ARTICLE TROISIÈME

Modifications gérïéiiiles de Vdutùplaslic.

Indépendamment de la méthode opératoire que l’on adopte dans un cas donné, l’aütoplàstiè présenté encore des modifications qui dépendent de certaiiieç conditions dans la forme de la solution dé fcontihüîté qu’eile doit réparer. Aussi doit-oh distingüér avec soin l’autoplastie qui s’âppliqüe aux parties pliis étendues en prolbndetir qù’en siiffâce, dé celle qui convient aiix parties plus étendues, au contraire, èil surface qu’eri profondeur.

L’autoplastie que l’on pratiqué dans le premier cas, celle des conduits fistuleux par exemple, réclame üii arrangement particulier du lanibeau qui puissè lui permettre de remplir tout le trajet de cës conduits j c’est pour ce cas que M. le professeur VelpèaU a imaginé son procédé par roulement du làmBeàà, procédé par lequel on obtient, en effet, üh véritable bouchon, dont la longueur, calculée d’après celle de la fistule, lui permet de se mettre en rapport avec elle dans toute son étendue. Il est inutile d’insister pour montrer tout l’avantage de ce mode opératoire dans lé cas que je signale 3 un lambeau simplement disposé s’appliquerait seulement sur l’orifice externe de la fistule, laisserait les matières s’àccütttuler dans le trajet de celle-ci 3

i8o AÜTOPLASÏIE

il ne réussirait pas, ou ne donnerait pour résultat que la transformation en fistule borgne interne d’une fistule primitivement complite. Vautoplastie à la faveur du lambeau roulé en bouchon est ‘donc celle qui convient par dessus tout pour l’oblitération des conduits. Uauloplastie ordinaire ne peut fournir qu’un opercule^ par conséquent elle est impuissante pour la cure de la partie intérieure du canal.

Ce n’est pas toutefois que le mode opératoire de l’opercule ne compte quelques succès: Earle, A. Cooper et le docteur F. Alliot, ont guéri de cette manière des fistules uréthrales. Le docteur Alliot a même, à cette occasion, modifié avantageusement le procédé opératoire ordinaire : il a taillé un lambeau quadrilatère sur un des côté delà fistule; du côté opposé, ilafaitsnbir à la peau une perte de substance de même forme et de même étendue ; et il a réuni ensemble cesdeux parties,en entrelaçant,en quelque sorte, l’une avec l’autre les deux lèvres de la plaie, et faisant chevaucher l’opercule sur l’orifice de la fistule.

20' Observation. — Un jeune homme présentait une ouverture fistuleusc vers le tiers inférieur de la verge. Je conseillai d’abord, suivant le conseil des auteurs, l’usage de la sonde, et ce moyen n’ayant amené aucun résultat, je recourus à la suture des bords de la fistule, qui échoua également. Ce double insuccès me donna lieu à réfléchir. La méthode

MODIFICATIONS GÉNÉRALES. i8i

de Diefïenbacli, qui consiste à inciser de chaque coté, parallèlement, les téguraens, ne me parut pas devoir réussir davantage ; car la peau est lâche dans ces régions, et la cause des revers n’est pas dans le tiraillement de cet organe, ou dans la difficulté de le maintenir en contact, mais de la disposition de l’urine à s’insinuer entre les lèvres de la plaie, qui se trouve sur son passage. Il me parut manifeste qu’en éloignant du trajet de rurèthre la réunion de la plaie, on en rendrait l’adhésion beaucoup plus sûre. En conséquence, je pratiquai d’un côté de la fistule des incisions latérales dépassant en haut et en bas la fente fistuleuse, et je disséquai la peau de ce côté, tandis que de l’autre j’en enlevai parallèlement une portion dans une étendue de six à sept lignes ; reportant alors le lambeau flottant sur; la surface dénudée, je pratiquai deux points de suture loin de l’urèthre; et après avoir placé une sonde dans le canal, j’appliquai un bandage dont la douce compression servait à maintenir encore les parties et à en rendre le contact plus intime. Il ne survint aucun accident. On se contenta de tenir le malade à la diète, d’arroser la verge d’eau froide durant trois à quatre jours, et la réunion se fit d’une manière solide et parfaite.

(Gaz. mdd.)

GîNQUIÈME PARTIE.

Tï^cütement nécessaire après l'opération de V autopiastie.

