion sous-maxillaire droit perceptible ?

La biopsie, pratiquée par le chef du laboratoire central d'un de nos plus grands hôpitaux, avait donné le résultat . suivant : « glossite scléreuse syphilitique ».

Le malade fut revu le 16 mars 1927, soit vingt jours . après : aspect complètement changé. Sur toute la moitié droite de la partie antérieure de la langue, ulcération à bords surélevés, à fond inégal, reposant sur une indurationskqui arrive en arrière jusqu'au milieu de la langue et qui déborde à gauche notablement la ligne médiane.

Opéré le 18 mars. Examen histologique de la pièce opératoire : épithelioma.

Cette observation montre bien qu’une biopsie peut être le point de départ d'une prolifération cancéreuse. Elle est d’ailleurs intéressante par un autre point : le résultat négatif d’une biopsie ne prouve rien : dans ce cas, la clinique garde tous ses droits et

il faut alors suivre son malade de très près si un doute, si minime soit-il, subsiste. :

En résumé : le danger de « coup de fouet donné à la tumeur » est réel, mais facile à éviter : appliquer un traitement énergique dès que le diagnostic de lésion maligne est certain.

IV. Production de métastases cancéreuses. — Cette question est particulièrement difficile à élucider et nous la discuterons en détail en parlant des biopsies internes. Disons seulement, dès à présent, qu'il est impossible de démontrer cliniquement les rapports de cause à effet entre une biopsie et l’apparition de métastases : mais que, étant donné le peu que nous savons sur l’évolution des cancers et notre ignorance totale de la nature intime du processus cancéreux, il y a lieu de se montrer extrêmement circonspect chaque fois que l’on croit être en présence d’une tumeur maligne, et éviter, autant que possible, toute cause d’irritation de ceite tumeur. L'expérience montre que ce danger n’est en général pas très important lorsqu'il s’agit de tumeurs eXternes, personne n’a constaté que les métastases fussent devenues plus nombreuses dans les cas de can-. cer du col de l'utérus depuis que l’on fait des biopsies ; mais répétons qu’un excès de prudence ne sera jamais un défaut et que, toutes les fois qu'on pourra pratiquer l’exérèse chirurgicale totale d’une lésion suspecte sans préjudice pour le malade, il sera préférable d'éviter la biopsie.

Ces réserves faites, lorsque l’ablation d’une lésion externe est dangereuse ou mutilante, seul un examen histologique peut, en cas de doute, éclairer un diagnostic de néoplasme et, dans ces cas, les avantages de la méthode l'emportent sur ces inconvénients possibles, rien ne peut le remplacer et Les contre-indications sont alors exceptionnelles. (Nous verrons plus loin que lorsqu'il s agit d’une Na interne il n’en est pas ainsi).

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INDICATION GÉNÉRALE SUR LA TECHNIQUE DU PRÉLÈVEMENT D'UNE BIOPSIE EXTERNE

La valeur d’une biopsie dépend beaucoup du soin avec lequel elle a été prélevée.

I. Précautions d’asepsie et d’antisepsie. — Lavage et désinfection de la lésion par des moyens peu irritants : sérum physiologique, puis alcool-éther. La teinture d’iode est contre-indiquée en raison des modifications des tissus superficiels qu'elle provoque.

II. Anesthésie. — Le meilleur anesthésique est le tranchant irréprochable des instruments. Le plus souvent, à la condition d'opérer rapidement, on peut se passer d’anesthésie. Dans tous les cas, il faut éviter les pulvérisations de chlorure d’éthyle qui congèlent l'endroit choisi pour l'incision, et les injections de cocaïne in situ qui provoquent de l’æœdème local et de petites hémorragies. Si le be- soin s'en fait sentir, on touchera très légèrement la lésion avec un tampon de coton modérément imbibé de cocaïne à 1 pour ro, ce qui donnera, en

quelques minutes, une anesthésie appréciable et n'alière que peu les tissus. Enfin, on pourra encore pratiquer une injection sous-cutanée de cocaïne à 1 pour r00 au voisinage du tronc nerveux dont les branches se rendent à la région choisie.

III. Choix des instruments. — On utilisera : un bistouri fin ou un couteau de De Graefe à double tranchant, une pince à disséquer et des ciseaux histologiques droits ou courbes à pointe mousse. Pas de biotomes plus ou moins perfectionnés ; pas de prélèvement à l'emporte-pièce et, autant que possible, pas de curette. Rien ne vaut un prélèvement fait avec le bistouri ou les ciseaux, car ce mode opératoire est d’une précision qui fait défaut au coup de curette ; de plus, les bords du fragment ne sont __ pas fraumatisés, comme cela arrive lorsqu'on découpe avec une pince emporte-pièce une rondelle de tissu d’ailleurs trop exiguë ; et enfin, un tel prélèvement, au ciseau ou au bistouri, permet seul une orientation précise de la pièce à débiter en coupes, et, par suite, ultérieurement, une étude topographique exacte des lésions. :

Tous les instruments seront stérilisés par les méthodes usuelles.

IV. Choix du fragment. — Le choix du fragment à exciser est très important, et nécessite, pour être parfait, des connaissances non seulement cliniques, mais encore anatomo-pathologiques. Il faut, avant tout, savoir ce que l’on veut voir. Loin de s’en

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- remettre à l'histologie du soin d'établir son diagnostic, le praticien doit au contraire pousser son examen clinique le plus loin possible, et préciser quel est exactement le point douteux dont l'examen fournira le maximum de renseignements. Le soin

‘qu’on apporte à cette recherche du point à prélever force à mieux apprécier encore l’état ét la nature de la lésion et, bien souvent, la biopsie faite, une presque conviction est acquise dont un examen microscopique ne fera qu’affirmer le bien-fondé. :

En général, c’est sur les bords d’une lésion que l’on a le plus souvent de chance de trouver des modifications tissulaires au début, et par conséquent, d'en mieux saisir l’origine.

S'il s'agit d’une tunieur, faire le prélèvement, si possible, à la périphérie, de fäçon à comprendre dans la pièce enlevée une partie de tissu néoplasique et une partie de tissu sain.

Si l’on se trouve en présence d'une ulcération, on prendra un fragment du bord en même temps qu'une petite étendue du fond.

Eviter si possible, les - régions nécrosées ou sphacélées.

Ne pas hésiter en cas de doute à prélever plusieurs fragments. |

Quelle doit être la grosseur du fraoment? Elle importe peu si le prélèvement est bien fait, mais d’une façon générale, il faut se montrer ausi discret que possible. Le volume d’une lentille ou d’un petit pois est largement suffisant

V. Prélèvement. — Voici, suivant Darier, comment il faut procéder. On soulève le tégument, peau ou muqueuse, avec une pince, en faisant un pli en dehors du point que l’on a choisi: On fait la transfixion de ce pli à la profondeur voulue, avec le bistouri ou le couteau de de Graefe tenu de la main droite ; on prolonge l'incision au- dessous, puis un peu au-delà de l'élément à exciser ; on libère un volet qui contient cet élément, on le saisit très délicatement avec une pince fine et on le détache à la base par un ou deux coups de ciseau.

Bien entendu, on ne pourra pas toujours procéder de la sorte. Il faut adapter la technique à la région sur laquelle on opère et au caractère de la lésion que l’on veut étudier. C’est ainsi que. sur les bords calleux d'une ulcération ou d’une tumeur dure on sera obligé de faire une incision en fuseau. Mais dans tous les cas, il faut agir très délicatement dans toutes les rnanipulations, éviter de saisir le fragment entre les mors d’une pince, de l’écraser, y toucher le moins possible ; on ne peut apprécier ni la morphologie, ni les rapports de cellules traumatisées, leur structure et leur agencement sont détruits, méconnaissables.

S’efforcer également de faire le Sréltvernent le plus perpendiculairement possible par rapport à la surface de la lésion pour rendre Forientation de la pièce plus facile.

.- L'hémorragie est habituellement insignifiante, elle est cependant plus abondante si on à eu recours

à un anesthésique. Un simple tamponnement suffit ordinairement à l'arrêter, mais on peut saupoudrer. la plaie d’antipyrine ou de poudre fine de bois de génévrier, stérilisée à l’autoclave et imbibée de vapeur de créosote (Darier).

En général, il vaut mieux ne pas faire de suture ; cependant, quand l’incision a été profonde et étendue, on pourra affronter les bords et les réunir làchement par des fils de soie ou des crins de Florence.

Comme pansement, on peut se contenter de toucher la plaie à la teinture d’iode dédoublée ; en tout cas le pansement sera aussi simple et aussi peu embarrassant que possible. |

Nous donnerons plus.loin des indications au sujet. de l'orientation de la pièce et de sa fixation.

Nous allons maintenant passer en revue les principaux organes au niveau desquels on pratique le plus souvent des biopsies externes, -et à propos de chacun d'eux nous verrons quelles modifications il : y à lieu d'apporter à la ligne de conduite générale que nous venons d'exposer.