Les premiers soins du chirurgien, lorsque l’opération plastique vient d’étre terminée, doivent être dirigés vers la partie de laquelle le lambeau a été extrait. Une plaie, d’une étendue variable, existe en ce point ; si ses bords sont très mobiles, surtout s’ils sont peu écartés, on doit en opérer la réunion immédiate, au moyen de la suture, dans le plus grand nombre des cas ; mais, pour peu que l'on éprouve de difficultés dans cette synthèse, je suis d’avis qu’on y renonce, et qu’on attende la suppuration. L’opération de l’autoplastie, en effet, est toujoursassez longue, assez douloureuse,assez irritante pour le malade, par conséquent il ne faut pas augmenter la grande disposition de celui-ci aux accidens nerveux et inflammatoires par la traction violente des lèvres de la plaie. C’est particulièrement après la rhinoplastie que cette conduite prudente me paraît indiquée; le voisinage du cerveau, la largeur de la plaie frontale, la difficulté avec laquelle on fait glisser les parties molles de cette région, tout en fait une loi à mes yeux. Qu’on ne croie pas d’ailleurs que la cicatrice que l’on obtient

TRAITEMENT APRÈS L’OPÉRATION.- i85 de la sorte, en ce point, soit beaucoup plus Urge que celle des naalades dont la plaie a été rapprochée autant que possible. Je n’ai pas trpuvé à cet égard la plus petite différence sur les malades que j’ai examinés comparativement.

Tous les praticiens cependant ne partagent pas l’opinion que je viens d’émettre relativepaent à la réunion de la plaie qui résulte de l’ablation du lambeau autoplastique. M. Dieffenbach, en particulier, prescrit d’en opérer constamment la réunion ; et dans le cas de la plaie frontale que je citais il y a un instant, si les moyens ordinaires de synthèse ne lui réussissent pas, il pratique sur les tempes deux incisions parallèles à la direction de la plaie, de manière à favoriser le rapprochement de celle-ci.

Quoi qu’il en soit, la plaie qui résulte de l’autoplastie doit être traitée comme une plaie simple : quelques plumasseaux ou linges enduits de cérat, ou mieux encore des compresses imbibées d’eau froide, seront appliqués sur ses bords; le tout maintenu par un appareil peu serré. Le malade devra être tenu à la diète et mis à l’usage dè boissons adoucissantes e't anti-spasmodiques, indépendamment des soins et précautions particulières qui pourront être nécessités par l’espèce d’autoplastie qui aura été pratiquée.

Après la réunion de la plaie et la détermination du régime que le malade doit suivre, c’est le lambeau lui-même qui réclame toute l’attention du

chirurgien. Immédiatement après sa séparation, il pâlit, s’affaisse et devient froid; mais bientôt à cette pâleur succède une teinte légèrement violacée ; une sorte de gonflement oedémateux se manifeste et la chaleur reparaît. Il est évident, en un mot, qu’une grande perturbation a été produite dans la circulation de cette partie; que d’abord il y a eu défaut d’arrivée du sang, et qu’ensuite c’est plutôt son retour qui a été géné.

Dans le premier moment, on doit demeurer simple spectateur des phénomènes; mais lorsque la chaleur a reparu dans le lambeau, et que les signes de l’arrivée du sang y sont manifestes, il faut commencer les applications d’eau froide ; elles agissent en stimulant doucement le système capillaire frappé d’atonie par défaut tl’inllux nerveux, et l’aident à se débarrasser du sang qui l’engorge. La chaleur et les stimulans agiraient sur le lambeau comme sur une partie engourdie par le froid, ils détermineraient un engorgement plus grand du système capillaire, et la gangrène dans un certain nombre de cas.

Lorsque, après quelques heures, le lambeau reste gonflé et bleuâtre, au lieu de revenir d’une couleur rosée intense, il est bon de faire l’application de quelques sangsues vers ses parties les plus excentriques ; on obtient par là un dégorgement très avantageux. Sur un petit garçon auquel j’avais pratiqué l’autoplastie genienne à l’hôpital de la Pitié, et chez lequel le lambeau, resté

TRAITEMENT APRÈS L’OPÉRATION. i85 bleuâtre long-temps après l’operation, paraissait devoir se gangrener, deux sangsues, répétées à deux reprises différentes, suffirent pour dégorger le lambeau et pour le rétablir dans son état normal.

MM. Dieffenbach et Lisfranc ont particulièrement vanté le dégorgement du lambeau par le moyen qui vient d’être indiqué ; et l’on doit d’autant moins hésiter d’y avoir recours, que son emploi ne saurait jamais causer le plus petit accident.

Il est inutile de dire que d’abord le lambeau doit être laissé libre de toute compression, surtout vers son pédicule. Mais lorsque les premiers jours sont écoulés, et que toute crainte de mortification est dissipée, une légère compression sur le lambeau est nécessaire pour l’empêcher de se recoquiller, et aussi pour effacer la saillie qui résulte de la rotation qui a été imprimée à son pédicule. Cette compression doit être continuée pendant tout le temps que s’accomplit le travail de la cicatrisation, et même au-delà, parce que, comme on le sait, le tissu de la cicatrice conserve long-temps sa rétractilité.

C’est vers le troisième ou le quatrième jour qu’on enlève les points de suturej à celte époque, un bandage contentif devient nécessaire pour soutenir les adhérences encore molles des parties et pour fixer les pièces de l’appareil.

Le traitement de la plaie du lambeau ne présente aucune indication particulière; c’est celui des plaies avec perte de substance.